44岁女性患者，主因亚急性的认知功能下降就诊于外院，既往有“甲状腺功能减退症”病史，每日服用左旋甲状腺素片。3周前出现头痛、颈痛及上呼吸道症状，就诊于当地的急诊室。无意识障碍或认知能力下降，给予口服抗生素治疗。几天后，患者出现不能辨别方向、意识混乱、反应迟钝和工作中碰撞东西而收住院。
查体：仅有自我定向，语言表达差，仅能完成基本指令，握持反射和左侧掌颌反射阳性。因其精神状态不能行视力检查。双眼眨眼反射及光线追踪反射存在。上视轻度受限，凝视诱发眼震。颅神经检查未见异常。四肢肌张力正常，四肢有自主活动，可以抵抗重力。腱反射活跃，双侧chaddock征阳性。四肢对刺激均有反应。肢体自主活动时无共济失调。因检查欠配合，未能进一步检查。
外院行毒物筛查显示大麻和苯丙胺类阳性。白细胞计数和肝功能检查均在正常范围。头MRI显示幕上白质多发直径小于1cm，非增强的T2高信号病灶。脑脊液提示蛋白增高（196mg/dl）和5条寡克隆区带，细胞数及糖均正常。患者精神状态逐渐自行改善，未恢复到正常水平，遂出院并门诊随访。
1周后患者因头痛和听力丧失入院，给予口服类固醇治疗。出院2周后因症状复发并出现进展性认知功能障碍再次入院。复查头MRI显示脑室周围白质和胼胝体T2高信号病灶增多，皮层下白质、基底节和幕下呈低信号。病灶无强化。部分病灶弥散受限（图A–C）。为进一步诊治转入我院。
思考问题：
1、 鉴别诊断考虑什么？
2、 下一步应进行哪些实验室和影像学检查？
图 头和视网膜像
(A, B) 最初出现症状时头MRI矢状位和轴位FLAIR提示侧脑室周围白质、胼胝体和基底节T2高信号小病灶。 (C) MRI 轴位DWI序列显示部分基底节病灶弥散受限。(D)右眼彩色眼底图见视网膜出血、水肿和围血管周围分布的轴浆阻断，符合视网膜分支动脉闭塞表现。(E)荧光血管造影证实在充盈良好的颞下分支远端（箭头）几处荧光暗区提示动脉闭塞。(F) 左眼的荧光造影显示正常，作为对照。 (G–I) 9月后头MRI的矢状位和轴位FLAIR 以及轴位DWI显示病灶数量减少，且无弥散受限。
中年女性亚急性痴呆的鉴别诊断范围很广。本例中，头MRI显示为多发小灶性无强化病变，部分伴弥散受限，同时累及胼胝体，提示可能为小血管病变或者脱髓鞘病变。寡克隆区带阳性提示中枢神经系统存在免疫反应，血栓栓塞的可能性小。入院前病毒感染症状提示感染后的过程，然而亚急性起病特点考虑感染的可能性不大。因此，主要考虑中枢神经系统血管炎或急性播散性脑脊髓炎。由于后者是排除性诊断，除了检查小血管性血管炎的继发原因如系统性红斑狼疮、干燥综合征、肉芽肿性血管炎和梅毒外，重点集中于行合理的血管造影，可能的脑活检证实血管炎。其它与中枢神经系统血管炎有关的罕见疾病无特异性血清学检查，但可通过相关的查体明确诊断，如白塞氏病多有口腔和生殖器溃疡，Susac综合征可以出现视网膜分支动脉闭塞和听觉障碍。
临床过程：血清学检查包括抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、快速血浆反应素试验、荧光螺旋体抗体、抗Ro/SSA抗体、La/SSB抗体等均正常。复查腰穿脑脊液检测显示白细胞10/ul（100%淋巴细胞），无红细胞，糖轻度增高（83mg/dl），蛋白增高（153mg/dl），性病实验室检测阴性。头颈MRA及4血管（双侧颈总动脉及锁骨下动脉）DSA未见异常。脑电图提示弥漫性慢波，无癫痫波。
鉴于患者精神状态，未行听力检查，但听觉诱发电位未见异常。散瞳后眼底检查明显地见到颞下视网膜苍白伴有水肿及分布在血管周围的视网膜内出血（图D），诊断为颞下视网膜分支动脉闭塞（BRAO）。未见小动脉鞘和Gass斑块（视网膜动脉壁斑块）。未见相关的葡萄膜炎。
