上诉人（原审被告）:珠海市妇幼保健院，住所地:珠海市香洲区。
法定代表人:吕简承，院长。
委托代理人:金丰梅，女，汉族，××年××月××日出生，住广东省珠海市香洲区，公民身份证号码:×××1327，系该××产科副主任医生。
委托代理人:刘晶，广东凯邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:阳婧，女，汉族，住珠海市香洲区，身份证号码:×××0482。
被上诉人（原审原告）:王晓，男，汉族，住址同上，身份证号码:×××0411。
两
被上诉人的共同委托代理人:刘英，广东谨行律师事务所律师。
上诉人珠海市妇幼保健院与被上诉人阳婧、王晓因医疗损害责任纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院作出的（2013）珠香法民一初字第2433号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院查明:王晓、阳婧均为珠海城镇居民，王晓、阳婧于2009年2月10日登记结婚。阳婧怀孕后一直到珠海市妇幼保健院的妇产科进行孕期正规产检。2013年6月28日，珠海市妇幼保健院给阳婧开出住院证，门诊诊断结论为××孕1产0孕39＋4周先兆临产”。2013年7月2日，阳婧在孕40＋1周时到珠海市妇幼保健院进行门诊产检，B超检查报告单显示，羊水指数为8.4cm，FHR为153bpm，提示××晚期宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位”，医嘱要求2天住院。2013年7月5日，阳婧再到珠海市妇幼保健院产检，胎心音为149次／分，珠海市妇幼保健院建议其住院。
2013年7月6日晚21时多，阳婧在孕40＋5周时因下腹阵痛伴少量阴道流血2小时而到珠海市妇幼保健院入院待产。阳婧入院时检查结论为:体温36.5℃，血压118／84mmHg，腹围98cm，宫高32cm，胎方位LOA，胎心音141次／分、律齐、未闻及杂音，宫缩不规则，宫口未开，先露S-2，胎膜未破；辅助检查:2012-12-23本院HBSAg:（-）；2013-7-2本院尿常规:尿糖（-），尿蛋白（-）；2013-7-2本院B超:BPD:9.2cm，FL:7.2cm，AFV:3.0cm，胎盘:Ⅱ级，脐带绕颈:无。初步诊断:孕1产0孕40＋5周LOA先兆临产。《入院记录》记录的入院时间为2013年7月6日21:40，
《候产记录》的入院记录时间为21:30。珠海市妇幼保健院称阳婧是21:30到医院候产、进行生产知识宣教，然后才办理入院手续。王晓、阳婧对前述《候产记录》的时间不予认可，并主张阳婧在21:30还没有到医院，故对《候产记录》的真实性提出异议。
7月6日21时40分，王晓签署了《分娩方式即胎盘处理知情同意书》，分娩方式选择阴道试产，胎盘处理选择交医院处理。××患者如采阴道试产，产程中可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息等风险及并发症。当天22点02分，《病程记录》要求完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、B超等相关检查，并要求待产，监测产程进展及胎儿宫内情况。但珠海市妇幼保健院其后开具的检验检查医嘱，没有要求阳婧进行尿常规及B超检查。
2013年7月7日零时30分，阳婧出现规律宫缩，开始临产。当天凌晨3时，阳婧因疼痛难忍要求手术终止妊娠，从而签署了《产科剖宫产手术知情告知书》。同时，珠海市妇幼保健院开具临时医嘱拟当天行剖宫产术，还开医嘱准备阿托品注射液、苯巴比妥钠注射液，并做了相应的术前准备。珠海市妇幼保健院辩称，在王晓、阳婧签署手术知情告知书时已经告知××因病情无急诊剖宫产手术指征，拟安排8:00手术”，王晓、阳婧对此不予认可。事后，珠海市妇幼保健院医生于当天凌晨5:04在该告知书上空白处添加如下内容:××患者于2013-7-7-5:00持续胎心监护过程中突然胎心减慢，约69-96bpm，持续约数分钟，考虑胎儿窘迫，立即急诊行剖宫产术。”王晓、阳婧对珠海市妇幼保健院前述添加内容的真实性不予认可。另外，珠海市妇幼保健院提供的《长期医嘱单》显示，凌晨3时零1分医嘱要求胎心监测每4小时一次。王晓、阳婧以检验检查医嘱上没有体现为由，对《长期医嘱单》的真实性不予认可，并主张这是珠海市妇幼保健院将入院时的胎心监测冒充为3点01分。
阳婧于7月6日晚刚入院时做了一次胎心监测，评分为9分，胎心145次／分。2013-7-7-3:00《胎心监测报告单》显示，评分9分，胎心145次／分，病历中附有显示时间为××03时00分”的走势纸。王晓、阳婧当庭认可，阳婧在入院时即6日21:30及7日3:00曾经做过胎心监测。另外一份2013-7-7的《胎心监测报告单》，具体时间直接在××2:00”上涂改为××5:00”，评分7分，胎心80次／分，但病历中没有附走势图。对此，珠海市妇幼保健院辩称，珠海市妇幼保健院的医生在2:00时想给阳婧做胎心监护并开了单，但阳婧没有同意做，后来等到5点时才同意做，所以珠海市妇幼保健院的医生将2:00涂改为5:00，因此报告的实际时间是5:00，且这也与3点01分所做的胎监是正常的相互印证。王晓、阳婧对珠海市妇幼保健院的辩称不予认可，并主张实际的胎心监测时间为2:00。
