各位老师晚上好，欢迎大家参与今晚的讨论！我是李神经汉语群5管理员、英语群2CNO邱晓峰，来自塞北小城辽宁阜新，在这个人口不足百万的城市，我所在医院规模排在第3位，绝对基层医院，今天我提供的2个病例都是在我医院确诊的，不是疑难病例，不需要高大上的检查，绝对常见病绿色无坑，也许白天您就刚刚接诊了这样的患者，所以希望大家多参与，尤其基层医院的老师，欢迎您来秒杀！
MRI右颞叶双侧半球多血管分布区新发梗死.
肺CT示左支气管肺癌纵膈淋巴结转移
简单总结
特鲁索综合征是副肿瘤综合征的一种，是恶性肿瘤导致高凝状态引起全身多系统动静脉血栓形成，群里一位老师曾经这样形容特鲁索综合征“特罗嗦，多栓塞”，我理解关键在“多”字，即是多系统多血管（动脉 静脉）梗死，另外脑血管也往往是多血管分布区梗死。除了高凝状态，非细菌感染性血栓性心内膜炎（NBTE）也是患者发生多动脉栓塞的原因。治疗除了治疗原发疾病肿瘤外，还需要抗凝治疗，目前研究证明，低分子肝素效果较好，近年国内外均有抗癌联合低分子肝素抗凝治愈该病的报道。
大家还要注意一点，在我国恶性肿瘤和缺血性卒中都是老年人的高发病，临床上经常会遇到同时患有两种疾病的患者，只有肿瘤高凝状态相关的血栓栓塞事件才是特鲁索综合征，没有高凝状态时两者仅仅是伴病而已，缺血性脑血管病的病因就是传统机制，按TOAST分型治疗预防就可以了。
入院抗栓治疗症状无改善，1周后右肢无力加重，肌力3级，复查MRI见左大脑脚及颞叶新发梗死灶
病例3. 62岁女患，高血压10年。9天前鼻出血于我院门诊填塞治疗。因“语笨7天，加重右侧肢体瘫痪3小时”入院，查体：BP：160/100mmHg。右中枢性面舌瘫，右侧肌力3级。磁共振双侧新发梗死。HB：73g/l，输血治疗明显改善出院。
Case 4：男83岁，因“”左肢无力伴贫血一周“”于外院输血后转入我科，胃切除术后20年，贫血3年.HB：7.7g/l,PLT:395×109 /L.输血治疗症状明显改善
Case 5：女患62岁，糖尿病20多年，高血压1年，“右侧肢体无力1天”入院,HB:82g/L，D-Dimer: 0.46 ug/mL，输血治疗后几乎痊愈出院
这几例贫血病人头MRI见单或多血管分布区多发梗死，与报道的伴贫血梗死相似。输血治疗后症状均明显改善，故贫血可能是其起病原因。
这些患者都有脑血管病危险因素，有的还有明确血管狭窄，因此，在动脉硬化血管狭窄的基础上贫血患者更容易罹患急性脑梗死。
贫血原因很多，有人合并恶性肿瘤，尤其老年男性合并贫血时，需高度警惕恶性肿瘤的可能性，因此及时筛查贫血原因并纠正贫血至关重要！
目前发现伴贫血急性脑梗死患者预后差病死率高，特别是发病后血红蛋白进行性下降的患者；另外，急性失血性贫血即使血压正常也会诱发急性脑梗死、伴贫血的脑梗死患者一年复发率病死率高于没有贫血的患者；研究也发现缺铁性贫血是缺血性脑血管病的病因。
那么贫血致脑梗死的发生机制是什么呢？
伴贫血急性脑梗死患者，特别是发病后血红蛋白进行性下降者预后差病死率高[1]、急性失血性贫血诱发急性脑梗死[2] 、伴贫血的脑梗死患者一年复发率病死率高[3]，这三种情况可能与血红蛋白携氧量下降，神经细胞不能摄取足够生理需要的氧而发生缺氧损伤或坏死有关，并不是血管闭塞。
缺铁性贫血时继发性血小板增高、贫血时血流过快损害血管内膜诱发血栓形成、缺铁性贫血时小红细胞变形能力下降增加全血粘度继发高凝状态可能是其导致急性脑梗死的主要机制[4]。
