医案连载Ing..第三编 咳嗽

楼主一水间 2009-06-13 21:58:35 中医传统认为，咳与嗽两证是不同的，如刘河间云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也”多遵循张子和的“咳于嗽一证”之说而通称为咳嗽。《内经》中对于咳嗽的机理，既强调是“五气之为病······肺为咳”（《宣明五气篇》），也强调了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。故外邪犯肺与脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。
咳嗽的分类，唐宋以前根据《内经》、《诸病源候论》分为五脏、六腑之咳和风、寒、支、肝、心、脾、肺、肾、胆、厥阴十种咳嗽证型。至金代李东垣求简，提倡分为病理属性，指出：“咳嗽有二：一曰热，二曰寒。”明代李士材认为不外乎内伤、外感“总其纲领”，后人多宗之。
中医内科学亦认为咳嗽主要分为外感与内伤两大类。外感咳嗽：风寒咳嗽（三拗汤、止嗽散加减）、风热咳嗽（桑菊饮出入）、风燥咳嗽（温燥桑杏汤、凉燥杏苏散出入）；内伤咳嗽：痰湿蕴肺（二陈汤、三子养亲汤）、痰热蕴肺（清金化痰汤）、肝火犯肺（加减泻白散合黛蛤散）、肺阴亏耗（沙参麦冬汤）。
一般来说，外感咳嗽其病尚浅易于治疗，但燥与湿二者较为缠绵，湿困脾，久则脾虚生湿，转为内伤湿痰咳嗽；燥伤津，久则肺阴亏虚，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书总有“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽则多反复发作，治疗难以取效，痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，脾肾两伤，克发展成为痰饮、咳喘，在病理演变上有两方面的转归：一因阳气渐衰，延及肾，表现出“肺气虚寒”的虚性咳喘；另一方面或痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现出本虚标实之“痰饮伏肺”证，二者之间又互有联系。尤其肺虚咳嗽，日久可导致虚劳，尤其当要注意辩证与辨病，以掌握病的转归。
单纯的咳嗽，中医治疗主要从肺、脾两脏入手，而久病则更加强调从肺肾着眼。《证治汇补》中提出“新咳有痰者。属外感，随时解散；无痰者。是火热。只宜清之。久咳有痰者。燥脾化痰。无痰者。清金降火。盖外感久则郁热。内伤久则火炎。俱宜开郁润燥。（《入门》）今人但知肺主皮毛。一遇外感风寒。疏散之外。牢不可破。殊不知久则传里。变为郁咳。遂成痨瘵。多由不分内外所因新久之异。夫形寒饮冷。新咳痰稠。固宜温寒散湿。若夫气动火炎。久咳无痰。当清热润燥。而温寒散湿之剂。又在所禁矣。常见痨症之发。每由咳嗽。治者不究其源。印定伤风。屡用辛温。发热自汗。食少便稠。卒成不救者，有之。（汇补）”关于治疗方药，《证治汇补》中有简明扼要的讲述。大家可以自己参阅。

胡右，血虚有热，经事行而不多，风邪袭肺，清肃之令不行，咳嗽痰多，先以祛风化痰，合营调经。
炒黑荆芥钱半 净蝉衣八分 前胡钱半 桑叶三钱 朱茯神三钱 制远志一钱 杏仁三钱 贯众炭三钱 象贝母三钱 丹参二钱 青龙齿（先）三钱 茺蔚子三钱 冬瓜子皮（各）三钱。
二诊：伤风咳嗽，轻而复重，昨晚形寒，经事行而太多，似有崩漏之状。冲任亏虚，血不归经，虚气散逆，为面浮足肿也。今标本同治：
炒黑荆芥炭一钱 桑叶三钱 象贝母三钱 制远志一钱 朱茯神三钱 青龙齿（先）三钱 炒扁豆衣三钱 生白术钱半 阿胶珠钱半 炮姜炭四分 焦楂炭三钱 炒谷芽三钱 莲蓬炭三钱。
按语：本例本为血虚之体，经期风邪外束，肺失肃降，恐热入血室，故治法当为祛风化痰，合营调经。方中桑叶、荆芥、蝉衣、贯众疏风祛邪，因在行经期间，所以荆芥、贯众炒炭取用，以透血分之郁热。前胡、远志、杏仁、贝母、冬瓜子、茯神肃肺化痰健脾运；茺蔚子、丹参活血养血调经。药后咳嗽有减，然摄养不慎，再遭外邪，形寒咳嗽又剧，经量似崩，血损及气而面肢浮肿。治以荆芥、桑叶、贝母、茯神、远志疏风化痰止咳为治标；白术、扁豆、谷芽、阿胶珠健脾益气养血为本；炮姜炭、莲蓬炭温中止血防血崩太多加重病情，标本同治。

