病例主持：王智军 郑州大学第一附属医院 总结整理：赵昊天 2016.4.11讨论于李神经会诊中心全群 女，24岁，主因“头痛7天伴发热3天”为主诉入院；7天前无明显诱因出现头痛，以前额部为重，呈间断性钝痛，无发热，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，就诊于当地医院，查头CT示：未见明显异常，给予口服药治疗，具体药物不详，效果差。3天前患者头痛加重，伴发热、精神差，体温最高达37.8，可自行退热。就诊于当地医院住院治疗，给予输液治疗，症状无缓解，出现意识障碍。 今（20160317）遂来我院收住院。既往无特殊病史及家族病史。查体：昏睡状，精神差，轻度烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，四肢可见自发活动。四肢肌张力正常。腱反射（ ），颈抵抗，刻下三横指，双侧巴氏、布氏、克氏征阴性。余查体不能合作。入院生化可提供。 临床特点：青年女性，既往无特殊，急性起病，表现为头痛 发热 意识障碍 脑膜刺激征 定位诊断：定位于广泛脑膜受累可能性大，亦可能定位于双侧网状结构或丘脑 定性诊断：首先考虑颅内感染，其余如SAH，静脉血栓，免疫性脑病等需要鉴别 2016-3-16 脑脊液结果：颜色透明，压力400mmH20,细胞数220*106/L.MRV显示：右侧横窦乙状窦显示不清，左侧乙状窦显影浅淡。
患者腰穿示压力、白细胞计数、蛋白均明显增高，细胞分类以淋巴细胞为主，少量中性粒细胞，但糖氯均正常；MRI脑实质未发现明显异常，增强提示广泛软脑膜强化；考虑脑膜炎可能性大，倾向于结核，隐球菌、脑膜癌病等待排，但糖氯正常、血沉正常、结核DNA阴性，仍需寻找其他证据
给予三代头孢菌素治疗后复查腰穿
白细胞数逐渐增高，病情似乎仍在进展，混合细胞反应多见于结核，早期嗜中性粒细胞升高，抗痨的一个月缓慢下降。
入院13天 病人出现双眼外展不充分，可以用高颅压解释
给予五连抗痨治疗后，患者意识好转，病情好转，目前在院。
最后诊断：结核性脑膜脑炎
通过此病历例学习，在部分结核性脑膜炎中脑脊液糖和氯化物完全可以正常，此两项不具特征性意义。目前来看，尚没有敏感、特异性较高的确诊结核的方法，更多的还是要靠病史、临床表现、辅助检查甚至对治疗反应的综合判断。
结脑的确诊包括：1.培养阳性：和固体罗氏培养比较，MGIT960液体培养阳性率更高，我们在连续培养研究中，其阳性率可以达到10%。2.核酸检测：因为普通PCR将阳性率太高，因此目前不推荐各实验室自己的PCR检测作为确诊依据（手工PCR），而是推荐商业化的一体式核酸检测，如Xpert。我们的经验，在连续检测中，可以达到20%。3.抗酸染色：50年代认为结脑脑脊液抗酸染色阳性率可达70%，但近0年，普遍认为低于10%，且国内阳性率更低，这也和现在大家营养状况改善、就诊提前等状况有关。我们做的改良抗酸染色，在不区分患者来源（包括结核病院合综合医院）的情况下，阳性率大约80%，但是明显结核病院送来的患者阳性率更高，而且往往比咱们综合医院神经内科收到的患者病情重。
T-SPOT在欧美有诊断价值，但即使如此，2010年南非共识，还是认为，T-SPOT阳性只对儿童结脑有意义，对成人诊断价值不大。但是T-SPOT很有必要做，尤其是在不能排除是结脑，准备用激素的时候，T-SPOT阳性更需慎重。因为激素和免疫抑制剂治疗引起结核而导致的医疗纠纷。
在不能明确诊断的情况下，我们也推荐进行评分，而且据我们和国外（主要是越南和南非）的经验，评分为很可能的TBM患者，最终是结脑的特异度也在80~90%以上，只有少部分可能是慢性感染、不典型化脑或真菌脑膜炎（如隐脑），所以此时建议即使没有病原学证据，也应及早开始抗结核治疗。而对评分为可能的TBM（6~9分）患者，最终是结脑的阳性率只有50%左右，根据地域的不同，还有可能是布脑、隐脑、梅毒及其他感染。
所以此时，开启抗结核治疗一定要慎重，排除诊断相当重要。如隐脑和脑膜癌，如果不做病原学（查隐球菌或者脑脊液肿瘤细胞），单纯临床表现完全可以和结脑一样，所以我们在诊断的时候除非有明确的Red Flag指征，否则没有病原学证据时，很难区分不同的感染。
但是对于超过6分，没有找到其他感染的病原学证据，也没有结核病原学证据的时候，是否该抗结核治疗就很困难了，这往往取决于对患者病情进展情况的评估核对抗结核药物的理解。对于化脑这样由快速增殖细菌引起的脑膜炎，因为细胞数往往超过1000（南非标准里细胞数上限是500），中性粒细胞超过50%（南非标准里是淋巴细胞超过50%），所以，很有意思，很多病脑和化脑患者都因为各种指标过高或过低，最终导致评分就在6分一下。
因此抗结核治疗其实是覆盖了很多慢速增值细菌（尤其是利福平），所以这时开启抗结核治疗也可能是有效的。
细菌性脑膜炎指南中，对不明病原的患者，首选万古加三代（头孢曲松或头孢噻肟）。头孢曲松跨BBB容易，但耐药的也多。去年，卫生部推出的抗菌药物管理指南，总则第八条：“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。其实就是给临床医生松绑，抗菌治疗太复杂，完全按指南、说明书治疗跟本不够。
有很多抗生素都有off label的作用，就如莫西沙星或利奈唑胺抗结核。各厂家处于利益或者其他考虑，不愿意推动说明书的修改，但是临床则被证实有效，。这一版的管理指南其实认可了，抗菌治疗时的可变性。指南之所以这么定，是因为化脑往往较重。在国外，考虑化脑时，不需要获得病原学证据，可以直接开始抗生素治疗。这也是感染性疾病中重症感染提倡降阶梯治疗的理念，在不明确我们是否能打败敌人的情况下，只要经济、身体状况允许，要以压倒性力量打败敌人。就像美国吊打伊拉克。兵者，国之大事也。死生存亡之地，不可不察。我们处理过不少顿挫感染、复发感染的化脑、结脑、隐脑，都是因为治疗不充分。或者是考虑经济因素，或者是因为担心副作用，所以没有足程、足量的去抗菌。
下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类：
（1）以下严重感染：a、败血症或感染性休克；b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征；
（2）免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞<1×109/L；d、脾切除后不明原因的发热。
注意，中枢神经系统感染属于严重感染，是属于可直接应用限制类药物的。
结核性脑膜炎的越南诊断法则：
1.前提条件：年龄＞15岁且脑脊液糖＜同期血糖50%
2.临床特征及得分：
年龄≥36（ 2），＜36（0）
血白细胞计数≥15×10^9/L（ 4），＜15×10^9/L（0）
病程≥6d（-5），＜6d（0）
脑脊液中性粒比值≥75%（ 4），＜75%（0）
3.总分≤4分考虑TBM，＞4考虑其他。
病例主持：王智军 郑州大学第一附属医院
总结整理：赵昊天 ；2016.4.11讨论于李神经会诊中心全群
编辑：伊万
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