国外研究发现多血管分布区梗死较单血管梗死病因复杂病人预后差，需引起广泛关注。今晚我带来的两例患者分别是恶性肿瘤相关的特鲁索综合征和贫血相关脑梗死，除此之外能导致多发梗死的疾病还有心源性脑栓塞，主动脉弓源性动脉-动脉栓塞，感染如亚急性感染性心内膜炎（SBE）, 感染性和炎症性动脉病，累及脑血管的系统疾病如SLE，非炎症性动脉病如Moyamoya病，易栓症以及可逆性血管痉挛相关疾病，中枢神经系统血管炎，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），嗜酸粒细胞增多症脑病（IHES），原发性血小板增多症（ET），介入及心脏外科手术等等。
另外，还需要鉴别其它DWI表现多发高信号的疾病，如脱髓鞘疾病，外伤，HIV相关机会感染，转移瘤，细胞内大B细胞淋巴瘤等。
发言集锦
2017-07-13
【分群精彩发言及部分讨论意见】
病例一：
「（群主）刘红-聊城市人民医院神内：老年女性，急性起病，右侧偏瘫体征，有甲亢病史。常规思路：缺血性脑血管病。难道是特鲁索？」
- - - -
「王玥北京朝阳医院神内：老年女性，急性起病，右肢无力言语不利，既往甲亢。定位，左侧半球额叶，定性，1,脑梗死。2，桥本氏脑病。其他就不举太多了。完善头部核磁，甲状腺功能全套。完善脑梗死危险因素。」
- - - - -
「杨焱-深圳龙岗区第三人民医院神内：定位：左侧基底节；定性 缺血性。血常规提示血小板减少。完善核磁共振，先完善自身风湿免疫 动态心电图，有贫血 肿瘤标志物要查」
- - - - -
「偃师一院神内 陈宏涛：定位：左侧大脑半球，基底节区可能性大，定性：1.急性脑血栓形成？ 2.脑栓塞？3.其他。建议查磁共振MRI，mra，dwi等，24小时动态心电监护，排除房颤可能」
- - - - - -
「群管理员刘悦辽中医附二院神内：老年女性，急性起病，右肢无力，言语不利，既往甲亢，辅查：房早，左房直径40mm。颈内动脉斑块。定位，左侧大脑半球，定性，1,脑梗死？心源性脑栓塞？。2，免疫？血液？完善头部核磁，血管成像。非流域性梗死。癌栓!」
- - - - -
「赵凤芝莱西市人民医院神经内二科：老年女性，急性起病，失语，右偏瘫，有甲亢病史，定位，左侧额叶、锥体束，定性，脑栓塞，甲亢导致的免疫性疾病。进一步完善核磁，血管炎等检查。前后循环都受累，栓塞，高凝。癌栓!」
- - - - - -
「高章代-西安医学院二附院神内二科：老年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力，查体可见运动性失语，右侧肢体瘫痪及右侧中枢性面舌瘫。辅助检查可见贫血，血小板减少。颈部血管超声可见动脉粥样硬化斑块。定位：左侧大脑半球。定性：缺血性脑血管病，心源性脑栓塞？高凝状态？。需进一步完善血液系统检查及动态心电图、神经影像学等检查。」
- - - - -
「偃师一院神内 陈宏涛：D二聚体偏高，高度可疑静脉因素，栓塞等。很有启发意义，患者本来贫血，低血小板，高D二聚体，确实应该考虑肿瘤可能。」
- - - - -
「［群主］陵城区医院申永国：老年女性，急性起病，右侧偏瘫，右侧巴氏征（ ）定位：左侧大脑，锥体束，定性：脑血管病，有贫血，与贫血相关的脑梗？D二聚体太高了，老年有没有肿瘤，特鲁索考虑吗？多发性小栓子，考虑心源性大。」