叶左 风温伏邪，化燥伤阴，肺胃为病，枢机窒塞不行。身热咳嗽，腹痛胁痛，口干欲饮，舌红绛，脉滑数，症势非轻。姑拟生津清温，宣肺化痰。
天花粉三钱 知母二钱 桑叶三钱 杏仁三钱 象贝母二钱 川贝母二钱 茯神三钱 金银花三钱 连翘壳三钱 川郁金钱半 橘络一钱 冬瓜子三钱 丝瓜络二钱 鲜石斛三钱 活芦根一尺
二诊：临晚寒热，咳嗽胁痛，口干欲饮，不时呃逆，舌红绛，脉浮数。风温伏邪，挟痰热交阻肺胃，阴液暗伤，木火上升，还虑增变，仍宜生津清温，清肺化痰。
天花粉三钱 知母二钱 银柴胡一钱 川石斛三钱 连翘壳三钱 茯神三钱 金银花三钱 川象贝母（各）二钱 杏仁三钱 桑叶三钱 茵陈钱半 冬瓜子三钱 活芦根一尺 柿蒂十枚
按：本例风温伏邪、化燥伤阴造成肺胃气机不畅而生种种病症。故方中先用桑叶、杏仁、象贝母清宣风燥之温热；花粉、石斛、川贝母、知母、冬瓜子润肺化痰；银花、芦根清解风热表邪；郁金、橘络、丝瓜络疏理气机通络止胁痛。药后身热虽净，入暮尤作，舌绛脉数，是肺虚阴液已伤，深恐肝火上炎再生变故在前方基础上去郁金、橘络、丝瓜络。加银柴胡、茵陈清热凉血、平肝降火，柿蒂一味降逆，先安未受邪之地。
《丁甘仁医案》

咳嗽，食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。
人参 半夏 秫米 南枣 麦冬 炙草 枇杷叶
诒按：此证不甚多见，学者须记之。
邓评：此审病之关键处，盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。
按语：麦门冬汤所适应证型为肺胃两脏阴虚，虚火上炎，气机逆上所致。《金匮要略》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”本方要点在以大量麦门冬甘寒之性滋养肺胃之阴，与半夏相配伍滋而不腻，且取半夏降逆之用。人参补中益气，与麦冬配伍，气阴双补。粳米、大枣、甘草补脾益胃，培土生金之意。今用于此，异曲同工。

咳而吐沫，食少恶心，动作多喘，中气伤矣。非清肺治咳所能愈也。
人参 半夏 麦冬 炙草 茯苓 秔米 大枣
诒按： 此胃虚咳嗽也。方宗金匮大半夏、麦门冬两汤之意。
邓评： 方法合度，倘能兼纳冲气，似较周匝。纳冲气如沉香、蛤壳、紫石英等。

昼为阳，阳旺应不恶寒；夜为阴，阴旺应不发热。兹乃日间恶寒，夜间发热，何以阴阳相反若是耶?此无他，阳虚则恶寒于日，阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚，所有疟后余邪，无处不可为患，足为之浮，腹为之满，溺为之短。一饮一食，脾为之不运；生饮生痰，肺为之咳嗽。脉从内变，而为细弦。夫形瘦色黄舌白，阳分比阴分更亏，极易致喘。桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红
原注：案则一线穿成，药则理中去参，以理其本，桂枝以和其标，二陈、朴、杏以化其邪，乃丝丝入筘之方。
邓按：似乎阴阳两虚之证，实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振，阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先，使湿开而热达之意。
按语：喘家新咳，桂枝加厚朴杏子佳。

