湿热证中医证治精论

​一、概   述

       湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。

主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。

湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。

湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。湿热证中医证治精论

湿热证的证治--续3

（九）湿热化燥证

慨念： 湿热化燥证是指湿热之邪蕴积既久，反从燥化，或伤及阴津，或耗血动血而出现的一系列下血、伤津、动风的现象。

临床表现：身热、胸痞、烦燥口渴、大便下血、发痉、谵语、发疹、神昏、小溲短赤、大便秘结、舌燥红无津、或舌绎、苔黄腻、甚者颜面苍白、汗出肢冷、脉弦细或模糊不清等。

病机分析：湿属阴邪，其性粘滞，与热合邪，既有湿性之胶着，又有热性之蒸灼，病情常牵缠不愈，迨病时既久，可从燥化，变症多端。

若湿热化燥，下走大肠，可出现两种情况：一为燥损阴络，热迫血行而便血，多伴有烦燥、灼热、有汗不退、烦燥渴饮、小溲短赤等特征，其偏于热盛者血色多鲜，偏于湿重者血色多暗，此属湿热化燥、深入营血、热毒炽盛，阴络受伤所致；一为燥结大肠，糟粕结滞，或溏秘不爽，或如球难下，伴身热不退、腹胀不舒、甚至窍阻神昏谵妄，此属燥热内结、下无出路所致。

若湿温化燥，邪窜入营，阴津被灼，渐呈耗竭之势，而见身布红疹、梦语如谵、舌质红糙无津、脉象弦数；

若化燥之湿热，结于胸膈，可见神昏痉厥、角弓反张、便秘不下、脉却洪数有力或是手足蠕动、甚或瘛疲、神倦脉虚、舌绛苔少、时时欲脱之阴精大亏、虚风旋扰之重症；

若化燥伤阴、邪热未净，里窜心胞，心胞受灼，营血被耗，津液亦伤，既见发痉、神昏，又见壮热口渴、舌黄或焦红。

病机演化（并发证候）：

 偏嗜膏粱厚味者，常有积滞在中，患湿温后，湿热与积滞相结，两无去路，迅从燥化，可见大便不通、胸腹热满、按之灼手、甚或疼痛拒按、渴甚脉大、苔呈厚燥，此属化燥挟积，酌用寒凉通下。

先天不足或房室不节，伤及肾阴，患湿温而化燥后，既有身灼热、胸痞闷、口燥渴等，又见腰膝困软、眩晕耳鸣、舌燥无苔或苔黑而燥者，湿热化燥而兼肾阴虚之象，宜清热养阴，兼滋肾水。

类证鉴别

1、阴虚肝风内动证与湿热化燥证   内伤杂病之阴虚风动证主要有二大证，即肝阳化风证与血虚生风证，就抽搐、震颤、拘挛、眩晕等症状而言，阴虚肝风内动证与湿热化燥证是一致的，其鉴别之点在于：肝阳化风证由肝肾阴亏、肝阳亢盛、失制而生风，故平素多见眩晕耳鸣、易怒、腰膝唆软等，甚至卒然倒仆，昏迷不醒，或舌强言謇，半身不遂 ，但无高热、发疹等症，与湿热化燥生风之由外感热病 ，身热不退而来自然不同。血虚生风证则由肝血不足，筋脉失养而致虚风内动，故或由产后失血或病久耗血或外伤亡血等而来，且尚有面色萎黄、筋惕肉※、舌淡脉细、唇爪无华等症为湿热化燥证所无，以资可资鉴别。

2、燥邪伤津证与湿热化燥证   两者均见燥伤阴液，但燥邪为病乃人感秋令燥气而致，故初起即有伤津之象，如咽干口燥、干咳胸痛等，不似后者之必侍病经多日，湿热里传后始见化燥之征，故秋燥之燥邪伤津症状为后者所无，而湿热化燥证之湿温病程及湿热见证亦为秋燥所不具，故察其病程、病状，则鉴别不难。

