69岁男性患者，主要症状为出汗、意识模糊、嗜睡和呕吐1周。病人诉说“烧焦”的嗅幻觉，持续呃逆，肢体痉挛（妻子观察到）。既往有阵发性房颤、高血压病、高脂血症和2型糖尿病病史。
入院查体：体温正常，意识模糊，周身不适，面颊潮红，语速缓慢，右侧下唇和下颌抽搐，认知评估显示记忆和执行处理功能下降，情景反应性降低，右手刻板动作。
思考问题：
1. 此时应该做什么检查？
2. 什么诊断能解释该患的表现？
最初的血液化验显示肾功能损害，肌酐170毫克/分升。白细胞计数、C反应蛋白、血糖均在正常范围，尿常规，胸片和心电图结果正常。头颅CT显示右颞叶稍低密度。
目前诊断为亚急性脑炎伴颞叶癫痫发作。呃逆和面部抽搐，可能提示颞叶外受累。然而，局灶性运动性癫痫和呃逆可源于颞叶。
思考问题：
1. 最可能的诊断是什么？
2. 给予什么治疗？
3. 你会做进一步检查吗？
初步诊断为单纯疱疹病毒性脑炎，开始静脉注射阿昔洛韦治疗，口服左乙拉西坦控制局灶性癫痫发作。脑脊液细胞显示白细胞 90 / mm3（90%淋巴细胞），红细胞 1 / mm3，蛋白 0.90 g/L，葡萄糖正常。脑脊液寡克隆区带阳性，细胞学检查未发现肿瘤细胞。头颅MRI 扫描 T2 和 FLAIR 序列显示右侧颞叶内侧信号异常（图A和C）。脑脊液病毒PCR检测显示水痘-带状疱疹、单纯疱疹病毒（HSV）1型和2型及肠道病毒阴性。
思考问题：
1.此时采取什么措施？
2. 是否考虑其他诊断？
图 冠状位T2加权（A，B）和轴位FLAIR（C，D）图像
神经梅毒治疗前（A，C）和治疗后（B，D），治疗前右侧杏仁核和海马（箭头）肿胀、水肿信号改变，酷似病毒性脑炎；治疗后6个月影像随访示右侧颞叶内侧结构萎缩。
免疫介导性脑炎筛查包括抗神经元抗体、睾丸超声、全身CT均为阴性。脑电图显示连续的右侧多形性δ波和无周期性单侧放电（PLEDs）或痫样放电，且此时临床抽搐和自动症已停止。复查脑脊液呈损伤性改变， 白细胞 51 / mm3（80%淋巴细胞），细胞数 2870 /mm3，蛋白 1.12 g/L。病毒PCR组套复查结果阴性。
虽然炎症或肿瘤也可引起相似的过程，但我们仍认为最可能的诊断是PCR阴性的单纯疱疹病毒脑炎。
思考问题：
1. 关于治疗方案和进一步管理，现在要做什么？
2. 其他的检测会有帮助吗？
静脉注射一疗程阿昔洛韦，持续21天，尽管 2 次脑脊液单纯疱疹病毒 PCR 检测结果阴性。3T头颅磁共振血管造影结果一切正常。患者妻子主动提供性传播感染的风险病史。
思考问题：
1. 现在是否申请其他调查？
性病研究实验室（VDRL）采用阳性快速血浆反应素试验（RPR）及阳性免疫球蛋白M酶免疫测定方法显示血清学检测阳性，暗示近期梅毒螺旋体感染。应用阳性RPR滴度实验及梅毒螺旋体部分凝集实验，脑脊液VDRL检测结果也提示阳性。艾滋病毒检测阴性。
思考问题：
1.还有疑问吗？
2.会请其他相关科室会诊吗？
3.现在制定什么治疗方案？
患者提供病史几周前整个手掌和脚掌出现过皮疹，但否认硬下疳。传染性疾病小组会诊后建议给予高剂量苄青霉素静脉注射，并向公共健康当局报告。进行全面的性健康筛查，包括乙型和丙型肝炎，淋病和衣原体测试，复查艾滋病毒检测呈阴性。
思考问题：
1. 患者需要随访什么？
2. 应该进行哪些检查以确保治疗成功？
治疗6个月后，患者认知功能逐渐恢复。影像学随访显示右颞叶内侧呈现不对称萎缩性信号改变（图 B 和 D）。血清和脑脊液血清学相同滴度持续阳性。
梅毒是梅毒螺旋体引起的一种性传播感染，发病率呈上升趋势，在英国诊断的原发性、继发性或早期潜伏梅毒，与 2003 年的 2005 例相比，2012 年新发病例数为 2978 例。
