SECTION 1 第一部分
19岁男性，既往体键，主述右侧面部麻木及言语不清3周。体格检查示：右侧三叉神经第二第三支分布区感觉减退，伸舌右偏，双侧面肌无力。腰穿脑脊液示淋巴细胞增多为主（50个白细胞/mm3,95%淋巴细胞），蛋白升高（260mg/dL）,葡萄糖正常（49mg/dL），没有炎症或感染的其他证据，血液检测无异常。头部增强MRI显示左额叶皮质下白质几毫米大的FLAIR异常信号，松果体囊肿，无增强。
思考问题：
1.鉴别诊断是什么？
对于既往体健的青年人，诊断可以考虑：肿瘤、脱髓鞘、感染如中枢神经系统莱姆病或真菌性脑膜炎、系统性炎症包括神经系统结节病。松果体区无强化的囊肿需要考虑到生殖细胞肿瘤、松果体实质肿瘤、低级别胶质瘤。
SECTION 2 第二部分
6个月后，患者出现了右侧水平性急动性眼震、双侧听力丧失、构音障碍和吞咽困难。2次腰穿示持续的淋巴细胞增多（分别为：37个白细胞/mm3,87%淋巴细胞；60个白细胞/mm3,77%淋巴细胞），蛋白升高（197和377mg/dL）,葡萄糖升高（69和70mg/dL），没有感染征象，流式细胞分析见不典型淋巴细胞。血液学检查无明显异常。
思考问题：
1. 进一步安排什么化验或检查？
复查头部增强MRI扫描，特别是中脑、脑桥及延髓区；全身CT；脑脊液真菌培养；脑脊液抗酸杆菌涂片及培养；细胞学检查（大容量脑脊液收集3次，>30ml）；血清和脑脊液α甲胎蛋白检查；β-HCG检查。
sECTION 3 第三部分
复查头增强MRI显示第V, VII, IX, X, XI 颅神经增强和松果体囊肿。颈胸椎MRI正常。PET显示骨髓增生但没有转移性疾病。治疗上给予静脉糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、口服强的松缓慢减量。
转移到三级医疗机构之后，患者出现了呼吸困难、咳嗽无力、流涎、双下肢进行性无力，左侧肢体感觉减退，伴尿失禁及便秘1月。转诊时的治疗包括口服强的松，针对吸入性肺炎的抗生素，预防胃溃疡以及对恶心、流涎的对症处理。家族史无特殊。高中毕业、没有药物滥用史及旅游史。
神经系统检查：视觉明显异常，只有光感和手动，瞳孔散大固定，向下凝视于第一眼位，上视和侧视不到位，双侧眼睑下垂，双侧面部感觉减退、双侧面肌无力、听力下降、软腭上抬无力、咳嗽无力、咽反射消失。左下肢外旋、双下肢能够抵抗重力（3级肌力）。可以在双上肢的协助下运动 ，腱反射活跃，双侧未引出病理征。四肢协调动作可，但动作慢，左足轻拍检查节律失调。步态不能评估。
再次行头部MRI增强扫描（图1A）和稳态进动快速成像序列（图1B），显示颅神经多发强化，包括双侧动眼神经、三叉神经、展神经、面神经和副神经，及松果体、双侧三叉神经压迹处软组织强化。脊髓增强MRI（图1 C和D）示脊髓和中央管内多灶性病变，胸腰部髓外硬膜内不均匀增强组织团块。
图1 影像学
复查头部增强MRI显示双侧三叉神经对称性强化（A）。（B）稳态进动快速成像序列显示双侧海绵窦、双侧颈静脉孔以及面神经和前庭蜗神经对称性强化。胸腰部MRIT2(C)和T1（D）增强扫描显示胸腰部脊髓髓外硬膜内不均匀强化影。
思考问题：
1.髓外硬膜内脊髓病变的鉴别诊断是什么？
原发性肿瘤包括脑膜瘤、施万细胞瘤、神经纤维瘤、皮样肿瘤和脂肪瘤。鉴别诊断还包括髓母细胞瘤、室管膜瘤、胶质瘤和生殖细胞肿瘤的种植转移。
SECTION 4 第四部分
进行了双侧第1、2腰椎椎板切除术并切除了胸腰部的肿物。行腰穿脑脊液检查，比较脑脊液和血液中α甲胎蛋白、β-HCG的浓度。β-HCG在血和脑脊液中均升高（分别是1123mIU/ml、4104mIU/ml）。脑脊液和血液中α甲胎蛋白浓度正常（分别是1ng/ml、7ng/ml）。胸腰部肿物病理显示多胚层分化组织(图 2, A–C).。可见OCT-4和c-kit阳性的生殖细胞瘤细胞，伴aFP、β-HCG染色阳性（图2D）。最终的病理及肿瘤学诊断是未成熟畸胎瘤合并生殖细胞瘤。
图2 组织学