（十）、阳明湿热证

概念：阳明湿热证，是由于湿热相蒸，郁于三焦不解而引起的发黄证。临床以身黄、目黄、小便黄兼有发热为特征。

临床主要衣表现：身热不扬，身黄，目黄，小便短赤，心烦懊恼，无汗，舌苔薄黄，脉滑数。

本证见于《伤寒论》阳明病篇，后世医家在论述该证时略有发挥。

病机分析：阳明湿热证，是由于阳明湿热相蒸，三焦枢转津液的功能失常，胆液外渗于肌肤而致。本证候病机的重点在于湿热熏灼于肌肤，热邪外不能借汗而泄，内不能趋小便而排，所以临证以身黄、发热、无汗为主。治疗当清泄湿热，代表方剂为栀子柏皮汤（《伤寒论》）。

阳明湿热证之发黄同其它发黄证一样，也是由于外邪郁于阳明不得外泄，湿热内阻，侵淫肌肤所引起的。本证在临证上或以黄疸病的一个证候单独出现，或在黄疸病的初期出现，遂而转化为阳明湿热里实证。但不论表现为什么形式，作为栀子柏皮汤这样一个方证，不会出现神昏狂躁等神志症状。这是由于湿热病邪仅阻滞于三焦，内无犯心包的缘故。故凡腑气通畅，内无燥实结滞的，感受湿热之邪后常常表现为本证候的症状。

病机演化：本证候在演化过程中，易于出现心中懊侬，与“太阳热扰胸膈证”的主要症状颇为相似。但细析两证的病机却不同。阳明湿热证的心中懊侬是由于热郁上焦不解所致。而“太阳热扰胸膈证”则是由于表邪经汗吐下后，实邪虽去，但余热尚扰于胸膈，故令虚烦不宁。临证以发黄与否便可辨别清楚。

类证鉴别

1、阳明湿热兼表证与阳明湿热证    两证的发黄都是由于湿热郁结不散而致。病偏于表。但阳明湿热证的病机其湿热之邪偏于经脉，无可汗之表证，亦无可下之里证。阳明湿热兼表证之病邪偏于肌肉，是湿热之邪郁于肌肉所致，邪不能外散，故有无汗、恶寒、身痒等表证。左季云曰：“栀子柏皮汤治湿热巳发于外，止有身黄发热，而无内瘀之证。此治（指麻黄连翘赤小豆汤）瘀热在里，迫其湿热外蒸而为黄也。”（《伤寒论类方汇参》）

2、太阴寒湿郁结证与阳明湿热证    两证都是临证常见的发黄证候。但前者为阴黄，后者为阳黄。太阴寒湿郁结证乃因太阴湿土之邪郁蒸而致。邪在太阴，所以手足自温，“脉浮而缓”；湿浊不能下泄，故见小便不利。阳明湿热证乃因湿热郁蒸而致，所以有发热、脉滑数等症状。而证的主要区别在于：太阴寒湿郁结证其黄色晦暗；阳明湿热证其黄色鲜明。阴黄便溏，苔白而滑；阳黄便秘，苔黄而腻。

（十一） 阳明湿热里实证

概念：阳明湿热里实证，是由于热邪传至阳明与湿化合，湿热蒸腾于内不得外泄，熏于皮肤而成。其黄色鲜明如橘子色为该证的特点。

临床表现：身热不杨，无汗，目黄，身黄，其黄色如橘，口渴而饮，小便短赤，腹满，脉滑数，舌苔黄腻。

本证候出自《伤寒论》阳明病篇，后世医书归于“黄疸病”中阐述。

病机分析： 阳明湿热里实证，是由于阳明“瘀热在里”，周身无汗则热不得发越；小便不利则湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，湿热相蒸，郁而不解，所以酿成黄疸。

本证的病机重点在于胃热炽盛不得发越。热盛湿郁，故发为黄疸。证见身黄目黄其色如橘，并有小便短涩不利及口渴为特点。

病机演化：本证候的极期，易出现神昏狂躁等证。这是由于热毒熏蒸，最易生火动风。火盛则神昏，风煽则狂躁，与温热病热燔气营所出现的神昏发狂颇相似。但本证候湿热缠绵，必见黄疸。而温热病神昏发狂则是热邪内犯神明，心神失守，热极生风所致。始终不会出现身黄如橘这样的症状。黄疸病发狂最为险恶。近世称为“急黄”，杀人最急。