珠海市妇幼保健院提交的《候产记录》显示，3:01分、3:05分的记录均有持续胎心监测，4:30记录为××再次报告金萍医生，金萍医生请示上级医生后，嘱拟上午8点行剖宫手术”；王晓、阳婧对《候产记录》的真实性不予认可，主张珠海市妇幼保健院3点下完医嘱后，此后至5点间的2小时内，没有任何医嘱；珠海市妇幼保健院在3点时只是给阳婧绑上了胎心监测的仪器，随后医生走开了，并没有做检查，也没有出报告单；其后没有任何医护人员在场，系阳婧于4点30分自己发现情况危急而呼救，护士过来后再报告医生的。
7月7日5点04分，阳婧出现××胎儿窘迫”的手术指征，拟急诊行剖宫产手术，完善术前准备。5点06分，阳婧被送进手术室。同时，王晓签订了《手术麻醉知情同意书》。《分娩记录》记载，前羊水性状为Ⅲ度污染，胎粪样；5点36分，阳婧经剖宫产手术分娩出一名活女婴，胎位为LOA；新生儿早吸允未成功，转新生儿科；产后诊断为:胎儿窘迫、羊水Ⅲ度污染，新生儿重度窒息、羊水量少，单胎活婴。《剖宫产手术记录》中记载手术经过为××产后出血、产后宫缩乏力、羊水过少、单胎活婴”，备注为××胎盘粪染、送病检”。
珠海市妇幼保健院以××产程图从临产开始制至宫口开至3公分连成一条线、阳婧宫口尚未开至3公分就送进了手术室”为由，没有为阳婧制作《产程图》。
7月10日，珠海市妇幼保健院出具《病理组织切片图文诊断报告》，该报告诊断阳婧的部分胎盘绒毛纤维素性坏死，急性胎膜炎。王晓、阳婧以《分娩记录》中没有显示有急性胎膜炎为由，对此不予认可，并主张即使有急性胎膜炎，也是胎粪吸入综合症的并发症。
7月7日6时，阳婧生产的女儿在出生后因新生儿窒息（重度）随即转入珠海市妇幼保健院的新生儿科住院治疗。住院期间，珠海市妇幼保健院多次告知王晓关于新生儿的病情××即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症。再次建议转上级医院继续住院治疗”，并要求王晓在患××情危重，可能有生命危险，可能有后遗症，暂不转院”、××了解病情，暂不转院”等类似意见。7月10日，王晓、阳婧为新生女儿办理了出院手续，王晓、阳婧在《自动出院知情同意书》中签署了××了解病情，要求出院，知道出院后有脑瘫或死亡”。新生女儿的出院诊断为:新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑瘫、肺出血、胎粪吸入综合症、心肌损害等。王晓、阳婧共向珠海市妇幼保健院支付救助女儿的医疗费10077.60元。
王晓、阳婧与珠海市妇幼保健院均向原审法院申请了医疗过错司法鉴定。原审法院于2013年9月6日委托中山医科大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。2014年1月15日，中山医科大学法医鉴定中心函复原审法院，称因王晓、阳婧对于病历的真实性、合法性持保留意见，认为病历记录中有多处伪造、篡改痕迹，因该鉴定中心对病历资料的真伪、涂改等情况进行鉴定，所提供鉴定的材料必须是医患双方一致认可的才可受理，故不予受理委托。王晓、阳婧明确表示，因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间直接在××2:00”上涂改为××5:00”，涂改痕迹肉眼可见，且即使是笔误，也没有按法定的方式涂改，故属于篡改行为，因此，因没有必要故不申请对病历的真伪进行鉴定。
原审法院认为，结合双方当事人诉辩意见，本案争议焦点在于:1.珠海市妇幼保健院是否有篡改病历的行为；2.珠海市妇幼保健院对阳婧的诊疗行为是否存在医疗过错；3.珠海市妇幼保健院的诊疗行为与新生儿窒息（重度）、脑瘫的损害后果之间是否具有因果关系；4.珠海市妇幼保健院是否存在医疗侵权行为及是否应当对阳婧的新生儿死亡的损害结果承担全部的赔偿责任。为此，原审法院将对各个争议焦点进行逐一分析。
根据《孕产期保健工作管理办法》第十二条规定，××医疗保健机构为妇女提供分娩期保健，包括对孕产妇和胎儿进行全产程监护、安全助产及对新生儿进行评估及处理。医疗保健机构应当提供以下服务:（一）分娩期应当对孕产妇的××情况及产科情况进行全面了解和动态评估；（二）严密观察产程进展，正确绘制产程图，尽早发现产程异常，及时诊治或转诊；（三）鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产；……（七）预防新生儿窒息，对窒息新生儿及及时进行复苏”。《孕产期保健工作规范》要求医疗保健机构在分娩期应当对孕产妇的××情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠综合症。
阳婧是在孕40＋5周到珠海市妇幼保健院妇产科入院待产，这时已经超过预产期5天，属于过期妊娠。按照医学常识，羊水在过了预产期后会显著减少甚至变得混浊，危险性也较预产期内高；妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致；羊水过少，又可能引起脐带受压，加重胎儿缺氧；羊水过少容易造成胎动时孕妇自觉腹部疼痛明显，容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息；羊水过少是胎儿危险的重要信号等。使用B超检查，是目前监测羊水状况最有效的医学辅助手段，且观察有无胎儿宫内窘迫征象，必要时可以重复进行超声检查。珠海市妇幼保健院在《病程记录》中要求完善B超检查，可见珠海市妇幼保健院也认识到B超检查的必要性和重要性，但始终却未采用该有效手段，以至于没有足够的信息，从而没有能力快速评估××孕产妇××、筛查有无妊娠合并症与并发症、胎儿有无宫内窘迫等生长发育情况及综合判断是否存在影响阴道分娩的因素”。因珠海市妇幼保健院没有要求阳婧进行B超检查，造成未能及时发现阳婧羊水量减少或胎儿宫内窘迫，发现不了剖腹产指征，导致王晓、阳婧选择阴道试产和拖延了手术时间，最终造成王晓、阳婧的新生儿宫内窘迫的损害结果发生。同时，珠海市妇幼保健院在阳婧临产后未制作产程图，未能及时采取措施来保证母婴××和安全，减少并发症的发生。姑且不考虑××急性胎膜炎”是否真实及是否为胎粪吸入综合症，珠海市妇幼保健院作为专业医疗机构，在对阳婧进行多次长时间的检查诊断却也未能诊断出该病情。由此可见，珠海市妇幼保健院未能全面了解和动态评估产妇的××情况。