- - - - -
「群CNO卢志杰~西宁联保成都总医院：老年女性，急性起病，查体右侧偏瘫，失语。定位左侧大脑中供血区，定性首先考虑脑血管病。貌似普通的一个脑梗死，不知会有何波澜。静待磁共振。实验室检查提示贫血，可进一步追查。老年人，栓塞样起病，需排查非血栓性栓子及高凝因素」
- - - - -
「［群管理］龙勇-江西胸科医院神内：患者高龄女性，急性起病，查体：右侧肢体乏力，右侧中枢性面舌瘫，右侧病理征阳性，定位：左侧大脑半球，定性：脑ct无异常排外出血，考虑脑梗死，完善核磁」
- - - - - - -
「群管 张婷婷 太钢医院 神内：定位诊断：运动性失语，定位于左侧额下回后部，右侧中枢性面舌瘫定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫，病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束，综合定位于，左侧额叶，基底节区。定性诊断：老年女性，有甲亢病史，急性起病，考虑血管病可能性大。头颅DWI提示双侧大脑半球多发性高信号，考虑脑栓塞可能性大。考虑大动脉到动脉栓塞及心源性栓塞，查心脏彩超，及包括主动脉弓部的血管情况。肿瘤标志物明显增高，查肺CT。」
- - - - -
「高磊 日照市中医神内：定位定性似乎很简单，左侧大脑血管病表现，可能是原因复杂特殊些。没有房颤，发泡实验得做。老年人肿瘤可能性大，特鲁索高度怀疑。」
- - - - - - -
「次旦卓嘎 西藏自治区人民医院神内：定位:左侧大脑半球，定性:血管? 血管没问题，可能是心源性吗？」
- - - - -
「颜建辉 长沙市第一医院神经科：定位左侧大脑中供血区，定性首先考虑脑血管病，24小时动态心电图排除心源性卒中。血管还是有问题的，血管超声有低回声斑块。警惕感染性心内膜炎」
- - - - -
「【群CEO】郎继荣河南宏力医院神：老年女性，急性起病，右肢无力、失语，既往甲亢。定位，左侧大脑半球，累及到额叶、颞叶、顶叶，定性：突发的大脑半球病变 ，首先考虑脑梗塞 ，目前鉴别的是病因的鉴别 ，是动脉到动脉栓塞还是心源性栓塞，患者左房大，根据STAF评分，心源性可能性大，可行动态心电图检查。头颅MR：左侧皮层多发，右侧半卵圆中心有串珠样改变，让考虑栓塞性病变。心源性？高凝状态？不过累及到三个脑叶的，要警惕特啰嗦综合征，筛查肺癌、乳腺癌、卵巢等。桥本君不是很像呀，有多种学说，自身免疫学说和血管炎学说，MR可正常，也可以出现局灶或者融合性白质病变。双侧胸腔积液 肿块，妥了，特鲁索了。」
- - - - -
「群主助理贺光辉 山东电力医院神内：定位 左侧大脑半球，定性 老年，急性起病，桥本病病史，考虑 血管病 ，动脉硬化，血管炎？ 低血糖？D二聚体高。筛查肿瘤及反常栓塞。」
- - - -
「顾平，无锡五院，神内：首先考虑栓塞性病变，可行发泡试验」
- - - - - - -
余求龙抚州市第一人民医院神经内科：定位：运动性失语定位于左侧额叶中回，右面中枢性面舌瘫定位于左侧皮质脑干束，右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束，综合定位于左侧大脑半球。定性：患者，老年女性，急性起病，临床表现为言语障碍，肢体偏瘫，外院CT未见异常。定性：1，脑血管病：缺血性脑血管病首先考虑，2.脱髓鞘，3.肿瘤？4.感染？5，代谢性：线粒体脑病？下一步处理：给于抗聚，行磁共振检查。