另外，瘀热发黄迁延日久 ，损阴亡阳，或过用苦寒攻下，以致寒邪留中，身黄色转为晦暗，小便不利，脉沉迟等寒湿之象，此乃阳病及阴，预后亦差。

类证鉴别

1、阳明湿热证与阳明湿热里实证    而证均属阳黄范畴。同都有无汗和小便不利的症状，均是由于邪热不得外越所引起。但病邪轻重有异，所犯部位有别。阳明湿热里实证湿热之邪重在阳明胃和大肠，湿热阻滞，气塞不通，故有腹满症状。因其瘀热在里，还有身热不扬的里证。阳明湿热证的病邪较轻，邪气结于肌肤，易于外透，故身热较甚，常伴有心中懊侬，而胃肠症状不明显。

2、阳明湿热兼表证与阳明湿热里实证    两证都是由于阳明“瘀热在里”不得发越而引起。但两条经文（见《伤寒论》236、262条）所说的“瘀热在里”含义不尽相同。阳明湿热里实证所说的瘀热在里，是指湿热郁结肠胃而言，邪偏于里，而阳明湿热兼表证的“瘀热在里”，是与皮毛肌肤而言，与胃肠相比，病邪仍偏于表，故多有无汗恶寒，身痒脉浮等里证，而无腹满等里证。两证相比，本证邪结较深，病重，属里证；彼证邪结较浅，病轻，属表证。

3、太阳瘀血营气不敷证与阳明湿热里实证    均为外感热病演化过程中出现的发黄证，但两者在病机上有热瘀血分和热瘀气分之别。临床表现也不尽相同。太阳瘀血营气不敷证为太阳病中风或伤寒不解，外邪随经入于下焦与血相搏，热瘀血分使营气不得敷布而身黄。后者则为湿热郁蒸而身黄。两者最主要区别在于小便利与不利。太阳瘀血营气不敷证乃邪在血分，与气分无涉，故见小便自利；阳明湿热里实证因湿热阻滞，气机不得宣通，邪不得外泄下行，所以小便不利。另外，发黄的色泽也不一样，太阳瘀血营气不敷证其黄如油，色泽微熏；阳明湿热里实证其黄鲜明如橘。前者由于瘀血停积于下焦，所以必有“少腹硬”，而后者无瘀血内停，所以无此症状。

4、阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证    《伤寒论》曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄”。阳明湿热里实证属阳黄范畴。无汗，小便不利是发黄之由，心中懊侬是发黄之兆。因此阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证均有心中懊侬之症。但阳明发黄多因湿热蕴蒸，熏染肌肤所致。若汗出，则热随外越；小便利，则湿从下泄。湿热分消则不发黄。今无汗而小便不利，则热不外泄，湿阻于中，湿与热合，郁蒸不解，故身必发黄。而太阳热扰胸膈证仅余热留扰并无湿邪蕴结。一则湿热交蒸，一则但热无湿。二者不仅病机不同，而且临床表现也不尽一致。太阳热扰胸膈证以虚烦，心中懊侬为主症，而阳明湿热里实证则以身黄、目黄、小便黄，其色泽鲜明为主症，且有腹满便秘，舌苔黄腻，脉弦数或滑数等。虽亦可兼有心中懊侬，但必与无汗，小便不利，特别是黄疸并存 。可见，黄疸之有无是两证鉴别的关键。

（十二）阳明湿热兼表证（未完待续）

湿热证的证治-续4

5、阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证     二者病因皆与湿邪有关，同为肝胆枢机不利，胆汁外溢而见目黄、身黄、小便黄等症状。阳明湿热里实证乃湿从热化，湿遏热伏，湿热瘀结不行熏灼肝胆所致。其病程较短，黄色鲜明如橘子色，多为实证、热证、属阳黄。太阴寒湿郁结证乃为脾阳不振，湿从寒化，寒湿阻滞所致。其病程较长，黄色晦暗如烟熏，多为虚证、寒证、属阴黄。阳明湿热里实证偏盛于阳明，胃失和降气逆于上则恶心呕吐，不欲食，脘痞不适。太阴寒湿郁结证偏重于太阴，脾失健运，清阳不升则眩晕，首如裹，食少便溏。阳明湿热里实证由于湿热蕴结，充斥于周身则发热，熏蒸于上则头汗出、口渴，灼津于下则小便黄赤灼热，大便秘结不行，肛门灼热。太阴寒湿郁结证由于脾阳不振，寒湿内阻，津液未伤故身无热，或畏寒肢冷，口淡不渴，小便不利或清长，大便溏薄。阳明湿热里实证舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数，而太阴寒湿郁结证则舌质淡苔白滑润，脉沉迟。《伤寒大白.发黄》曰：“另有身不发热，冷汗自出，脉沉而迟，乃太阴经阴黄也。内间有身痛亦发热者，然脉必沉迟，色必熏黄而晦，口必干，不饮水，与阳明湿热发黄，脉数消水。色如橘黄大相异。”可资鉴别。