由于医疗行为具有高度的专业性和技术性，人民法院难以自行对医疗机构提供的证据作出专业性解释并作出合理判断，需要具有相关专业知识的人员对医疗行为是否符合常规及是否得当、医疗行为有无过失、医疗行为与损害后果之间有无因果关系等提供专家分析意见。王晓、阳婧为了完成其举证责任，已向法院申请了医疗过错鉴定。但因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间由××2:00”涂改为××5:00”，涂改痕迹明显，肉眼可见，且原、珠海市妇幼保健院主张实际出具报告的时间不一致，最终导致无法进行医疗过错鉴定。根据《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本案中，珠海市妇幼保健院直接涂改病历资料，没有按照规范修改病历，显然已经违反了《病历书写基本规范》的规定。原审法院认为，病历是医疗过错鉴定的主要依据，医疗机构对病历进行涂改使其丧失真实性，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断，应当承当相应的法律责任。
胎心监测检查，是利用超声波原理对胎儿在宫内的情况进行监测，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，以推测胎儿在宫内有无缺氧。可见，胎心监测而有效监测胎儿安危的检查手段。结合案件事实，阳婧在当天凌晨3点因疼痛难忍已强烈要求手术终止妊娠，珠海市妇幼保健院也做了相应的术前准备，而在凌晨5点时已经出现××胎儿窘迫”，可见，被涂改的《胎心监测报告单》的具体时间是××2:00”还是××5:00”显得至关重要，这直接关系到阳婧有无手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于珠海市妇幼保健院。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条 规定，××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，珠海市妇幼保健院未按照规范涂改病历，属于篡改行为，原审法院依法推定珠海市妇幼保健院的诊疗行为有过错，且该诊疗行为与新生儿窒息、脑瘫的损害后果之间存在因果关系。又根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，珠海市妇幼保健院的医疗行为对王晓、阳婧构成侵权，珠海市妇幼保健院需对王晓、阳婧造成的新生儿窒息、脑瘫的损害结果承担民事赔偿责任。
尽管阳婧的新生儿出生时是活产，但由于出生时即为重度窒息而最终诊断为新生儿缺氧缺血性脑瘫、肺出血、胎粪吸入综合症、心肌损害等，且珠海市妇幼保健院也出具了××即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症”的专业意见，因此王晓、阳婧放弃治疗并为新生儿办理出院，最终导致新生儿死亡，这是迫不得已的选择。归根到底，还是在于珠海市妇幼保健院的医疗侵权行为所导致。因此，珠海市妇幼保健院需承担新生儿死亡的全部赔偿责任。
按照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条 规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因王晓、阳婧生育的新生儿已经死亡，王晓、阳婧作为被侵权人的近亲属有权请求珠海市妇幼保健院承担侵权责任。王晓、阳婧因救助女儿支出医疗费人民币10077.60元，有票据为证，原审法院予以确认。王晓、阳婧为珠海城镇居民，死亡赔偿金应按照珠海上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年。现王晓、阳婧诉请按照2013年度公布的珠海城镇居民可支配收入32978.21元／年计算，理据充分，原审法院予以支持。故死亡赔偿金为人民币659564.20元（32978.21元／年×20年＝659564.20元）。按照相关法律规定，丧葬费应按照受珠海上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现王晓、阳婧诉请按照2013年公布的珠海职工年平均工资70218元／年计算，理据充分，原审法院予以支持。故丧葬费为35109元（70218元／年÷12×6=35109）。同时，因珠海市妇幼保健院的侵权行为导致王晓、阳婧十月怀胎的新生儿重度窒息、脑瘫，并最终死亡，这必然给王晓、阳婧造成重大的精神创伤，王晓、阳婧据此请求珠海市妇幼保健院赔偿精神抚慰金，有事实及法律依据，原审法院予以支持。结合目前的司法实践及珠海的经济状况，王晓、阳婧诉请精神损害抚慰金人民币50000元，理据充分，原审法院予以支持。