胸腰部髓外硬膜内团块的组织学切片苏木精伊红染色示多种胚层生殖细胞，包括（A）带有毛囊的角化皮肤，（B）平滑肌，（C）细支气管上皮组织，和（D）具有横纹肌的生殖细胞。
然后患者被转到儿童肿瘤中心完成了2个疗程的化疗诱导方案，包括卡柏、依托泊苷、异环磷酰胺，之后转到当地的医疗机构继续治疗。转诊时的血β-HCG浓度显著下降(15 mIU/mL) 。 在当地医院，患者完成了诱导化疗及巩固化疗。恢复了听力，能够与人进行交流，部分睁眼，部分堵塞气管切口时可说话，在协助下能够行走。在经历18周的化疗及长时间的住院后，患者死于心脏骤停。
DISCUSSION 讨论
在神经病学中，多颅神经病变很常见，病因很广，从良性、可治性到恶性、致死性均有（表1）。因颅神经从脑干到浅表软组织这一路径任何一处均可受到破坏，诊断上仍具有较大挑战性。鉴别诊断范围广泛，病人的年龄、免疫状态、病情进展速度都是临床评估的关键因素（表2）。基本的检查包括对全身性疾病代谢紊乱的评估。我们对多颅神经病变的理解仍局限于病例报道或病例的系列研究。在一项最大规模的病例系列研究中，30%的病例是癌症。
表1多组颅神经病变的鉴别诊断
癌症
血管性
感染性
系统性疾病
施万细胞瘤
梗塞
细菌性
炎症疾病
脑膜瘤
脑膜炎相关
莱姆疏螺旋体
结节病/神经系统结节病
转移瘤
外伤相关
结核分枝杆菌
白塞病
淋巴瘤
手术后并发症
假单胞菌
淀粉样变性
脑桥胶质瘤
混合结缔组织病
支原体
Tolosa-Hunt 综合征
鼻咽癌
梅毒
梅毒
Melkersson-Rosenthal 综合征
垂体腺瘤
糖尿病
肉毒杆菌
组织细胞增多症
脊索瘤
颈动脉夹层
白喉杆菌
白血病
颈静脉血栓形成
李斯特菌
血管炎
表皮样瘤
Wegener肉芽肿
血管球瘤
出血
真菌
淋巴瘤样肉芽肿
高血压
隐球菌病
结节性多动脉炎
混合性癌
动静脉畸形
组织胞浆菌病
颞动脉炎
浆细胞瘤
血管瘤
球孢子菌病
神经外胚瘤
动脉瘤
酿母菌病
结缔组织病
纤维肉瘤
颈内动脉海绵窦瘘
毛霉菌病
类风湿性关节炎
横纹肌肉瘤
曲霉菌病
干燥综合征
胆脂瘤
外伤
假丝酵母菌病
系统性红斑狼疮
软骨瘤
闭合性头部外伤
硬皮病
骨髓瘤
贯穿伤
病毒
室管膜瘤
带状疱疹
骨病
颅咽管瘤
手术并发症
EB病毒
骨硬化病
血管母细胞瘤
巨细胞病毒
Paget 病
尤文肉瘤
脱髓鞘病
HIV 1和2型
颅骨内板增生
内淋巴囊瘤
多发性硬化
单核细胞增多相关性
骨纤维结构发育不良
生殖细胞瘤
格林巴利综合征
肝炎相关性
Miller-Fisher综合征
其他神经系统疾病
软脑膜癌
慢性脱髓鞘性炎性多发神经病
寄生虫
特发性颅内高压
肺部
锥虫病
Chiari 畸形
乳腺
中毒
囊虫病
Wernicke 脑病
胃部
放射性坏死
特发性硬脑膜炎
原发灶不明的
化疗毒性
艾滋病相关
特发性多颅神经病
淋巴瘤
淋巴瘤
重症肌无力
白血病
功能性/非器质性病变
隐球菌病
眼咽型肌营养不良
肉瘤
组织胞浆菌病
面肩肱型肌营养不良
骨髓瘤
带状疱疹
线粒体疾病
表皮样炎症
巨细胞病毒病
先天性疾病（如Moebius ）
表2 多组颅神经麻痹患者的基本检查和附加检查
基本的神经影像学检查
附加的神经影像学检查
头部CT平扫
海绵窦综合征：眶周的MRI增强扫描、鼻窦或眶周CT扫描
头部MRI扫描（增强或不增强）
桥小脑角综合征：桥小脑三角或脑干的FIESTA序列增强MRI
颈静脉孔综合征：头颈部MRA和MRV、CTA
软脑膜疾病：全脊髓的增强MRI
缺血或出血性卒中：GRE/SWI序列、头颈部MRA或CTA、脑血管造影
基本的脑脊液评估
附加的脑脊液检查
细胞计数及分类
免疫功能低下：
慢性脑膜炎：
葡糖糖和蛋白质
真菌培养
真菌培养
细菌培养
结核抗酸杆菌涂片和培养
结核抗酸杆菌涂片和培养
病毒PCR：单疱、带状疱疹
病毒PCR：巨细胞病毒、EB病毒
病毒PCR：巨细胞病毒、EB病毒
性病相关的实验室检查
分支杆菌属PCR
莱姆螺旋体IgG和PCR
寡克隆带
隐球菌性抗原
分支杆菌属PCR