鉴于患者临床表现的显著特点，在行上述重点检查的同时，进行了针对可治性亚急性痴呆性疾病的广泛检查，包括检查维生素缺乏、抗门冬氨酸受体抗体脑炎，桥本脑炎、肝豆状核变性、感染性脑炎、神经系统结节病和血栓栓塞性疾病，结果均阴性。
思考问题：
1、最终诊断可能是什么？
2、最合适的治疗是什么？
亚急性脑病、听力丧失和视网膜分支动脉闭塞， MRI上显示弥散受限的白质病变，符合SUSAC综合征的诊断，这是一种免疫介导的血管炎，伴有耳蜗尖端、视网膜和脑梗死。亚急性脑病、视网膜分支动脉闭塞和感觉神经性听力丧失是此综合征具有诊断意义的临床三联征。
临床过程：依据指南，给予患者甲强龙（1g/日，连用3天），丙种球蛋白（IVIg)静点和环磷酰胺静点，之后口服强的松逐渐减量，并计划每月给予一次IVIg和环磷酰胺静点。最初患者症状改善，但2周后患者精神状态开始下降。MRI显示胼胝体出现新的病变。随后再次给予IVIg和环磷酰胺静点，症状改善。
门诊听力检测证实听力下降，特别是低频至中频范围。随访眼科检查显示双眼视力20/20。散瞳眼底检查未见新的视网膜动脉闭塞或者血管炎。荧光血管造影检查仍可见视网膜动脉闭塞，无外渗（图E，F）。
给予患者每月一次环磷酰胺和免疫球蛋白静点，共6个月，症状进一步改善。其行为像孩子一样的冲动任性，仍不能工作或者独立生活。又坚持服用小剂量的环磷酰胺3个月。第9个月复查的头MRI有好转，无新发病灶、无弥散受限及强化（图G-I）。改用霉酚酸酯作为长期免疫抑制治疗。
SUSAC综合征，或称为视网膜耳蜗脑血管病变，是一种病因不明的微血管病变，采用神经眼科医生John O. Susac (1940–2012)名字命名的，其早在1979年报道了2例年轻女性表现为亚急性脑病、视网膜分支动脉闭塞和神经性耳聋。Suaca医生推测脑部病变、视网膜以及耳蜗的病变属同一种血管性病理生理。他提倡对每一个不能解释的亚急性脑病的患者要进行仔细的眼底检查，并建议早期积极的免疫抑制治疗此病。
自Suaca医生1979年报道该病以来，医学文献中报道的这种病例不足100例。平均发病年龄为31.6岁（20-40岁），女性多见。除了脑病、视网膜分支动脉闭塞和听力丧失，常见的临床表现包括认知和记忆障碍、共济失调、构音障碍、眩晕、皮质脊髓束受累，大约一半的患者有偏头痛样的头痛。未发现遗传的证据，病因考虑为自身免疫性。
因Susac综合征易与其他可以引起脑病、视觉障碍或者听力丧失疾病混淆，故临床诊断需要高度警惕。75%的病例主要症状是亚急性脑病，仅10%表现为听觉或者视觉的症状。这可能是因为眼部和耳受累为亚临床症状，或者脑病掩盖了这些症状。辅助检查能帮助明确诊断，如荧光血管造影来检查视网膜分支动脉闭塞，和纯音听力检查评估低-中频的神经性耳聋。头MRI显示遍及大脑灰质和白质，尤其是胼胝体多发小灶性T2高信号、弥散受限及对比强化的病变支持此诊断。胼胝体病变多位于中央，这与多发性硬化病灶不同，后者多在胼胝体室间隔的交界部位。当病灶吸收后胼胝体上会形成空洞。通常脑脊液不正常，有轻度脑脊液细胞数增多和蛋白增高。脑脊液寡克隆区带阳性不能排除Susac的诊断。
Susac综合征的自然病程常无法预测，但可以分为三大类：单相、多相和慢性持续性。大多数患者为单相病程，主要表现为单一的、自限性症状，持续时间小于2年。也有人报道，首次诊断和治疗后长达18年的多次复发病程。对Susac综合征的治疗无统一的标准化治疗指南，但目前已经提出多种免疫抑制剂的治疗方案。多数治疗方案包括急性期大剂量激素和免疫调节药物来控制大多数患者出现的活跃期症状。有报道高压氧治疗可以逆转视力丧失。
（全文终）
诗词赏析
If you smile when no one else is around, you really mean it.
独处时的微笑，才是发自内心。
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