综上，珠海市妇幼保健院应当赔偿阳婧、王晓医疗费人民币10077.60元、死亡赔偿金为人民币659564.20元、丧葬费人民币35109元和精神抚慰金人民币50000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条 、第十八条 、第五十四条 、第五十八条 、第六十一条 ，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条 、第十九条 、第二十七条 、第二十九条 ，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条 之规定，原审法院判决如下:一、珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿阳婧、王晓新生女儿的医疗费人民币10077.60元；二、珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿阳婧、王晓新生女儿的死亡赔偿金人民币659564.20元；三、珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿阳婧、王晓新生女儿的丧葬费人民币35109元；四、珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿阳婧、王晓精神抚慰金人民币50000元。如未按判决指定的期间履行支付的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条 之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11348元，由珠海市妇幼保健院负担。
一审判决后，珠海市妇幼保健院不服，向本院提起上诉，上诉请求经二审变更后明确为:撤销原判，依法改判，根据医疗损害鉴定意见确定赔偿责任。事实和理由:一、阳婧是在足月妊娠情况下出现宫内感染，而最终导致其胎儿先后出现了宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病及死亡，其损害后果主要是阳婧本身的××，而并非珠海市妇幼保健院的过错行为所致。1.原审判决认定本案阳婧属于过期妊娠，是犯了基本医学常识的错误。所有妇产科医学书籍，包括百度搜索对××过期妊娠”的定义均是妊娠达到或超过42周，才称为过期妊娠。本案阳婧是足月妊娠，先兆临产而入院。孕妇正常的分娩时间在妊娠37-42周，妊娠超过40周称为妊娠逾期，仍属正常。而妊娠42周才是过期妊娠，容易导致并发症出现。阳婧为40＋5周入院，根本不存在原审判决上所述的过期妊娠，原审法院对此认定错误。另一方面，门诊医生建议其提早入院，是因为阳婧有××史，医生重视此次分娩并希望及早发现影响正常分娩的因素。然而，阳婧并未遵医嘱入院，而是出现临床先兆才入院，也丧失了提早入院观察发现存在问题的可能性。2.阳婧在珠海市妇幼保健院进行了17次产检，门诊的各项检查均未发现任何异常。阳婧出现先兆临床入院后包括血常规、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能检查和胎儿心电监护等各项常规检查均提示正常，说明要对其宫内感染作出明确诊断存在严重的困难。3.之所以一个所谓表面正常临床的孕妇突然出现胎儿缺氧，正是胎儿有宫内感染所致，也是孕妇本身存在问题所致。根据目前的医疗技术和水平对宫内感染一般不能马上发现和诊断，很多诊断要等到胎儿出生后及胎盘病理检查才能确定。阳婧来院待产仅7个半小时，在宫口开2公分，还没进入活跃期没有任何原因的情况下，却出现严重的胎儿窘迫征象，这是正常孕妇不可能出现的情况。导致出现胎儿窘迫的真正祸首，经产后的胎盘病理检查是急性胎膜炎。急性胎膜炎就是宫内感染，是导致胎儿宫内感染和缺氧、新生儿重度窒息和新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、肺出血。胎粪吸入综合征、宫内肺炎的主要原因，并可引起呼吸衰竭等多器官损害，甚至导致新生儿死亡。至于珠海市妇幼保健院对阳婧的宫内感染为什么不能早期诊断，是因为阳婧既无宫内感染的临床表现，如胎膜早破、血常规白细胞升高、发热、胎心过速、产妇心动过速、羊水臭味和子宫压痛，又无入院检查可以发现的血常规白细胞检查、C反应蛋白和NST等检验、检查的异常。珠海市妇幼保健院未能及早诊断阳婧的急性胎膜炎，这既有××的特殊性，也有医疗水平的局限性，但绝不是珠海市妇幼保健院不遵守医疗工作规范和流程所致（具体可参见已上交的有关宫内感染的著作和资料）。二、原审法院认定和推定珠海市妇幼保健院存在医疗过错，违背基本的诊断常规，没有事实和法律依据的，应予以纠正。1.关于未行B超检查的问题。中华医学会妇产科学会分会产科学组制定的《孕前和孕期保健指南（第一版）》对B超每次需做的时间、内容有详尽说明，妊娠37-41周必须常规检查B超一次，并不是每周一次，也不是每四天一次，更没规定入院必须进行检查。事实上，阳婧在7月2日前在珠海市妇幼保健院出已进行了B超检查，检查结果正常，故无在4天后入院再次复查的必要。另一方面，对急性和慢性胎儿窘迫的临床表现和诊断指标没有一项是根据B超进行诊断的，因此并不是进行了B超检查即可发现阳婧胎儿窘迫的情况。因此，珠海市妇幼保健院是严格按照指南工作，并无违反医疗诊疗规范。2.关于未制作产程图的问题。珠海市妇幼保健院提出产程图的制作画法，是符合诊疗常规的。产程图之所以从宫口开3公分才开始画，是因为3公分是潜伏期结束，由此进入活跃期。由于产妇宫口当时只开了0.5公分，产程未达到活跃期，无法制作产程图，因此这并不是珠海市妇幼保健院的过错。更何况即便珠海市妇幼保健院10分钟画一次产程图，也无助于发现和解决阳婧急性胎膜炎导致胎儿宫内窘迫的问题。相关制图是按照医疗常规而做的。3.关于篡改病例的问题。