从病例谈葛根的临床应用朱培一( 首都医科大学附属北京中医医院100010)朱培一，男，1997年毕业于北京中医药大学，后考入中国中医科学院攻读硕士学位。毕业后于北京中医医院消化科工作至今，从事中西医治疗脾胃病的临床研究。2008年有幸在第四批国家老中医药专家学术继承工作中，拜李乾构教授为师学习，获博士学位。参与编写的著作有《方剂气味配伍理论及应用》、《名中医脾胃科绝技良方》、《中医消化科主治医师382问》等。麻黄汤加葛根治疗化脓性扁桃体炎扁桃体炎，一般会归为温病范畴，传统的中医治疗选用银翘散加减，对于化脓性扁桃体炎多会加重清热、解毒、凉血之品。但该患者虽高热而恶寒无汗，这类的扁桃体炎考虑为风寒束表，郁而化热。不同于风温犯肺的发热汗出。临床上区别的要点在于：①发热恶寒；②无汗；③咽不痛；④无津亏化热指征：舌不红，口不干不苦，小便不黄，大便不秘。虽然西医诊断为化扁，但这只是整体寒郁的一个局部表现，葛根气味皆薄，轻扬发散，发散表邪，疏散郁火更佳。另外，服药方法也很关键，汗欲止即频服药，使遍身荣絷微似有汗出，不以温度为依据。葛根在小儿打鼾中的使用我运用桂枝加葛根汤治疗小儿打鼾，是学习日本汉方的经验。说明两点：l 、原方使用葛根汤，我运用之初，患儿夜间盗汗，所以去了麻黄，疗效仍然很好。2、日本汉方多用小量粉剂久服，半年甚至一年取效。换做汤剂后，数周即可取效。葛根治疗癫痫样疾病讨论· 运用葛根治疗癫痫样抽动，实取自奔豚汤。学习奔豚汤时，非常不理解，对于一个气机上逆的病机，为什么会用葛根这样具有升提作用的药?后来学习了陈潮祖先生关于“ 葛根具有解除筋脉拘挛的作用” 的论述后，始有所悟。这样，也能很好的解释葛根治疗刚痉了。葛根对于各系统肌肉筋膜的痉挛疼痛．都有可靠的临床疗效。所以我们有理由认为，无论是治疗伤寒发热、刚痉、还是小儿打鼾、癫痫，都是和葛根解除肌肉筋膜的拘挛紧张状态的作用密切相关的。葛根是临床上的常用药物，《神农本草经》谓其“ 味甘，平。主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒” n1。现行《中药学》教材将葛根的功效归纳为解肌退热、透疹、生津止渴、升阳止泻，基本概括了葛根的作用。但葛根在临床应用的范围，不仅局限于此，现就本人几则病案试加以讨论。117北京125人才专场麻黄汤加葛根治疗化脓性扁桃体炎瘸案l 雳+，5岁男童，初诊时间：4月3日9：00主诉：发热2天。最高达39。C，发热初伴有恶寒。昨晚家长予美林口服后体温下降，就诊时低烧37。4。C，无汗，无咽痛咳嗽，精神可，无其他不适症状。查双侧扁桃体II度肿大，上附白色脓点，扁桃体淡红。血常规：WBC>10+109／L。舌质淡红，苔白。家庭自备银翘片+蒲公英颗粒，头孢类抗生素。嘱中成药按成人量，日4次。加服抗生素。17：oo点．体温39．7。C，2次口服美林，大汗出降温，汗收后体温仍高于39．O。C。4月4日9：00 处方一：生麻黄12，桂枝9。杏仁6，炙甘草6，大枣6，牛蒡子15，桔梗10，煎取300ml ，分3次口服。实际煎取250毫升，11：40服用100mI，14：oO仍无汗，加服50毫升后，汗稍出，温度降到38．9。Co4月4日16：40体温38．7。C半量美林处方二：炙麻黄99，葛根209，桂枝99，杏仁69。炙甘草69，大枣6枚，牛蒡子159，桔梗109，煎取300mI，分3次口服。21：40服汤药后持续微汗出，夜间体温正常。瞩汗欲止即服药，保持身体潮润。不以温度为依据。4月5日凌晨，未及时服药，体温38．5。C，服药后汗出热退。睡前略有低烧，持续服药至次日，愈。讨论：扁桃体炎，一般会归为温病范畴，传统的中医治疗选用银翘散加减，对于化脓性扁桃体炎多会加重清热、解毒、凉血之品。