另外，阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证并非毫不相关，二者在一定条件下可以相互转化。阳明湿热里实证，迁延失治，或过用苦寒药，脾阳受损，可转为阴黄，而太阴寒湿郁结证，过用温燥药，伤阴化燥，或重感外邪，湿热内蒸，熏灼肝胆，可变为阳黄。         

（十二）阳明湿热兼表证

概念：阳明湿热兼表证，是由于外邪郁于阳明不解，汗不得出，瘀热在里与湿相合，湿热熏蒸而发为黄疸。其黄色鲜明如橘子色，并兼有发热恶风身痒脉浮等表证为其特点。

临床表现：目黄、身黄、小便短赤、发热，恶风，身痒，舌苔蒲黄而干，脉浮数。

病机分析：阳明湿热兼表证，载于《伤寒论》阳明病篇。“伤寒瘀热在里，身必发黄”，所谓“瘀热在里”，邵仙根解释为：“太阳失于发表，外无汗出，而内则小便不利，热入于里而不外越，谓之瘀热。”（《伤寒指掌.卷三》）。失于发表，故有表证，如发热恶风，身痒脉浮；热不得外越，故热蒸发黄。湿热兼表，故以发汗清利、表里双解为法。

病机演化：本证侯多见于黄疸病的初期，属阳证，热证，其湿热之邪既可以内郁不解转化成为阳明湿热里实证，也可以由里出表、汗出而散。内郁与表散的关键，在于谨守病机，速子清利。初期延治或误治是导致黄疸加剧的重要因素。当然，饮食不节，情志拂郁亦是邪郁不解的原因。临床上因饥饱劳役或努气伤肝致黄疸恶化的亦不少见。

由于阳明湿热兼表证是以湿热相蒸，身黄鲜如橘色为主要临床表现，所以其兼挟的表证，与单纯外感表证不同。

类证鉴别

1、阳明湿热里实证与阳明湿热兼表证（参见上述）。

2、阳明湿热证与与阳明湿热兼表证（参见上述）。

（十三）皮肤湿热证

概念：皮肤湿热证是湿热蕴于皮肤而出现的热毒亢盛、水湿泛肤等临床表现的概称，多因湿、热、染毒所致，禀性不耐，内湿以及脏腑实热亦可引起。

主要临床表现：皮损处欣红、灼热、疼痛、搔痒，并可见水疱或脓疱。水疱或脓疱溃破后，症在皮层以下浅表者称糜烂，色鲜红，一般无全身症状出现；症在体表皮层以下，称溃疡，有的可出现全身症状，如身热囗渴，胸闷腹满，食欲不振，肢体无力，便秘，尿黄，舌苔黄腻，脉濡数等。