在一审庭审过程中，对于其中一张胎心报告单上的时间由2点改为5点，珠海市妇幼保健院已对当时的客观情况作出了陈述，当值医生本想2点给阳婧作胎心监护，并已开单，后因阳婧拒绝未做，等5点阳婧同意做时就将原来的单改为5点。原审法院以此认定珠海市妇幼保健院存在篡改病历的行为，并推定珠海市妇幼保健院存在过错。然而，在7日3点，珠海市妇幼保健院曾为阳婧进行过胎心监测，结果为正常，有3点胎监正常的胎监图纸及报告为证，阳婧也是当庭认可的。按照基本的医学常识，如果出现胎心异常的时间真的是2点，该报告单真的存在篡改的话，在没有任何处理的情况下，3点的胎心监护有可能重新恢复正常么？这是显而易见的道理。然而，原审法院却既认定3点胎心监测的真实性，又认定2点的胎心监测报告被××篡改”为5点，完全是自相矛盾的。因此，原审法院认定珠海市妇幼保健院篡改病历是违背客观事实和规律的，珠海市妇幼保健院最多只是存在修改病历不规范的行为，而绝非法律意义上的篡改病历，两者根本是完全不同的概念。原审法院不能将修改病历直接等同为篡改病历，更不能就此推定珠海市妇幼保健院存在过错。三、原审判决在没有进行医疗损害鉴定的情况下，推定珠海市妇幼保健院承担全部责任理由欠妥，判决结果不能服人。1.鉴定结论是医疗损害赔偿案件中的关键证据，是法院认定医患双方过错的基础。原审法院也坦承××由于医疗行为具有高度的专业性和技术性，人民法院难以对医疗机构提供的证据作出专业性解释并作出合理判断，需要交由专业机构对医疗行为是否符合常规及是否得当、有无过失、与损害后果有无因果关系等作出专业分析意见”，但还是在没有专业鉴定机构出具鉴定意见的情况下，作出了珠海市妇幼保健院负全责的大胆推定。王晓、阳婧并非全无过错，珠海市妇幼保健院在此前的上诉状中已充分阐明，这就更需要专业鉴定机构来作出判断。2.进行过错鉴定是本案医患双方的共同意愿，原审中，双方均申请了过错鉴定，任何一方也都没有明确表示放弃鉴定申请。收到中山大学法医鉴定中心的答复函后，王晓、阳婧表示不同意对病历的真伪性进行鉴定，但未撤回其过错鉴定申请。珠海市妇幼保健院答复称原告应对自己的主张（病历造假）承担举证责任，并坚持要求进行过错鉴定。但原审法院在中山大学法医鉴定中心未接受鉴定委托的情况下，没有创造条件另行更换其他鉴定机构，也未说明本案可以不进行鉴定的理由。3.中山大学法医鉴定中心没有接受原审法院的鉴定委托，可以更换其他鉴定机构。《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第二十四条规定:专业机构确定后，……审查材料后不接受委托的，通知当事人在3个工作日内重新选择或者由司法辅助工作部门重新指定。一家鉴定机构由于自身对鉴定材料要求的不同、看法的区别，对某单个案不能鉴定，可以另行更换其他鉴定机构，这种情形在原审法院的审判实践中常有发生。另外，鉴定机构不受理的理由消除后，还可以进行鉴定。这种先例不是没有发生过。4.原审法院仅因为《胎心监测报告单》的具体时间有涂改，就不再委托医疗损害鉴定，珠海市妇幼保健院不能同意。（1）《胎心监测报告单》属检验报告单的一种，只是送检的诸多鉴定材料中的一小部分。除该《胎心监测报告单》之外的其他材料，原审法院并未否定。鉴定材料关于病历的范围包括:患者的门诊病历原件及复印件，完整的住院病案原件（病历、病程记录、手术记录、特殊治疗告知书、谈话记录及各种检查、检验报告单、会诊讨论记录等客观性病历资料和主观性病历资料）及复印件，与××诊治相关的病案资料复印件、病理切片、影像资料等。如此多种类的资料，不可能仅因一份检验报告单的涂改就无法鉴定。（2）《胎心监测报告单》的具体时间有涂改不影响鉴定。珠海市妇幼保健院详细查阅了全部病历，整本病历完整、清晰，只有《胎心监测报告单》的具体时间由××2:00”涂改为××5:00”。原审法院也只认定了《胎心监测报告单》的具体时间有涂改，并没有认定患方提出的所谓伪造和篡改问题。该检验报告单虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定。《胎心监测报告单》的瑕疵（涂改）可以通过法院的审理予以查明，固定证据，再提交鉴定机构鉴定。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第四条规定:人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行开庭质证。并依法对鉴定材料进行审核认定后，组织双方当事人向鉴定机构移交鉴定材料。原审法院就是因为未对《胎心监测报告单》的具体时间进行审核认定，导致中山大学法医鉴定中心没有接受原审法院的鉴定委托。如果原审法院依法对鉴定材料进行审核认定，由于被涂改的时间目测可见，珠海市妇幼保健院可以同意按照××2:00”进行鉴定。（3）关于病历资料存在瑕疵的处理。广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）第六条规定:病历资料存在下列瑕疵的，应区分情况处理:（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条 、第七十五条 的规定处理；（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条 、第七十五条 的规定处理；（三）病历资料虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据；（四）病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。珠海市妇幼保健院认为，《胎心监测报告单》的具体时间由××2:00”涂改为××5:00”属病历资料存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定。基于上述理由，珠海市妇幼保健院坚持要求二审法院在固定证据的情况下委托进行医疗损害鉴定，并根据该鉴定结论对原审判决作出裁判。