《增评柳选四家医案》

薛男，呛咳多痰，胸次仄仄不畅，胃纳渐少，幸未寒热，脉细数而滑，舌红苔白。风邪犯肺见端，法当宣肃。
前胡二钱 大杏仁三钱 法半夏三钱 瓜蒌皮三钱 白桔梗一钱五分 苏梗二钱 象贝母三钱 薄橘红二钱 炒苡仁五钱 枇杷叶三钱
二诊：呛咳虽减，胃纳未复，日来鼻仄不通，胸腹作胀，是加感新寒所致。
前胡一钱五分 白桔梗一钱五分 炒枳壳一钱五分 新会皮二钱 炙桑皮三钱 姜皮四分 白苏子二钱 象贝母三钱 法半夏三钱 旋覆花二钱（包） 枇杷叶三钱
三诊：呛咳已止，胸次未舒，胃纳未复，脉小数，舌红。新邪已解，肺胃未和，当再和中肃肺。
南沙参三钱 炙甘草一钱 焦谷芽四钱 大砂壳一钱 瓜蒌皮三钱 枇杷叶三钱 大杏仁三钱 炒苡仁四钱 陈橘皮一钱五分 云茯苓四钱 法半夏三钱
按语：本例病人咳嗽由外感所致，故虽舌红而苔白，不能以虚实并存论治。初诊使用清宣之法，二诊咳嗽有所减轻，然脾胃运化之欠缺显而易见，故在原方基础之上酌加理气和胃之品，诸如新会皮、枳壳之属，另用生姜皮以清宣疏邪；三诊以和中肃肺善后，虽并非疑难大证，但反映出治疗咳嗽的一般规律与治疗法度。

许男，向日好饮，湿热化为痰浊，假肺道而出，呛咳痰鸣，入夜不得平卧，动则喘促，脉虚数而滑，舌红无苔。业经半年，肺肾之气日伤，当先清养降化。
南沙参三钱 炒苡仁五钱 海浮石四钱 金沸草三钱 法半夏二钱 白果七粒 白苏子二钱 川贝母二钱 大麦冬三钱 薄橘红二钱 大杏仁三钱 白萝卜五钱取汁冲
按语：此例病人属于湿热内蕴，日久伤及肺肾的病人，此时虽肾阴虚损甚为明显，但不可徒予熟地、阿胶等滋腻之品，当先予以清化肺中之痰热，俟痰热清解后方能金水相生之法。方自润养（沙参、麦冬）清化（川贝、海浮石、莱菔汁），兼以降气平喘（苏子、金沸草）为主，且因其好饮湿邪内蕴，故配以温化寒饮（此处切忌燥烈，故用半夏、橘红化二陈之法）与渗利之苡仁同用，使得温化而不碍热耗阴，润养而不留痰滞气。

施男 肺主出气，肾主纳气，寒痰久阻于中，出纳渐失其职，咳逆有年，遇寒尤甚，痰多质厚，气粗不平，脉濡细而滑，舌苔白。延有积饮及哮喘之害。
苍白术各二钱 淡干姜五分（五味子五分同打） 大杏仁三钱 薄橘红二钱 大白芍二钱（桂枝三分拌炒） 云茯苓四钱 生诃子肉二钱 姜半夏三钱 黑苏子二钱 炙桑白皮三钱 白果七粒（姜一片共研汁）
按语：咳嗽日久，痰多质厚，当为肺实，但咳嗽多年，遇寒尤甚，结合脉象濡细而滑。显系阴寒内甚，脾运不健，标实在肺，本虚在脾。治疗使用燥湿健脾之苍白术，温化寒痰之姜、桂、苏同，二陈汤之半夏、橘红。配合使用白芍、五味子，乃取义小青龙汤。
此例虽为肺肾同病，然尚不可投入滋肾之药。盖其寒痰中阻，虽有补益亦难取效，必当先治其实，后乃可治其虚。