病机分析：夏秋季节，若肺经蕴热，脾经聚湿，二气交结，蕴蒸于肌肤，可引发脓窠疮。该病初起皮肤结发红色斑点或丘疹，有搔痒感，继而变成黄豆大小之脓疱，色黄而密集，脓疱周围皮肤灼热疼痛，脓胞溃破，脓尽处伤面鲜红，凹陷成窠，疮面干燥后结成黄痂，脱痂可留下疤痕；亦有过早结痂，流脓不清，以致于反复化脓结痂，痂呈蜡黄色或灰黄色，可互相融合，有的中央自愈而边缘扩展呈环状，时流黄水。此证多发于头面、手臂、小腿处，甚至可引起脊核。病情严重者可伴有身热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄腻、脉濡数。若心火亢盛，脾虚失运，复感暑湿之邪可引发成天疱疮之病，症见：常于皮肤或粘膜上发出成批大小水疱，皮损以大疱为主，糜烂滋水，其周围皮肤也极易破损，可伴有低热，口苦舌破，胸闷，纳呆，全身乏力，大便燥结，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数等全身症状。若因多情志内伤，肝郁化热，脾经聚湿，湿热互结，蕴结皮肤，或外感毒邪可发缠腰火丹。症见：患处呈带状刺痛，之后痛处皮肤发红，继而可见如绿豆大小累累串珠状水疱，聚集于一处或数处，每每缠腰而发，一般发于身的一侧。若水疱破裂，可呈糜烂现象，一般不留疤痕，愈后多不复发，剧烈的疼痛是本证特点，舌苔黄腻，脉弦滑。若素体蕴热，饮食内伤，脾运失常，湿热客于肌肤，或久居湿地，或水浆浸渍，湿邪外侵，郁于皮肤，可引发成湿毒疡。湿毒疡病名甚多，可发生于身体的任何部位，如发生于耳部的称旋耳疮，发生于鼻孔、口部的称匿疮，发生于手背的称※疮，发生于乳头的称乳头风，发生于脐部的称脐疮，发生于四肢弯曲处的称四弯风，发生于阴囊部的称绣球风或肾囊风，发生于婴儿的又称胎潋，发生于足趾间的称脚湿气等。这些病皆可见初起皮肤潮红肿胀，发痒，面积可大可小，边界不清，很快出现较小的丘疹和水疱，常群集或密集成片，破溃后糜烂，滋水淋漓，结痂，浸淫成片。可伴有大便秘结，尿赤，舌质红润苔黄腻，脉滑数。若因禀赋不佳，腠理不密，感受某物辛热之毒，或肠胃运化失职，湿热内生与外邪相博，可致漆疮。表现为局部皮肤鲜红、肿胀，一般有明显边界，并有水疱或脓庖，糜烂，渗水等，可自觉患处灼热、剌痒或疼痛，重者也可播散到全身各处皮肤，或伴有发热、畏寒，舌质红苔黄脉滑数等全身症状。漆疮常因接触异物患病，故病名亦颇多，如用油漆马桶致病称马桶癣，贴膏药不适致病称膏药风，食用或接触红花草〔紫云英〕出现皮肤丘疹称红花草疮，服中荮不适所致皮损称中药毒。

证侯特点：皮肤湿热证，在临床上表现为热〔红〕、痛、滋水〔流脓〕的特点，但对不同年龄，不同季节也不尽相同。如儿童则热〔红〕象明显，而疼痛一般不显，而成年人或老年人则与之相反，缠腰火丹发于老年人则痛甚。夏季一般水疱滋水明显，特别是南方的夏季尤其，而冬季则易于结痂而愈。

病机演化：皮肤湿热证，久不治愈，邪毒久羁，热裒湿盛，湿困脾阳，可出现水疱或脓疱稀疏，色淡白或淡黄，周围红晕不显，破后糜烂而色淡红不鲜，面色咣白或萎黄，胃纳欠佳，大便溏软，舌淡苔薄，脉濡缓等脾虚证。更严重的湿热证侯，病程长达几个月甚至几年，皮肤可变厚粗糙，呈暗红或带灰色，皮纹加深，呈织席状，一般无滋水，间或因搔抓亦可引起红肿糜烂出水，除治以清热利湿，更佐以养血祛风。

类证鉴别：

1、皮肤风湿热证与皮肤湿热证   二者病因、病机以及临床表现不尽相同。皮肤风湿热证多因脏腑湿热内蕴，复外感风邪，风湿热三邪博于肌肤而发。主要临床表现除皮肤欣红、灼热、作痛作痒外，尚有多种形式的皮疹出现，例如斑疹、丘疹、风团、水疱、糜烂等，特别是具有搔痒剧烈等风邪致病的特点。全身症状一般不显或可有口渴、心烦、尿黄、便干、舌质红苔黄腻，脉多滑数。而皮肤湿热证总属湿热博结，蕴蒸皮肤而发。其病因或由暑湿外侵、或脏腑积热，饮食内伤，脾运失常引起的湿热互结，亦可由卫气不固，禀赋不耐，易于染毒引起。故皮损除欣红、灼热、作痛等热证外，其主要特点是有不同的皮肤疱疹、糜烂、滋水等水湿泛肤特点。湿盛的病程多迁延难愈和易于复发。