被上诉人王晓、阳婧答辩称:一、本案焦点不是胎儿窘迫、新生儿窒息的病因，而是医院不负责任、违反诊疗规范，导致未能及早发现，最终损害结果无法挽回。珠海市妇幼保健院在上诉状中大谈胎儿窘迫、新生儿窒息是宫内感染引起，是产妇阳婧本身的××导致，与珠海市妇幼保健院无关，属于故意模糊焦点。1.胎儿窘迫和新生儿窒息都是常见症状，不是珠海市妇幼保健院难题，前者是××剖腹产的主要指征”，后者是××胎儿出生后最常见的紧急情况”。珠海市妇幼保健院为推卸责任，把常见症状说成××××的特殊性”、××医疗水平的局限性”，任其夸张也无法掩盖其监护缺位、严重失职的本质。2.对该两种常见症状，卫生部《孕产期保健工作规范》明文规定要××及早发现”。3.珠海市妇幼保健院产程监护缺失、医生不负责任，最终靠患者自己发现危险后却无力回天。新生儿窒息既是常见紧急情况，珠海市妇幼保健院当然负有高度注意的义务，力争及早发现。本案的危险发现者却不是珠海市妇幼保健院，而是阳婧自己，阳婧按铃后医生迟迟不到，到后就说情况紧急马上手术，这种情况下珠海市妇幼保健院还声称××及早发现”不能成立。本案中，虽在凌晨2点就监测出胎儿窘迫症状，产妇也多次恳求剖腹产，甚至哭诉××我求你了”，珠海市妇幼保健院也答应安排手术并在凌晨4点就做好了术前准备，却因医生另有手术、无暇分身而导致本该2点进行的手术拖延到了5点，最终导致胎儿死亡。这种情形下，任何有常识的人都能确定是珠海市妇幼保健院的过错。二、珠海市妇幼保健院的辩解不能成立，任何一处过错都足以导致原审法院判其担责，何况存在三处过错，珠海市妇幼保健院担责理所当然。1.关于漏做尿常规和计划做而未做B超检查。珠海市妇幼保健院在《上诉状》中未否认漏做尿常规的事实，漏做尿常规违反《孕产期保健工作规范》（卫妇社发（2011）56号）第二部分第三条第（一）项:3.辅助检查。（2）基本检查项目:血常规、尿常规、凝血功能。珠海市妇幼保健院上诉称××B超检查不是入院时的必须、也未必有帮助”，王晓、阳婧认为即使医疗规范不强制做B超，但在珠海市妇幼保健院对外公示要做且就此计划了做却不遵守，就属于不作为，就有过错。珠海市妇幼保健院方的证据三《诊疗常规》以及珠海市妇幼保健院方的证据一第9页《病程记录》之（三）诊疗计划，都显示珠海市妇幼保健院自己已明知需要并制订计划给原告做B超。结合王晓、阳婧方的证据三《深圳市××诊疗指南》，证明珠海市妇幼保健院未及时进行辅助检查，未尽相应医疗水平的注意义务，甚至连自己给出的计划都不遵守。我国《侵权责任法》第五十七条规定:××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。可见，珠海市妇幼保健院不仅要遵守诊疗规范，还应符合规范之外的与其医疗水平相当的诊疗义务，更何况是其已经书面对社会、××患者承诺的诊疗义务。另外，珠海市妇幼保健院至今未能证明做B超对发现羊水过少、胎儿窘迫毫无用处。2.关于未制作产程图。正是鉴于医疗活动中很多珠海市妇幼保健院偷懒马虎、擅自缩小做产程图的情形，《孕产期保健工作管理办法》第十二条第二款才强调:医疗保健机构应当提供以下服务:（二）严密观察产程进展，正确绘制产程图，尽早发现产程异常，及时诊治或转诊；珠海市妇幼保健院至今未能提供××宫口开3厘米才做产程图”的规范文件。通过产程图观察，可以清晰观察到产程进展至分娩全过程，可以根据进展情况及时判断分娩的难易，分娩过程中危及产妇及胎儿因素很多，情况复杂，有些产前难以估计的微小异常可造成严重后果，只有正确描绘产程图，才迫使医护人员陪伴在产妇身边或密切监护产程，才可以使本案中珠海市妇幼保健院所谓的××难以预测”的情况反映在产程观察中，以便及时采取措施，从而保证母婴××和安全，减少并发症的发生。3.关于篡改病历。珠海市妇幼保健院的病历如果真是电子病历，至今仍在隐匿中。珠海市妇幼保健院至今未提交光碟、U盘等××电子病历”的载体，在王晓、阳婧一审开庭时当庭对病历的签名人提出不是对应的医生或护士时，珠海市妇幼保健院才首次主张是××电子病历”。即使真是××电子病历”，珠海市妇幼保健院也从未告知法庭及患者该××电子病历”的存在，故其属于隐匿病历。珠海市妇幼保健院已经提交的病历，如属传统病历中的打印病历，则又成为伪造的病历。本案中在病历上签名的人并非下医嘱的医师和执行护士，也即不是相应的医护人员，这样的病历属于伪造病历。为了掩盖事实，珠海市妇幼保健院将发现异常症状的《胎心监测报告单》上的时间从凌晨2点涂改为5点，对此涂改行为，珠海市妇幼保健院先在一审答辩状中说是笔误，后又改口称医生是节省纸张，特意将2点涂改为5点，种种借口，漏洞百出。不按法律规定修改，就是篡改。王晓、阳婧一方的证据十二报告单经过涂抹，既看不清原来是几点，也看不清涂改成几点。在本案中时间是最关键的因素，及早还是太晚，就是和时间有关，珠海市妇幼保健院在此细节进行涂改，恶意明显。无论是笔误还是涂改，不按《病历书写基本规范》做修改，而是用涂的方法掩盖，就是篡改，否则《病历书写基本规范》沦为一纸空文。三、本案是××鉴定不能”，而非××鉴定结论不正确”，××重新鉴定”不应获准。1.××鉴定不能”是××问题病历”所致，重新鉴定也无能为力。2014年1月15日，中山大学法医鉴定中心的《答复函》指出××因本中心不对病历资料的真伪、涂改等情况进行鉴定，所提供的鉴定材料必须是经贵院质证并经医患双方一致认可的才受理”。