以往神经梅毒一直被认为 2 个不同的形式：脊髓痨和麻痹性痴呆，原发症状出现后进展数年。然而，疾病早期潜伏形式是可以识别的，在病程中的任一时期，梅毒可以出现神经系统表现。感染后数小时至数天内扩散到身体其他组织，数小时内可在神经系统内分离，早期侵犯神经系统的感染多数会被清除。大约 13%–20% 发展为潜伏期无症状神经梅毒，后进展为早期脑膜梅毒、神经血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆。
继青霉素广泛使用后，梅毒的不规范治疗导致出现无法识别的神经系统表现。一大型队列研究认为非典型表现占神经梅毒病例的13%。
文献报道数例神经梅毒酷似单纯疱疹病毒脑炎，更多的报道是相似的影像学表现却类似免疫性脑炎的慢性病史。影像学改变相同而临床表现各异。脑脊液检查淋巴细胞增多、蛋白升高往往不会缩小鉴别诊断范围。所有已报道的单纯疱疹病毒疑似病例中均存在于艾滋病呈阴性患者中, 这些患者除了1例是女性，其余均是男性。经过治疗，病程缩短，预后良好。然而，有限的长期随访数据显示神经认知问题会随之而来。
神经梅毒主要损害颞叶的病因尚不明确。所有已报道的患者中，影像学异常治疗后消失，随后通常发生脑萎缩。神经梅毒的最普遍的形式是脑膜血管梅毒，因此认为 T2 加权信号改变的原因是水肿及胶质细胞增生。脑膜和脑毛细血管的变化可以引起血-脑屏障通透性增加和血管源性水肿。由于脑膜炎症和脑实质缺氧伴随的小血管受累，随后发生细胞毒性水肿。纤维蛋白沉积和粒细胞增多，蛛网膜粒阻塞，同时加重间质水肿。感染所致的小血管改变可导致胶质细胞增生。有学者认为，影像学改变不符合血管流域分布，梅毒性动脉炎主要影响中到大血管。即使治疗仍可出现不可逆的萎缩性改变，其病因认为是炎症，同时，弥漫性脑功能障碍和颞叶与大脑皮层其他部位的相关联系可引发和加重萎缩。
梅毒的诊断是通过应用非梅毒螺旋体筛选试验（VDRL，RPR）和梅毒确证试验（免疫荧光法）。如果临床怀疑神经梅毒，必须行脑脊液检查。脑脊液 VDRL特异性强，敏感性差。CSF 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验高度敏感，应结合脑脊液细胞计数，蛋白和血液血清学检测结果。神经梅毒确诊后，治疗选用高剂量青霉素静脉注射 14 天或肌内注射苄星青霉素G 3 周。在治疗的开始阶段可能发生赫氏反应，这是由于抗生素杀灭大量细菌，释放内毒素引起。特征性的表现为乏力、发热、心动过速、过度通气和低血压。还需要进行其他性传播感染的检测，包括艾滋病毒，追踪接触者，和筛查梅毒多系统并发症同等重要。
如果脑脊液初期检查显示白细胞数增多，应间隔6个月后复查，直到细胞计数正常为止。如果蛋白或细胞数持续异常，可能需要再次治疗。RPR 滴度与疾病的活动相关，滴度减少四倍是支持治疗成功的有力证据。
William Osler先生曾说：“了解梅毒，就知晓医学”，暗指与疾病相关的临床表现的异质性。历史上常见的脊髓痨、麻痹性痴呆现在非常罕见，取而代之的是神经梅毒更常见。早期症状性神经梅毒也属罕见，但临床和影像酷似疱疹性脑炎的报道越来越多，强调神经梅毒鉴别诊断的重要性，包括非典型边缘叶脑炎、副肿瘤性脑炎和急性播散性脑脊髓炎。MRI 颞叶“脑炎样”信号改变和脑电图周期性单侧放电是非特异性的，如果脑脊液 PCR 阴性应该寻找其他原因。这一点特别重要，如果条件允许，恰当的治疗会带来良好的预后。
本病例提供了教学资源，在我们执业过程中，强调梅毒在神经病学和精神病学表现中鉴别诊断的重要性。
（全文终）
君子成人之美，不成人之恶。
The gentleman helps others to achieve their moral perfection but not their evil conduct.
编辑：李会琪
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