2、皮肤热毒挟湿证与皮肤湿热证   二者皮损症状相近，但亦有一定差别。热毒是指“火热极盛” 之意，或系素体蕴热，邪热内生，或系肌肤外伤染毒而致。加之脾运失常，热毒挟湿流郁肌肤而发。临床特点是皮肤漫肿鲜红，表面欣核肿痛，硬结光亮，继而出现水疱、大庖，全身可见恶寒发热、头痛骨楚，舌红苔黄腻，脉濡数。因热毒症状明显，病势急骤，而糜烂滋水症状较轻，水庖破后往往易于结痂而愈。结合其全身症状的险峻急骤等特点，与皮肤湿热证不难鉴别。

3、皮肤湿胜证与皮肤湿热证    二者病损症状虽然相似，但病因、病机迥异。皮肤湿胜证系脾虚失运，水湿内滞，泛于肌表而发。其临床特点是皮损暗红不鲜，表面肿胀，糜烂，渗液，滋水等。全身症状可见面足浮肿，胸闷食欲减退，小便不利，大便溏薄等，舌淡苔白腻，脉濡缓，结合皮损及全身症状与皮肤湿热证可资鉴别。

（十四）厥阴热迫大肠证

概念：厥阴热迫大肠证，由厥阴化热，阳热亢盛，热灼大肠血络，或由肝失疏泄，气滞壅塞，湿聚热灼，湿热蕴结大肠，津液煎熬，血被热腐，大肠传导失司而致。故以下利，后重，口渴等为主要症状。

临床表现：除有便脓血、里急后重，腹痛外，尚可见阳热亢盛，灼伤津液的症状，如发热，口渴，面红目赤，尿短赤，舌红苔黄或黄腻，脉数等。

病机分析：《伤寒来苏集。伤寒论注》注曰：“暴注下迫，属于热。热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。”病至厥阴，阴尽而阳生，厥热胜复，寒热错杂，故热、厥、利常常并见。

证侯特点：本证除见于伤寒病外，依其临床表现，尚可见于“痢疾” 、“温病” 、“泄泻” 等疾病；

此证于夏季、或夏秋之际多见，小儿及老年体弱者易患，且易挟杂其它证侯，病情危笃，常可危及生命；

本证一般又有湿重于热、热重于湿之分，湿邪偏重则大便多粘液，且有胸脘满闷，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数等症；热邪偏重则大便多脓血或纯下鲜血，并有高热，口渴，口干，面红，尿短赤，舌红苔黄燥，脉数实。

本证常夹杂气滞，以致腹胀肠鸣，矢气频作，胸闷及胁肋胀满，大便滞而不爽；由于热邪炽盛，阳热闭郁，又有四肢厥冷之热厥证；热邪和湿热之邪又可蒙蔽心窍，致成神昏谵语；且可灼伤津液，筋脉失养，致肝风内动；热利日久，阳气外泄，而成寒湿痢；高热，耗气伤津，亦可致成亡阴亡阳。

类证鉴别

1、协热下利证与厥阴热迫大肠证   二者皆属热利，然有所不同。协热下利证病本为太阳表虚证，见发热，恶风，汗出，头痛，脉浮缓等，理应解表，医反下之，虚其肠胃，为热所乘，大肠传导失司，里热协挟表邪，遂利不止。其特点为下利而表证仍在。如正气盛，邪气未尽传里，正气犹有余力鼓邪外出，是“表未解也” ，见脉急促，而有下利；若邪已陷里，里热偏盛，肺与大肠俱热，上蒸于肺，外熏皮毛肌肤，致“喘而汗出” ，肺合皮毛，与大肠相表里，表不解而邪内陷，故协热下利。而厥阴热迫大肠证之下利，则或为寒邪传变；或阳气被郁，厥阴化热，肝气乘脾，气滞湿聚，津被热伤，血被热腐，湿热下迫蕴结大肠所致。其特点为里急后重，痢下脓血而无表证。

2、太阳少阳邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证   二者亦同为热利，所不同之处在于：太少合病下利，为邪在半表半里，热邪偏于里，少阳之邪热移于肠胃，内迫阳明，逼液下趋而致。虽为太少合病，却以少阳为主。邪犯少阳，枢机不运，故临床上除了可腹痛、尿赤、口渴、下利外，还应见到口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食等少阳证或者兼见发热，微恶风寒等太阳表证。而厥阴热迫大肠其机理在于：邪侵厥阴，从热而化，下迫于肠，气滞壅塞，湿热阻遏，热利下重，虽有发热，便脓血，里急后重，腹痛等症，但无太阳表证或少阳之囗苦咽干，胸胁苦满，脉弦等症状，可资鉴别。