患者一方无法认可鉴定材料的真实性。原审法院注意到了胎心监护出现异常的时间2点被涂改为5点，也注意到了案发当晚最重要的《检验检查医嘱》、《临时医嘱单》、《长期医嘱单》均缺失执行医生和护士的签名，也即无效病历。故原审法院以篡改病历定性。另外，珠海市妇幼保健院自称病历记录方式是电子病历，但又置原审法院的要求于不顾，未提交电子病历光盘，也未封存电子病历，行为性质属于隐匿病历无疑。可见，如不能解决病历真实性、合法性、关联性的问题，二审法院即使更换鉴定机构也一样不能鉴定。2.本案不符合法定的准许重新鉴定情形。从《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条 可知准许重新鉴定的前提是先有鉴定结论，再有异议，然后有证据。珠海市妇幼保健院的要求显然不符合规定，不应获准。重新鉴定不具备现实可能性，珠海市妇幼保健院必须直面《侵权责任法》第五十八条。四、原审法院适用第五十八条完全正确，司法实践中类似案例众多。（一）珠海市妇幼保健院有六处行为均可导致适用第五十八条，原审以三处作为适用理由，足够。二审调查中，珠海市妇幼保健院大方承认自己有失误，恳请承担部分而非全部责任。其失误有六:1.未做法定的尿常规检查；2.计划做但没做B超检查；3.无人密切观察产妇，未绘制产程图，导致剖宫产手术做晚了未能避免损害结果；4.篡改病历；5.隐匿电子病历，到了二审阶段仍然不打算提交，即使最终提交也因为未及时封存、长期拖延有了篡改数据机会而无法采信；6.案发当晚10点至次日凌晨5点半的《检验检查医嘱》、《临时医嘱单》、《长期医嘱单》均为执行医生和护士不肯签名的无效病历。这六点是珠海市妇幼保健院明确承认的事实，毫无争议。原审法院仅凭2、3、4点来适用第五十八条，已经足够。（二）第五十八条直接推定过错及因果关系，除非珠海市妇幼保健院证明无因果关系，否则应承担全部的赔偿责任。只要珠海市妇幼保健院符合《侵权责任法》第五十八条的推定过错情形任一，法院就应推定其存在过错以及存在因果关系。因为根据《侵权责任法》第六条规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。简言之，如果是过错认定，患者应举证因果关系和损害事实，之后珠海市妇幼保健院反证；但如果是过错推定，立即就需要珠海市妇幼保健院来反证无过错和无因果关系，因为过错推定即是达到了表见证据规则的要求，应转由珠海市妇幼保健院举证，这就是第六条第二款的含义。以本案珠海市妇幼保健院在产妇入院时漏做尿常规和B超为例，因为《孕产期保健工作规范》和珠海市妇幼保健院自定医疗规范中均要求了要做，就暗含××平安分娩需要这两项检查，行为与结果之间有关系”，否则就是过度检查、××患者金钱。因果关系事先就嵌入了《孕产期保健工作规范》这样的法律法规。珠海市妇幼保健院想推脱责任，就应举证证明漏做与本案的损害后果之间毫无关系，而珠海市妇幼保健院至今未能提交证据以证明即使做了尿常规和B超检查也无助于及早发现宫内窘迫。因此，珠海市妇幼保健院虽主张如果做鉴定就会有参与度、其不该担全责，却又无法证明无因果关系，况且鉴定不能是其××问题病历”导致，应承担法律责任。综上，珠海市妇幼保健院的上诉理由不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
二审中，经珠海市妇幼保健院申请，本院组织双方对原审所提交证据重新质证并经双方当事人同意再次委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。中山大学法医鉴定中心复函称:××贵院所提供的调查笔录及医患双方存在争议的病历材料，提示双方对部分病历材料的真实性、合法性存在争议。因本中心部队病历资料的真伪、涂改情况进行鉴定，所提供鉴定材料必须是经贵院质证并经医患双方一致认可的才可受理。鉴于以上客观因素，按照《爱法鉴定程序通则》第二章第十六条，本中心不予受理此案。”珠海市妇幼保健院质证称，双方并非对全部材料均有异议，中山大学法医鉴定中心应当可以对没有异议的部分进行鉴定；希望法院另行选择其他鉴定机构进行鉴定，之前选定的是中山大学法医鉴定中心，会有先入为主的意见，是否采纳由法院决定；如果二审法院不予重新委托鉴定机构，应根据双方认可的证据材料重新划分双方责任。王晓、阳婧质证称认可中山大学法医鉴定中心复函，认为瑕疵病历太多，双方认可的病历太少，不足以满足鉴定的需要，所以鉴定机构拒绝受理合理，鉴定不能的法律责任由造成病历瑕疵的一方承担；本案不属于重新鉴定，不同意珠海市妇幼保健院无休止更换鉴定中心进行重复鉴定的提议；选择中山大学法医鉴定中心是经过双方同意的，不同意再次更换鉴定机构。对于王晓、阳婧的过错，珠海市妇幼保健院主张阳婧属于过期妊娠，且其患有急性胎膜炎与胎儿宫内窘迫及窒息有一定的因果关系；王晓、阳婧回应称珠海市妇幼保健院在上诉状中已经否认存在过期妊娠，且过期妊娠是很常见的临床现象，医院应该提供更严密的监护，过期妊娠并非阳婧的过错；不认可阳婧存在胎膜炎，而且珠海市妇幼保健院没有提供证据证明阳婧有胎膜炎；胎膜炎与损害结果的因果关系需要鉴定机构的鉴定结论支持，退一步讲，胎膜炎导致的胎儿窘迫与一般胎儿窘迫有无区别，珠海市妇幼保健院需要举证说明。
本院经审理查明，二审中，珠海市妇幼保健院认可没有做B超、尿检及未绘制产程图，认可需要承担一定责任；认可存在瑕疵病历及涂改××2:00”的事实，但认为不足以影响鉴定，责任比例需要通过鉴定确定。