范女 病由一夏操劳，感风而起，呛咳失音未解，遽行凉降，风邪遂伏肺部，继又清养润肺，邪气更无出路，肺之治节无权，于是气多痰壅，痰为气搏，间咳无声，痰难出，面浮目窠肿，渐及遍体，两胁作胀，脉弦滑细数，舌红根黄。此下虚上实，肝木横中候也。有攻之不及，补之则不化之弊。
甜葶苈三钱炒 川贝母二钱 苏子二钱 法半夏三钱 沉香四分（人乳磨冲） 鲜姜衣四分 旋覆花二钱（包） 生桑皮二钱 橘红二钱 连皮苓四钱 大白芍三钱
二诊：昨为开肺达邪，降气化痰，面部目窠肿见退，两眼已能睁视，脉之数象亦减，转为细滑少力，舌苔转白就形腐腻，咳声略扬，痰仍难出，肢肿腕满，拒按作痛，两胁俱有胀意。种种见证，痰湿久留于脾，肺气壅仄，下元虽虚，不宜亟补，以原方更增温运之品为是。
甜葶苈三钱炒 川朴一钱 苏子二钱 旋覆花二钱（包） 沉香（四分磨冲）大杏仁三钱 桂枝一钱 桑白皮二钱 连皮苓四钱 姜半夏三钱 新会皮二钱 鲜姜衣四分
同日午后又诊 午后以开化中更增温运，颇能安受，舌上白腐苔更多，几将满布，痰声较起，而仍难出，咳则火升面绯，右脉亦略数。中宫久积之痰，正在化而未化之间，再予以三子养亲汤合二陈汤降气化痰。以补前药之不逮可也。
莱菔子三钱炒 白芥子一钱五分炒 苏子二钱 大杏仁三钱 姜半夏二钱 陈皮二钱 云茯苓四钱 旋覆花二钱（包）
按语：病起风邪，经诸多误治之后风邪内束而不得外达，致使“间咳无声”；兼有气逆之证，故两胁作胀，因舌红根黄，脉弦数，虽病程日久，亦当以上实为主。痰气相搏，故有目窠浮肿。立法用葶苈子、桑白皮开泄肺中水火，沉香、苏子、旋覆花降气化痰；兼加茯苓皮、鲜姜皮利水消肿，先治其实。二诊风水相交减退，舌上白腐苔现，痰饮之象更为明显，故二诊方药着重在中焦脾胃之痰湿去留，原方加入厚朴、桂木。后其舌苔白而满，无黄腻之象，更加明确为湿痰内蕴，故使用三子养亲汤与二陈汤相配伍，效如桴鼓。

郭女 春初呛咳痰多而粘，曾经带血，入夏咳减而胃呆，日来气从上逆，脘闷，呼吸引痛，不得平卧，便结口干，舌红中黄，切脉右手小数。胃之宿痰壅遏，左升太过，右降无权。亟为清肝润肺，降气化谈，毋今痰鸣气粗为要务。
大麦冬三钱 大白芍三钱 竹沥半夏三钱 金苏子二钱蜜炙 川贝母二钱 黄郁金二钱 煅龙齿八钱 青蛤壳八钱 旋覆花二钱包 沉香二分梨汁磨冲云茯神各四钱 玉蝴蝶一钱五分
改方：去龙齿，加南沙参三钱。
二诊：进清肝润肺，降气化痰一法，尚合病机，气之上逆就平，渐能平卧，粘痰亦吐去不少，脉细止渐调，惟久按尚有息止状，余部较前略浮而滑，痰气之纠结初化，而又适感新邪，表分微热，两腿清冷不和，舌苔顿转滑白满布。一派新感见象，当先从标治。
蜜炙前胡一钱五分 川郁金二钱 薄橘红二钱 旋覆花二钱（包） 云茯苓四钱 炒竹茹一钱五分 金苏子二钱 竹沥半夏三钱 大白芍三钱 大杏仁三钱 姜皮三分
三诊：经治来，烦扰、脘闷及诸多枝节俱退，夜分不得久卧，卧则气逆懊恼，必得呛咳吐去痰涎而后快，胃纳未复，大便燥结，舌心及根端板腻而黄，两足肿，越夜则退。胃失和降，加以肝家气火本旺所致。未宜滋补，当在降气化痰润肃肺胃。
南沙参三钱 竹沥半夏二钱 大杏仁三钱 全瓜蒌三钱（打） 白苏子二钱 炙桑白皮二钱 淡天冬三钱 旋覆花二钱半 川贝母一钱五分 连皮苓四钱 海浮石四钱 枇杷叶三钱
服二三剂后，如大便见调，原方加青蛤壳五钱。
润肠方：白芝麻二两炒研 白苏子一两炒 捣泥，瓷罐收贮，每晨白蜜调服五六钱。
拟方从下虚上实立法。
南沙参三钱 法半夏三钱 川贝母一钱五分 生牡蛎八钱（先煎） 大白芍三钱（沉香二分煎汁炒） 焦谷芽四钱 生诃子肉一钱五分 白苏子二钱炒 大麦冬三钱 云茯神四钱 薄橘红二钱 玉蝴蝶一钱五分
按语：此为胃中有痰饮，肝气疏泄太过，日久痰生，肝火煎熬津液，炼液为痰。故立法从清肝、润肺、降逆、化痰从治。以龙齿与玉蝴蝶配伍，一则疏肝解郁，一则镇静肝木，川贝清润，麦冬补益肺胃之阴而不滋腻。且肝气犯胃，致胃气上逆，予以旋覆花、苏子、沉香降逆气，俾从肺、胃、肾三脏入手。二诊时出现外邪，故立方予以急则治其标，原方加疏泄解表之药，三诊因病情有所减轻，故从原方加减出入。