3、少阴阳虚滑脱证与厥阴热迫大肠证    此二证皆有下利便脓血之症状，然少阴虚寒下利脓血证，乃由寒邪入里，少阴中寒，病邪入络，由气损及血；或脾肾阳虚，肠胃虚寒，气不摄血，下焦失于固摄而致便脓血。厥阴热迫大肠证，则为厥阴病阳热郁结，湿热下迫大肠而成。故其本质一为寒，一为热，明显不同。如成无己《注解伤寒论。卷六》云：“阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤固下散寒。”少阴阳虚滑脱证之特点为滑脱不禁，血色晦暗或浅淡，其气不臭，无里急后重，无肛门灼热感；厥阴热迫大肠证之脓血便血色鲜明，气味恶臭，有里急后重及肛门灼热感。前者具有腹部隐隐作痛，喜温喜按，口不渴，形寒肢冷，面白目清等虚寒之象；后者具有腹部剧痛，拒按，口渴，发热，面红目赤等实热之象。前者舌淡白，苔薄白而润，脉沉迟或细；后者舌红，苔黄或黄腻而燥，脉数。

4、太阳阳明邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证   二者亦均有下利，太阳阳明邪迫大肠证，乃病人外感风寒之邪，具有太阳表证，因表热无汗，表邪不得外泄，内迫阳明，下走大肠，而有下利。《伤寒论》32条谓：“太阳与阳明合病者，必自下利，......。”所谓“必自下利”，即说明非医者误治后引起，亦非里虚所致，乃太阳之邪不得外解而内迫阳明，下走大肠，传化失职，水谷不别，下注为利，其病势偏重在表；而厥阴热迫大肠证乃阳热炽盛，蕴结大肠而致，其实质为里热证。如汪琥《伤寒论辨证广注》云：“厥阴经邪热，下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚，则气滞壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也。”前者多为腹泻，可无便脓血、灼肛等症状；而后者临床多以便脓血，或暴注黄赤，肛门灼热为特点。前者为太阳阳明合病，则既有恶寒、发热、无汗、头项强痛，脉浮之太阳表证，又有自下利之里证；厥阴热迫大肠证纯为里热证，有发热，口渴，舌红苔黄、脉数等里热之象

 5、热结旁流证与厥阴热迫大肠证    热结旁流一证，可下利清水，多见于阳明腑实之患者，病家由于燥热津伤而小便不利；燥屎内结，邪热内迫而大便困难，旁流时下，形成此证。并有大便乍难乍易，潮热，眩冒，谵语，腹满，硬痛，拒按，舌红苔黄燥，脉数实。如《伤寒论》321条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，囗干燥者，急下之，宜大承气汤。”近世医家认为此乃由胃腑大实大热，且少阴水亏，肝胆火炽，疏泄太过，水津于燥屎旁流而下，即成下利，颜色纯青，秽浊难闻。故从热结旁流本质来看，是阳明腑实证，有痞、满、燥、实之证，所下之物的性状与厥阴热迫大肠有明显不同，且厥阴热迫大肠有里急后重，滞腻不爽，便次增多，是区别二者不同之要点。

6、暑湿泄泻证与厥阴热迫大肠证   暑湿泄泻证见于夏令之季，暑湿伤及肠胃，传化失常而发生泄泻。其症状为泄泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。而厥阴热迫大肠证虽与其症状酷似，但暑湿泄泻发病季节之限定，是鉴别要点。暑湿泄泻证其大便多为黄褐稀水，暴注下迫，亦与厥阴热迫大肠证便多脓血，里急后重不同，可资参考。

7、太阴虚寒与厥阴热迫大肠证   太阴虚寒证为下利清谷或稀水，腹部隐痛，喜温喜按，口不渴，或有四肢厥冷，尿清长，舌质淡，苔薄白而润，与发热、下利脓血、口渴、舌红苔黄，尿短赤之实热证迥别。成无己《注解伤寒论。辨厥阴病脉证并治》曰：“自利不渴为藏寒，与四逆汤以温藏；下利饮水为有热，与白头翁汤凉中。