王晓、阳婧主张产科剖宫产手术知情告知书中其选择的是带回胎盘，病历有涂改；珠海市妇幼保健院回应称，如果小孩出生后，羊水不好，胎盘不允许病人带走，需要做病理检查。患者选择的是带回胎盘，病历有涂改，是医院涂改的，患者之前是要求带回的，但由于上述理由，因此医院不允许胎盘带走，这是科室的规定。不清楚有无告知王晓、阳婧。王晓、阳婧主张没有告知。
另查明，王晓、阳婧的新生儿于2013年7月10日出院后死亡。
对原审判决查明的其他事实，本院经审查予以确认。
本院认为:一、关于能否另行选择鉴定机构进行司法鉴定的问题。本案中，一审法院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定，但该中心复函不予受理。二审中，考虑到医疗损害责任纠纷的专业性，本院认为如果本案能够达到鉴定条件，应尽可能保证医疗损害鉴定的顺利进行，以便查清本案事实。故本院组织双方对原审所提交证据重新质证并经双方当事人同意继续委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。但中山大学法医鉴定中心仍复函不予受理。珠海市妇幼保健院质证称因中山大学法医鉴定中心，会有先入为主的意见，故申请另行选择其他鉴定机构进行鉴定，对此本院认为，本案属于不具备鉴定客观条件的情形，而非重新鉴定的情形，中山大学法医鉴定中心亦不存在需要重新更换的理由，且本次选定中山大学法医鉴定中心已经过双方同意，珠海市妇幼保健院以此要求另行更换鉴定机构的理由不能成立，本院不予采纳。因珠海市妇幼保健院未能举证证明本案具备鉴定条件，须另行更换鉴定机构进行鉴定的理由，王晓、阳婧亦表示不同意，本院不再另行选择鉴定机构进行司法鉴定。
二、关于责任认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 规定:××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故要判定珠海市妇幼保健院是否需要对王晓、阳婧承担民事损害赔偿责任，则要看珠海市妇幼保健院是否具有过错以及其过错医疗行为与王晓、阳婧的损害后果是否有因果关系。根据珠海市妇幼保健院二审陈述，其已认可没有做B超、尿检及未绘制产程图，认可需要承担一定责任，认可存在瑕疵病历及涂改××2:00”的事实，上述行为已经违反了《孕产期保健工作管理办法》、《孕产期保健工作规范》、《病历书写基本规范》等诊疗规范的规定，并有篡改病历的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条 ××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定珠海市妇幼保健院的诊疗行为有过错。因病历资料是查明本案医疗损害纠纷的案件及进行医疗损害鉴定的基础，鉴于珠海市妇幼保健院提供的病历真实性、合法性存疑，致使本案无法鉴定，从而无法认定诊疗行为与损害后果之间因果关系，应由珠海市妇幼保健院承担相应的不利后果，原审法院推定其诊疗行为与损害后果之间存在因果关系符合法律规定，本院予以维持。
三、关于责任比例的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条 规定:××被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”珠海市妇幼保健院主张王晓、阳婧自身存在过错，可以减轻医院的责任，应对此承担举证责任。二审中，珠海市妇幼保健院主张阳婧自身存在过期妊娠，但其在上诉状中又明确表示阳婧不属于过期妊娠，因其表述自相矛盾，本院对此不予采信。珠海市妇幼保健院主张阳婧患有急性胎膜炎，并提供《病理组织切片图文诊断报告》，王晓、阳婧不予认可，表示不能确定送检的胎盘就是阳婧娩出的胎盘，《分娩记录》中也没有显示有急性胎膜炎，并主张即使有急性胎膜炎，也是胎粪吸入综合症的并发症。对此，本院认为，对于送检胎盘是否为阳婧的胎盘，双方存在争议，王晓、阳婧主张在产科剖宫产手术知情告知书中选择的是带回胎盘，病历有涂改，珠海市妇幼保健院亦表示属实，但主张非正常生产情况下，医院有规定不允许患者带走胎盘，然而并未提交证据证明有此规定并告知王晓、阳婧，也未能提供其他证据予以佐证，王晓、阳婧对此亦不认可，本院难以采信；退一步说，即使阳婧患有急性胎膜炎，但急性胎膜炎是由何种原因造成，会导致何种后果，是否与阳婧的新生儿窒息（重度）、脑瘫的损害后果存在必然的因果关系，医院对此是否已尽到充分的的注意和诊疗义务，珠海市妇幼保健院虽对此予以主张，但其均未能提交充分证据证明，也没有鉴定结论予以支撑，本院难以采纳。珠海市妇幼保健院未能举证证明王晓、阳婧存在自身过错，能够减轻医院责任，故应当对此承担举证不能的不利后果，对珠海市妇幼保健院该节上诉理由本院不予采纳。
双方对于原审判决认定的赔偿项目及金额并无异议，视为服判，本院径行予以确认。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。上诉人珠海市妇幼保健院的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第一款 第（一）项 的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11347.5元，由珠海市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审判长郭志俊
代理审判员郑恒
代理审判员张榕华
二〇一五年十月十四日
书记员叶洁莹
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