医学界急诊与重症频道
作者：李鸿政
来源：医学界急诊与重症频道
中华医学会重症医学分会于2007年制定了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范及指导，近年来国内外该领域研究不断深入，于是2014年更新了该指南，推出了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》，新指南一共列出了57条推荐/不推荐，包括初始复苏、液体与液体反应性、血制品、缩血管药物的使用、正性肌力药物使用、抗感染治疗、机械通气、镇静与肌松、营养支持等多方面建议，临床指导性非常强。其中关于机械通气方面的建议非常实用，我们对比新旧两版指南学习。
1、推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定低潮气量（6ml/kg）（1B）
2000年的一项关于ARDS的临床研究（ARDSnet）显示，6ml/kg的小潮气量通气可降低ARDS患者死亡率。但也有学者认为，由于ARDS存在明显异质性和个体差异，6ml/kg的小潮气量通气不能适用于所有ARDS患者。而新指南明确指出：对ARDS患者应进行肺保护通气策略，设置较低的潮气量，4项RCT的Mate分析显示，ARDS患者机械通气时设定较低的潮气量（6ml/kg比12ml/kg左右），可改善ICU病死率。值得注意的是，这里说的是ARDS的机械通气策略，不是所有需要机械通气病人都需要小潮气量（一般认为在容量控制通气模式下，潮气量可为5-12ml/Kg）。
2、建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的（2B）
2011年发表在PLos One上的一篇Meta分析认为：对确诊ARDS患者采取限制气道压和潮气量的方法可以降低病死率。而2005年发表在Am J Respir Crit Care Med上的一项回顾性研究显示：即使平台压≤30cmH2O也应降低潮气量，因为低潮气量会降低住院病死率。气道平台压能客观反应肺泡内压，过度升高的气道平台压可导致呼吸机相关性肺损伤，这点已经是共识。而且数个多中心RCT研究已经表明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。
3、对脓毒症诱发ARDS的患者应实用PEEP防止肺泡塌陷（1C）
ARDS广泛肺泡塌陷不但会导致顽固低氧血症，还可能加重呼吸机相关肺损伤，而对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换。既往指南指出：ARDS最佳PEEP的选择仍有争议，但有研究表明PEEP>12cmH2O、尤其是PEEP>16cmH2O时明显改善生存率。而新指南（2014）指出：6项RCT的Meta分析显示，ARDS患者使用较高PEEP与较低PEEP比，不改善住院病死率，但可以改善ICU病死率。避免呼气末肺泡塌陷有助于在使用相对较高平台压时最大程度地降低呼吸机引起的肺损伤。
4、建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2<100mmHg患者（2B）
既往指南推荐：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑俯卧位通气（D级）。而新指南推荐如上述。俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气。但在实施俯卧位通气时，应结合肺保护性通气，并适当延长俯卧位时间（>17h），同时注意避免出现致命的并发症，比如气管插管和胸管意外脱出的发生。同时要注意：严重低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症。
5、高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率（2A）
很多大型临床研究均显示，高频振荡通气不能降低ARDS患者的病死率。所以其应用时机、适应证等仍需进一步研究。
6、建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略（2C）
高通透性肺水肿是ARDS的病理生理学特征，肺水肿程度与ARDS的预后正相关，因此，积极的液体管理具有重要意义。既往研究表明，液体正平衡使患者病死率明显增加，而应用利尿剂减轻肺水肿可改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，减少呼吸机相关性肺损伤等，但利尿后可能导致心输出量下降，器官灌注不足，因此ARDS患者的液体管理必须权衡二者。2006年发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇研究表明，与开放性液体治疗组相比，限制性液体治疗组患者氧合改善，肺损伤评分降低，机械通气时间缩短。因此建议，对脓毒症所致的ARDS，采用限制性液体策略。
参考文献
1、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
2、成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南（2006）
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