但该患者虽高热而恶寒无汗，这类的扁桃体炎考虑为风寒束表，郁而化热。不同于风温犯肺的发热汗出。l 临床上区别的要点在于：①发热恶寒；②无汗；③咽不痛；④无津亏化热指征：舌不红，口不干不苦，小便不黄，大便不秘。这里，为什么考虑麻黄汤加葛根?加银翘行不行?个人认为，虽然患儿西医诊断为化扁，但这只是整体寒郁的一个局部表现，《本草纲目》云：葛根“ 散郁火” ，葛根气味皆薄，轻扬发散，发散表邪，疏散郁火更佳。那是不是发热无汗的扁桃体炎就可以用麻黄汤加葛根呢?也未必。曾治疗一个长期便秘的男孩，也出现了该证，用防风通圣散，泻燥屎半桶，腑气通则表气和，身溅然汗出而愈。如果郁久热甚，出现了1 1 R筮三届国医经左堂苤金这 筮璺届全国经左途坛暨经左廑周直级婴堡班口渴、舌质红、咽痛，可以考虑麻黄汤加石膏，佐制麻黄之温燥助热，二辛相合，清透气分郁热。在学习的过程中，才知道先贤对此早有论述，大壕敬节在《汉方诊疗三十年》中说瞻1：“ 对于扁桃体炎引起的咽痛，医界前辈经常使用葛根汤加桔梗石膏，我曾经用过葛根加半夏汤。十一岁女孩，从前天开始出现咽下时咽痛。食欲和大小便无异常，微热，有轻微咳嗽，扁桃体发红。服用葛根加半夏汤三天完全治愈。⋯ ⋯ 无热时，咽痛为主时，宜用半夏汤。”我在这里没有用葛根汤，主要考虑白芍会影响麻黄发汗解表的作用。如果患者体温不甚高，或者津伤初时现当然可以考虑使用葛根汤加减。另外，服药方法也很关键，汗欲止即频服药，使遍身絷荣微似有汗出，不以温度为依据。葛根在小儿打鼾中的使用瘸寨l 某女，5岁，夜间打鼾，家长自诉夜间出现呼吸暂停，深以为虑，西医诊断为腺样体肥大。因年幼没有手术。形体略瘦，大便偏干，舌红苔白。桂枝加葛根、大黄汤。4剂后症状似有减轻。续进4剂，症状减半，递以黄芩、辛夷花类加减，服药十余剂，夜间呼吸通畅。瘸寨t某女2，4岁，夜间打鼾，呼吸不畅，持续数月余，服桂枝加葛根汤5．7剂，症状若失，随访半年无反复。讨论：为什么会在小儿打鼾中使用葛根呢?《素问· 逆调论篇》“ 不得卧而息有音者，是阳明之逆也” ．《灵枢· 经脉》：“ 胃足阳明之脉。起于鼻之交颏中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中⋯⋯” ；“ 大肠手阳明之脉⋯⋯其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”可见，鼻部的疾病和阳明经关系密切。中医临床中也有相关的报告，王秉岳b3在20余年的临床应用中，以桂枝汤加葛根治疗170例鼻窦炎．有效率达88％。基本方：葛根309，桂枝69，白芍69，生姜3片，大枣6枚。鼻塞重者加辛夷，涕黄粘者加用鱼腥草。我运用桂枝加葛根汤治疗小儿打鼾，是学习日本汉方的经验：矢数道明先生《汉方治疗百话》第3集．“ 鼾声谈义” 肥厚性鼻炎引起的小儿鼾声用葛根汤，小儿的打鼾声和痱子用葛根汤；第五集中也介绍了对鼻塞、鼾声用葛根汤提取粉末可以奏效。由此可见，青少年的鼾声用葛根汤加味方后奏效的病例是很多的H1。说明两点：1．原方使用葛根汤，我运用之初，患儿夜间盗汗，所以去了麻黄，疗效仍然很好。2．日本汉方多用小量粉剂久服，半年甚至一年取效。换做汤剂后，数周即可取效。葛根治疗癫痫样疾病】1 9北京1 25人才专场瘸案l 彭玉明女47初诊：2013—4．8主诉：腹泻腹痛10余年便前腹痛，便后缓解，5．6次每日，夹杂不消化泡沫，性急易怒，口干口苦，手足不温。生活压力大腹痛得暖气则快，生气后腹痛腹泻加剧。舌质红苔白，脉弦。诊为肝郁脾虚，方用四逆散、痛泻药方、柴胡疏肝散、小柴胡汤合方。柴胡209 白芍309 枳实159 炙甘草109陈皮109 土白术159 防风109 当归109川芎109 香附109 黄芩109 北沙参159车前子159六一散159 4剂二诊：4月12日腹泻腹痛，症状明显减轻。