- - - - -
【管理员】傅家和鸡西市医院神内：脑梗死：看看弓上血管？特鲁索综合征？看看肺CT，肿瘤标记物。
- - - - - -
李尊波西安高新医院神内：定位:左侧额顶叶。定性:梗死:动脉?静脉?占位:瘤卒中，转移瘤;脱髓鞘等。心脏彩超，TCD发泡试验，胸部CT先。
- - - - - -
「管理员_陈浩 徐医附院 神经内科：急性起病，有甲亢房颤病史，首先考虑脑栓塞」
- - - - - -
「张锐利 遵化市人民医院 神经内科：定位：优势大脑半球额下回后部，左侧皮质脊髓束。定性：脑血管病患者贫血，血小板少，血凝异常，警惕肝脏疾病，完善肝胆彩超，头核磁了解血管情况。」
- - - - - -
「刘慧荣 宁强县天津医院神经内科：中年女性患者，急性起病，有甲亢病史，此次出现右侧肢体偏瘫和面舌瘫，运动性失语，定性诊断缺血性脑血管病，定位诊断，左侧大脑半球，需行核磁共振，还有动态心电图」
- - - -
「闫庆宝 大庆龙南医院 神经内科：定位：中枢性面舌瘫，运动性失语，上下肢非均等瘫一一优势半球额下回后部，定性：急性起病，血管性，左房大，是否有阵发性房颤，需查核磁」
- - - - - -
「山东省中医院 马震 神内：适当的时候可以延长动态心电的检测时间，国外最长有监测一个月的」
- - - - - -
「张锐利 遵化市人民医院 神经内科：感觉像是体内有癌症导致的体内高凝引起的脑栓塞」
- - - - - -
「偃师一院神内 陈宏涛：很有启发意义，患者本来贫血，低血小板，高D二聚体，确实应该考虑肿瘤可能」
- - - - - -
「陈先锋 浏阳市人民医院 神经内科：定位：左侧大脑半球，基底节区，定性：1.脑栓塞可能性大 建议查磁共振MRI，mra，dwi等，24小时动态心电监护，排除房颤可能」
- - - - - -
「李爱华，宁河神内：有些病人以脑梗死为表现，常规查胸片或腹部彩超会发现肿瘤」
- - - - -
「【群主】王佩 保定一中心神内：75岁女性，急性起病，失语，右侧中枢性面舌肢体瘫。贫血，血小板减低，甲亢史。房早。斑块。定位，左侧基底节皮层，定性，脑血管病，脱鞘，炎症，肿瘤副肿瘤。需要核磁。必要时腰穿，脑电图。双侧栓塞，心源性，主动脉弓，特鲁索」
- - - - - -
「【CNO】马少玲榆林第四医院神三：定位左侧大脑半球，定性缺血性。定向1.栓塞，依据：甲亢史，频发房早，所以阵发性房颤可能性大。2.两系细胞低，APTT时间是延长的，血液系统疾病？肿瘤？」
- - - - - - -
「【群秘书】刘贝贝北京友谊神内：定位于左侧额下回后部，左侧皮质核束，左侧皮质脊髓束。患者老年女性，急性起病，首先考虑脑梗死。既往贫血，甲亢，需进一步完善头颅MRI，甲功，动态心动图等检查」
- - - -
「河池市医院曾伟：老年女性，急性起病，运动性失语加右侧中枢性瘫痪，ct检查未见异常，定位左侧额叶，考虑卒中？炎症？两系稍降低，完善磁共振增强加腰穿」
- - - - -
「龙岩市第一医院郑冲：失语，定位于优势半球语言中枢，右侧中枢性偏瘫，定位于做出皮质脑干束及皮质脊髓束，老年女性，急性起病，颅脑ct未见异常，简单些考虑急性缺血性脑血管疾病，有甲亢史，频发房早，左房大，不排除心源性栓塞，注意排查房颤，暂按脑血管处理，建议核磁，大血管评估等进一步明确诊断。」