符男 咳经一年，近三月尤甚，气逆不平，痰极难出，或呕吐食物，胃纳因之减少，脉浮弦滑，舌苔腐白，肺气已伤，胃复不和，酒湿化热生痰也。根株已深，殊难速效。
南沙参三钱 法半夏三钱 大杏仁三钱 川贝母一钱五分 淡天冬二钱 炒苡仁四钱 金苏子二钱 海浮石四钱 旋覆花二钱（包） 白前三钱 薄橘红二钱 枇杷叶三钱，另止咳保肺片。
二诊：进清养肺气，兼化酒湿，久咳已减，呕吐酸水亦折，胃纳未复，多食则呛，可见肺气已伤，脉浮弦已减，舌苔腐白已化。当守原意，更增保肺益气可也。
南沙参三钱 白苏子二钱（炒） 法半夏三钱 炙款冬花二钱 川百合三钱 枇杷叶三钱 生诃子肉二钱 旋覆花二钱（包） 炒苡仁四钱 云茯苓四钱 陈橘皮一钱五分，另：琼玉膏、百花膏。
三诊：经治以来，久咳已十去八，呕吐食物酸水亦止，惟咳甚则作恶，或带血色，劳则气粗如喘，脉转细数而滑，舌白已化。肺胃初和，肾气之亏未复耳！
生诃子肉一钱五分 云茯苓四钱 炙紫菀二钱 五味子八分 法半夏二钱 佛耳草三钱 白苏子二钱(炒) 川贝母一钱五分 叭杏仁三钱 青蛤壳八钱 陈橘皮一钱五分
按语：这个病人处于胶着状态，长期酒食酿致湿热内蕴，致使肺气阴两伤，故初诊当予以清肺化痰、清化酒食湿热，二诊咳嗽、吐酸均有所好转，苔亦化，故二诊转方立法以补益肺气为治，酌加生诃子肉以收摄，以琼玉膏（生地、茯苓、人参、白蜜，朱丹溪）、百花膏（百合、款冬花、乌梅，《济生方》），旨在平复肺之气阴。三诊则标去而本现，肺胃之亏损已平，而久病及肾，故肾之病变于肺胃消除后更加显现。后学也需要注意，出现肾脏虚损兼证的同时，需要详细进行揣摩，是否能够进行直接补益而不致变生祸端，切记切记。故贺师在三诊中将生诃子肉放置于前，酌加五味子，旨在恢复肺肾两脏功能尔。