现在大便1次，日，大便粘腻，仍有口干，唇干明显，口苦减轻，尿少，眠差乏力。指关节疼痛。补述：有抽搐病史数年，每天发作，从脐部发紧上冲至胸，严重时至咽，一日数发屡治无效。西医怀疑癫痫，脑电图不能确诊。服4剂汤药后，腹痛腹泻大好，抽搐也似有缓解。故而转求治抽搐。舌红苔薄白，脉细。前方略减四逆散剂量，加钩藤15，生龙牡各30，鳖甲10，葛根30。服药3周后，抽搐无论频率还是程度，日渐减轻，只是腹中偶有局部痉挛感。五诊：5月2日大便日2次，偏稀，口干减，乏力。抽搐偶有发作，气上冲咽。舌质淡红苔白，脉沉细弦。柴胡159 白芍209 枳实109 炙甘草109陈皮109 炒白术109 麦冬159 当归109香附109 北沙参109 钩藤159 生龙牡各309鳖甲109 合欢花159 葛根309 乌梅129桑白皮109120筮三危国医经左堂本全这 筮堕屈全国经左论坛暨经左应用直级丑篮班药后仅脚趾偶有抽动，患者自诉可以忽略不计，余症平稳。讨论：运用葛根治疗癫痫样抽动，实取自奔豚汤。至五诊方中加入桑白皮，则奔豚汤初备。学习奔豚汤时，非常不理解，对于一个气机上逆的病机，为什么会用葛根这样具有升提作用的药，且用五两之巨，而葛根汤不过四两?后来学习了陈潮祖先生关于“ 葛根具有解除筋脉拘挛的作用” 的论述后，始有所悟。陈老认为嫡1：“ 肝主身之筋膜” ，全身筋隧都由筋膜构成，故筋隧病变当从肝治。葛根具有解除筋脉拘挛的作用。奔豚汤中，“ 当归、川芎、白芍养血柔肝，葛根、白芍、甘草尤为柔肝缓急良品，主要缓解经隧痉挛。” 这样，也能很好的解释葛根治疗刚痉了。其实，早在《证类本草》中便有运用葛根治疗惊痫的记载，惊痫方：葛粉二大钱，以水二合调令匀，泻向蟋锣中，倾侧令遍，重汤中煮令熟，以糜饮相和食之。由此可见，用葛根治疗惊痫，古贤已有成熟经验。现代临床报道，阳碧发哺3的经验，在辨证的基础上加人葛根治疗痛经，往往收到事半功倍的疗效。路志宽n3等人受葛根扩张血管平滑肌、扩张冠状动脉、治疗冠心病之启发，临床应用大剂量葛根煎汤内服，治疗输尿管结石，取得较好疗效⋯ ⋯ 在清热、利尿、通淋处方中，入大剂量葛根，能明显缩短疗程，提高结石排出率。提出该药可能具有扩张输尿管平滑肌的药理作用。程学生膪1近年来试用单味葛根治疗肠道易激综合征，疗效满意。提出现代药理研究证实，葛根对肠管具解痉作用。杜万君阳1利用葛根濡养筋脉，升阳解肌的作用，治疗迟发性运动障碍。王琦教授n踟从解除平滑肌痉挛这～作用出发，曾治一重症喘息型支气管肺炎的患儿，男性，3岁，高烧，喘鸣，汗出，麻杏石甘、葶苈大枣，三剂不应，张口抬肩，喘息不止，后在前方基础上加入葛根10克，两剂喘平。由此可见，葛根对于各系统肌肉筋膜的痉挛疼痛，都有可靠的临床疗效。所以我们有理由认为，无论是治疗伤寒发热、刚痉、还是小儿打鼾、癫痫，都是和葛根解除肌肉筋膜的拘挛紧张状态的作用密切相关的。参考文献[1]马继兴．神农本草经辑注．北京：人民卫生出版社，1995：194．[ 2] 大壕敬节．汉方诊疗三十年．华夏出版社，2011：92[3]王秉岳，马文香．葛根治疗慢性鼻窦炎．中医杂志，1999，5：262[ 4] 矢数道明．汉方临床治验精粹．中国中医药出版社，2011：24—25．[ 5] 陈潮祖．中医治法与方剂．人民卫生出版社，2002：626—632[ 6] 阳碧发．葛根为妇女痛经的良药．中医杂志，1999，5：262[ 7] 路志宽，路志贤．重用葛根治疗输尿管结石．中医杂志，1999，4：199】21北京125人才专场[ 8] 程学生，傅正良．葛根治疗肠道易激综合征．中医杂志，1999，4：198[ 9] 杜万君．葛根治疗迟发性运动障碍．中医杂志，1999，3：134．[ 10] 王琦．伤寒论讲解．第一版，1998：30122