- - - - - -
「韦广明广西宜州市人民医院神内：老年女性，急性起病，右侧中枢性面舌瘫，失语，右侧肢体偏瘫。定位:左侧大脑半球。定性:血管性」
- - - - - - - -
「钟秀芳绵竹二医院内科：左侧大脑半球的梗死？因为左房增大，考虑有没有阵发性房颤」
- - - - - -
「管理员-侯晓君黑龙江省医院神内：定位：左侧额叶皮层及皮层下白质或内囊后肢。定性：脑血管病[抱拳]」
- - - - - - - -
「华中州，河南商城县医院神经外科：老年女性，急性起病，失语，右侧偏瘫、面舌瘫，病理征阳性，CT排除脑出血，超声示双颈动脉斑块，分析，定位左侧大脑半球，定性，缺血性脑血管病，建议CTA，MRA，或DSA」
- - - - - - -
「许胜杰309医院神经内科：定位诊断：运动性失语定位于优势半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫定位于左侧面神经核以上；右侧肌力减退，病理征阳性定位于左侧椎体束，患者无共济运动及感觉异常，综合考虑在左侧皮层、皮层下及基底节区。定性诊断：老年女性，既往有甲亢病史，超声提示不稳定斑块存在，急性起病伴有神经功能缺损，诊断脑血管病，其发病机制考虑动脉粥样硬化，动脉栓塞可能性大。进一步完善头颅MR/MRA，动态心电图，必要时长程心电图」
- - - - - - - - - - - - - - -
「柴竞艳 九江学院附属医院神内：定位：左侧大脑半球，左侧额叶皮层，皮层下，额下回后部运动性语言中枢也受累，内囊及内囊以上。定性：急性脑血管病，要完善甲状腺功能，甲减或甲亢？贫血筛查，脑血管影像评估，动态心电图等」
- - - - - -
「邢贞国黑龙江林口县人民医院神内：双侧多发考虑心源性或主动脉弓栓子脱落，栓塞。」
- - - - -
「赵海云 黄骅市人民医院 神经内科：双侧栓塞，D二集体高，MRA正常，不除外肿瘤所致高凝状态致双侧脑梗死」
- - - - - -
「群主梁新明南阳市中心医院：老年女性，急性起病，定位：优势大脑半球额下回，皮质脊髓束。定性：血管病。患者贫血，血小板少，血凝异常，警惕肝脏疾病，完善肝胆彩超，头核磁了解血管情况。」
- - - - - -
「王海臣 浚县脑血管病医院神经内科：老年女性，急性起病，偏瘫伴失语，定位:左侧皮质脊髓束，定性:首选血管病。」
- - - - - - -
「王建新贵州明康医院神内：定位；左侧锥体束，左侧额叶，定性；血管性？血液系统？肿瘤？进一步核磁，腰穿，必要时骨穿。」
- - - -
病例二：
「（群主）刘红-聊城市人民医院神内：贫血导致的梗死？而且，从患者的病灶来看，双侧分布，大多在交界区域，不是常见的动脉硬化可以解释的。血管的狭窄和硬化是基础，贫血，是雪上加霜，再加上血流动力学的改变和血容量等的问题，从而导致了发病。」
- - - - - -
「张燕 定州市中医院神经内科：老年男性，急性起病，主要表现为右侧肢体力弱。既往高血压 糖尿病 脑梗塞病史。近期有迅速消瘦，贫血 病灶双侧。定性：脑血管病？血液系统疾病？肿瘤所致？Hb进行性下降 便潜血阳性 有活动性失血 而且症状进行性加重」
- - - - - -
「［群主］陵城区医院申永国：贫血是突破口，双侧颈内血管不是很好。d二聚体也高」
- - - - - - - -
「李劲松 葫芦岛连山医院神内：与肿瘤好像无关了，多发胃息肉恶变几率不大……」