李男 始而呛咳，继患白浊，再则血淋，少腹筋掣，玉茎作痛，今幸已退,独咳末已，迄今三月，尾闾引痛，痰多难出，切脉细数而滑，两关带弦，舌红根黄。此暴怒伤肝，气化为火，上灼肺金，下震肾元,与风寒、风热犯肺者大相径庭。当清其上、固其下，佐以柔肝之品。
南沙参三钱 潼沙苑三钱 大麦冬三钱 川贝母—钱五分 大白芍三钱 黑苏子二钱 生牡蛎六钱一 料豆衣二钱 炙紫菀二线 叭杏仁三钱 夜合花三钱 白石英四钱 枇把叶三钱
朱按：贺师提到此证初因暴怒伤肝引起，始而呛咳，继患白浊、血淋。后浊淋虽退，但肾中阴精已伤。肾藏精，肝藏血，乙癸同源，肾阴虚累及肝阴虚，致肝阳偏亢。木火刑金，故咳不止，火灼津而成痰且难以咯出；肝火盛故两关脉弦。 肝火旺，肾阴虚，肺燥，故治则为清肝火、滋肾阴、润肺燥。沙参、麦冬、川贝润肺；白芍缓肝急，牡蛎镇肝；另外紫菀、杏仁、枇杷叶、苏子止咳平喘。沙苑子、料豆衣补肾固精。
孙评：此为暴怒伤肝，肝火盛而致此，朱按中提及肾阴虚累及肝阴虚而致肝阳上亢，此观点余不予认同，应为肝阳盛累及肝肾阴虚，故方中重用牡蛎以镇肝，同时沙苑子，料豆衣的补肾作用亦平，不应是肾阴虚累及肝阴虚而致肝阳偏亢。此处应注重轻重缓急。该方镇肝柔肝，固肾润肺，诸症兼顾。
沈评：关于朱按中肝阳偏亢，吾以为肝阳亢非肾阴虚所致，但肾阴虚确实加重了肝阳亢。

二诊 昨为清肺固肾，兼以柔肝，久咳已减，痰亦较少，惟黎明咳甚则自汗颇多。合眼则口舌干槁，切脉两关弦象大减，余仍细而滑，舌红根黄。可见肝家气火就潜，肺肾久亏，阴气未复，阴不上承则口槁，气不外卫则自汗也。以原方更增滋水生阴之品。
北沙参三钱 生牡蛎五钱 五味子八分 叭杏仁三钱 大麦冬三钱 黑苏子二钱 潼沙苑三钱盐水炒 川贝母一钱五分 梧桐花二线 白石英四钱 炙紫菀二线 胡桃肉三枚
朱按：前方效显，口舌干槁及自汗为气阴两伤之证。肝火大熄，故去芍药。 以北参易南参，何也？南参功于益气及化痰，此处痰大减，故以清肺胃之北参易之。以胡桃仁易沙苑子，因胡桃仁既补肾，又可补肺平喘。
孙评：此为补气阴。咳减痰少，肺阴亏损，故易南沙参为北，养肺胃阴之力较强，切脉弦象减，肝火潜，牡蛎减白芍去，胡桃仁补肺益肾较沙更好。
沈评：肺气主表，肺气虚而自汗出，故用五味子敛肺气而止汗。梧桐花根据百度一下的观点是消水肿，治烫伤，在此不知何意（《本草纲目拾遗》中引为“治杖丹、癞头、汤火伤”，同书又认为其可以止痢）。
昨方再服数剂，如久咳大减，惟口槁未润，方中北沙参改用西洋参一钱五分。服两三剂后，如津仍不复而口干，照方再加大熟地四钱蛤粉炒松，五味子再加四粒。服数列津液已复,乃去西洋参，仍用北沙参。
朱按：西洋参功于补气阴，北沙参擅于清热，随证用药。熟地、蛤粉滋肾水以治津不复之口干。
孙评：此处津液不复，故用熟地等滋补肾阴，大补真水以治津液不复。西洋参为气阴双补之品，较北沙参更好。
沈评：如津仍不复，五味子加大用量，因《本草备要》曰：五味子专敛肺气而滋肾水。益气生津，肺主气，益气故能生津。

以上均选自《贺季衡医案》

儒者张克明咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，侵晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。薛曰，侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食，胸满气喘，脾虚不能生肺金，涎沫自出，脾虚不能收摄，口干作渴，脾虚涌生津液，遂用六君加生姜（炮）、肉豆蔻温补脾胃，更用八味丸，以补土母而愈。
（引自《名医类案》）
按语：薛立斋先生为明代卓有贡献的医家，其崇尚温补，立法自脾肾而出，在当时享有盛名。本例病人先生连用四个“脾虚”，阐述了本病的病机所在。至于具体方药使用，如六君加炮姜、肉豆蔻，再用肾气丸等具体处方，在《内科摘要》中有详尽的描述，大家不妨阅读一下，同样一例，参见下面王久峰的一则医案：
久咳音哑，每咳痰涎盈碗，食减神羸，苔白厚，脉双弦，中虚积饮，土败金伤，水湿浸淫，渍之于肺，传之于脾，注之于肾，三焦不治，殊属非宜。
真武汤
复诊：连服真武虽效，亦非常法。第三焦不治，肺肾俱伤，当宗《经》旨，治病必求其本，从乎中治，崇土既能抑木，亦可生金，脾为生化之源，补脾即能补肾。爰以归脾六君子加减，徐徐调治：
六君子汤加远志、木香、枣仁
《王九峰医案》