IgG指数（以及血液中IgG）
组织胞浆菌抗原
真菌抗体：曲霉菌、酿母菌、假丝酵母、球孢子菌
真菌抗体：曲霉菌、酿母菌、假丝酵母、球孢子菌
流式细胞计数
流式细胞计数
组织病理学检查（收集3大管脑脊液）
组织病理学检查（收集3大管脑脊液）
青少年：
α甲胎蛋白
β-HCG
基本的血液学检查
附加的血液学检查
全血细胞计数及分类
自身免疫/血管炎：
感染：
生化水平
抗核抗体
莱姆病抗体
肝功
抗DNA抗体
甲、乙、丙肝炎抗体
红细胞沉降率
抗中性粒细胞胞浆抗体
单核细胞增多症抗体
C反应蛋白
抗Ro/La抗体
隐球菌抗原
HIV抗体
尿和血清的免疫固定电泳
梅毒抗体荧光检测
维生素B1水平
类风湿因子
青少年：
胆碱能受体抗体
α甲胎蛋白
β-HCG
基本的全身检查
附加的检查
胸部X光检查
腹部和骨盆/睾丸超声
胸、腹、骨盆CT
PET
相关病灶的活检（比如：淋巴结、骨髓、脑膜）
中枢神经系统生殖细胞肿瘤（GCT）是少见的原发性脑肿瘤，在所有脑肿瘤中占0.6%-3%，在0-19岁儿童患者中年发病率0.16/100000人年。典型的中枢神经系统生殖细胞瘤发生在十几岁的时候。生殖细胞肿瘤大体上分为生殖细胞瘤性（仅由生殖细胞瘤细胞组成）或非生殖细胞瘤性（NGGCT）。这个分类与临床预后相关，生殖细胞瘤，如性腺生殖细胞瘤，治愈率高，5年生存率超过90%。相对的，NGGCT预后较差，若只进行放疗，生存率只有30-40%。在此基础上，进行以铂类为基础的化疗方案和手术切除肿瘤，可以将生存率提高到90%，平均生存期为96个月。
生殖细胞瘤起源于原始胚胎细胞，根据其外形，组织学上分为：原始生殖细胞（生殖细胞瘤）、不同分化阶段的胚胎细胞（畸胎瘤）、卵黄囊内胚层细胞（卵黄囊瘤）、未分化胚胎细胞（绒毛膜癌）或胚胎多能干细胞（胚胎癌）。混合性生殖细胞瘤由不同组织学特点的细胞组成，其中恶性程度最高的细胞决定预后。
典型的生殖细胞瘤好发于松果体区，但可见于中枢神经系统任何部位。肿瘤的部位决定着临床表现。松果体区受累的病人常表现出梗阻性脑积水和Parinaud综合征（上视不能、瞳孔光近反射分离和会聚退缩性眼震）。
鉴别生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤，直接决定着治疗决策。尽管在MRI上两者之间有细微的差别，但仅影像学而言还不足以区分两者。活检是确诊的必要步骤，除非肿瘤标志物具有诊断意义。若需要鉴别生殖细胞瘤，脑脊液和血的aFP、β-HCG都应进行检测。生殖细胞瘤分泌少量的 aFP和β-HCG，当脑脊液中HCG>50IU/L ,aFP>10ng/dL时，无需活检可以确诊为NGGCT，升高的越明显，则肿瘤的侵袭性越强，预后越差。当肿瘤标志物阳性时，也可作为监测治疗反应的敏感指标。如果确诊为生殖细胞瘤，建议行全脑脊髓的影像学检查，因为10%-30%的病人，特别是 NGGCT, 可以有脊髓的种植转移和软脑膜的播散。本例病人，就出现了多组颅神经病变，从软脑膜沿着颅神经播散，并种植转移。
本病例是青年男性，在十几岁时出现进展性多组颅神经病变。持续性的脑脊液淋巴细胞增多及蛋白升高，无其他感染、血液系统疾病、风湿性疾病的证据。对抗生素、激素、免疫球蛋白治疗均没反应。软脑膜显著强化及颅内中线结构受累（松果体），颅内软组织肿块均支持生殖细胞瘤的诊断。最终通过对髓外硬膜内转移灶的病理检查，确诊为NGGCT。脑脊液和血的α甲胎蛋白、β-HCG浓度的比较同样具有诊断意义。这个病例强调，当具有多颅神经损害表现的健康青年经过一些基础检查仍未明确病因时，进行脑脊液和血液α甲胎蛋白、β-HCG检查的重要性。
（全文终）
诗词欣赏
If we don't have the guts to try anything, what's the meaning of life.
如果我们任何事情都没有勇气去尝试，人生还有什么意义。
编辑：李会琪
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