- - - - - - -
「群主助理贺光辉 山东电力医院神内：筛查肿瘤，做个胃镜」
- - - - - - -
「【群CEO】郎继荣河南宏力医院神：MR上双侧串珠样，考虑低灌注所致脑梗死，考虑 大动脉狭窄所致，MRA提示双侧颈内动脉有狭窄。缺铁性贫血可以合并静脉窦血栓形成的，是不是贫血也可以导致动脉血栓?」
- - - - - - -
「俞敏龙岗中心医院神内：查一下便隐血及胃镜，纠正贫血及低灌注。」
- - - - - - -
李尊波西安高新医院神内：难道又是肿瘤？骨穿看看贫血原因，血色素进行性下降，需要查因。1月消瘦10余斤感觉就留下了伏笔，正细胞性贫血。
- - - - - - -
【管理员】傅家和鸡西市医院神内：多发脑梗死 贫血：分水岭脑梗死？
- - - - - -
余求龙抚州市第一人民医院神经内科：血管炎？小细胞低色素贫血，肿瘤待排。 又是癌。
- - - - - - -
华生—广西河池市人民医院神内：病人是否存在低灌注？双侧动脉多发粥样硬化～贫血（失血？进食差）～溶量不足～低灌注栓塞？
- - - - - - - - -
「张锐利 遵化市人民医院 神经内科：结合患者纳差，贫血，且有脑血管病危险因素，感觉是贫血合并脑梗死」
- - - - - - -
「全赞荣-哈尔滨市第一医院神经科：纳差，消瘦，脑血管多处狭窄，感觉是肿瘤合并脑梗死」
- - - - - - -
「朱海兵赣医附院神经内科：分水岭梗死本来就考虑为微栓子及低灌注所致」
- - - - - -
「转播员 张燕 定州市中医医院 神内：老年男性，急性起病，主要表现为右侧肢体力弱。既往高血压 糖尿病 脑梗塞病史。近期有迅速消瘦，贫血 病灶双侧。定性：脑血管病？血液系统疾病？肿瘤所致？」
- - - - - -
「转播员 张燕 定州市中医医院 神内：Hb进行性下降 便潜血阳性 有活动性失血 而且症状进行性加重」
- - - - - -
「河池市医院曾伟：这个有点像分水岭区的病灶，跟原来那个肯定不一样吧。情绪低落纳差消瘦，肿瘤？纳差这些引起灌注不足？所以，感觉双侧同时的应该是在原来血管病变的基础上，低灌注或者别的原因引起可能，而且这个双侧血管病变是基础病引起血管病变或者别的原因，这个需要考虑嘛」
- - - - -
「许昌市中心医院赵海港：心脏超声」
- - - - - - -
「王海臣 浚县脑血管病医院神经内科：又是副瘤？」
- - - - - - - - -
「王松 辽阳第201医院神内：贫血，查B|2，抗壁c抗体，胃镜。还是找找纳差病因病，糖尿病自主神经病变，甲减，炎性肠病，甲功，肠镜」
- - - - -
「王建新贵州明康医院神内：查抗胃壁细胞抗体」
- - - - -
【致谢】
参加转播的老师
01群 雷宇新 12群 于小刚
02群 陈 涛 13群 徐建慧
03群 李蒙蒙 14群 庄会娟
04群 乔宏泉 15群 王 辉
05群 邱晓峰 16群 朱元昭
06群 郭利云 17群 邹剑愫
07群 刘 宏 18群 张爱武
08群 赵明枝 19群 蔡 静
09群 谢 静 20群 侯晓军
10群 邱晓峰 21群 车 静
11群 于小刚 22群 牛向宏
转播群顾问：李建云 赵尧辉
转播群群主：杜明艳
转播群CNO：张钦军 龙勇
转播群管理员：袁春泉 孙慧娟 持续招募中
参加病例总结的老师
于小刚、李锬、张琳、郑冲、王珲、赵昊天、王佩、张燕、刘红
联系客服