初诊：脉来左弦右滑，肝风驱痰上升，呛咳气逆，喉闷作梗。系阴分不足故也，宜清泄上焦法：
南沙参、桑白皮、苦杏仁、甘菊花、麦门冬、制半夏、象贝母、杭白芍
二诊：脉来弦象渐平，呛咳亦减。宗前法，更进一筹：
南沙参、陈橘红、瓜蒌皮、川杜仲、全当归、云茯苓、左牡蛎、川贝母、旋覆花、桑白皮、怀牛膝、冬白术、甜杏仁、莲子肉

肝营不足，肝气太强，上犯肺胃，呛咳日久，经治虽已获效，旋以疟后失于调养，肝营更亏。急宜调营柔肝，兼治肺胃：
当归身、川贝母、杏仁泥、大丹参、杭菊花、石决明、怀山药、合欢皮、潼沙苑、莲子肉、云茯苓、桑白皮、陈橘红、柏子仁

营血大亏，肝风内动，不时呛咳，头目作眩。宜养阴调营，息风化痰：
南沙参、云茯苓、苡仁、当归身、潼白蒺藜、女贞子、甜杏仁、象贝母、陈橘红、杭菊花、桑白皮、石决明、白苏子

水不涵木，肝阳上升，不时呛咳，头目不清，腰膝乏力。急宜壮水柔肝，佐以清肃：
桑白皮、怀牛膝、净蝉衣、金毛狗脊、南沙参、肥天冬、杏仁泥、川杜仲、陈橘红、炙生地、女贞子、瓜蒌皮、杭菊花、谷精草

肺肾阴亏，肝阳独旺，上升犯肺，呛咳夹红，久延入损，急宜清养：
南沙参、桑白皮、怀山药、光杏仁、潼蒺藜、云茯苓、茜草根、女贞子、瓜蒌皮、怀牛膝、麦门冬、象贝母、生藕节

肺胃不和，脾多痰湿，失血之后，呛咳而喘。宜培土生金，参以肃降：
南沙参、云茯苓、苡仁、麦门冬、桑白皮、瓜蒌皮、参三七、怀牛膝、茜草根、杏仁泥、川贝母、陈橘红、旋覆花、莲子肉
《费伯雄医案》
按语：纵观上六则医案，分别属于肝风挟痰、肝气犯肺、血虚生风、肝阳上亢、肝火犯肺、肺肾阴虚、肝胃不和六种证型，其间病因病机相互交杂，学者宜留心其中变化。


外感六淫咳嗽，由肺传于他脏，内伤七情之嗽，由他脏而传于肺，久则传于六腑，故经言：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。曾经秋感，误服地黄乌梅酸收腻补，酿生胶固之痰，盘踞脏腑曲折之处，回抱经络交互之间，痰嗽绵绵不已，多方寡效者，未能求本故也。昔宋微宗盛暑食冰，得腹疾，服附子理中汤无效，因用冰煎药，治其受病之本，下咽即愈。今咳因误服乌梅地黄，仍用乌梅地黄为之向导，直达受病之所，宜有效矣。
大熟地 乌梅肉 云茯苓 炙甘草 制半夏 陈橘皮人参 冬白术 制南星
《问斋医案》
按语：此例出自蒋宝素先生之《问斋医案》。非但议论精湛，用药亦有奇法。存之以待后考，想其不传之秘亦在量也。

[ 本帖最后由 一水间 于 2009-6-13 22:52 编辑 ]

#2回复gdh0663 2009-06-13 23:08:30 谢谢教授分享，学习了！

#3回复一水间 2009-06-13 23:20:04 大家共同进步，有任何问题，都可以互相讨论。

#4回复billkill 2010-05-15 10:31:45 很有用~！！！！！ 摘录的好全啊！！

#5回复89898989 2010-05-15 11:22:13 xiexie!