2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）。该指南的发布对促进我国骨质疏松症的规范诊疗起到了推动作用。骨质疏松症的预防重于治疗。基层医疗卫生机构不仅是骨质疏松症预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道关口，也是与二、三级医院开展全专结合、双向转诊、家庭医生制服务等重要的实施点。为此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）基础上，修订了原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则，便于广大社区和基层医疗卫生机构的全科或专病医师实际应用，与三级或二级医院开展有效合作，切实做好转诊和随访管理工作，积极推进骨质疏松症防治工作。
骨质疏松症定义
根据1994年世界卫生组织（World Heath Organization，WHO）的定义，骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特点的全身性疾病。
2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）又将骨质疏松症定义为一种以骨强度降低导致骨折危险增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映骨密度和骨质量两个方面。
骨质疏松症分类
骨质疏松症分为原发性和继发性两大类ꎮ 原发性又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，一般发生在女性绝经后5~10年内）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）和特发性骨质疏松症（主要发生在青少年，病因未明）。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松症。本骨质疏松症社区诊疗指导原则仅涉及原发性骨质疏松症。
骨质疏松症临床表现
疼痛、脊柱变形和脆性骨折是骨质疏松症的典型临床表现。约有50%骨质疏松症患者早期无明显症状，常在发生脆性骨折后或者检测骨密度时才发现。
疼痛：常见部位为腰背部，有些表现为全身疼痛，严重时翻身、起坐和行走困难。可伴肌肉痉挛，甚至活动受限。
脊柱变形：骨质疏松症可表现为身高缩短、驼背或脊柱畸形等。
骨折：骨质疏松症患者易发生脆性骨折。脆性骨折是指低能量或非暴力导致的骨折。例如：从站立高度或者低于站立高度跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。好发部位为胸椎、腰椎、髋部、肱骨近端及桡、尺骨远端等。
对心理状态及生活质量的影响：应重视和关注骨质疏松症患者的心理异常。 骨质疏松症及其骨折对患者心理状态的危害常被忽视，主要心理异常包括：恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。
骨质疏松风险评估及骨质疏松性骨折的风险预测
社区卫生服务中心的工作重在筛查，对于辖区内居住的中、老年居民，可采用如下方法进行骨质疏松风险因素评估。
1. 国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨质疏松风险1min测试题：
(1) 父母曾被诊断有骨质疏松症或曾在轻摔后骨折？
(2) 父母中一人有驼背?
(3) 实际年龄超过60岁?
(4) 是否成年后因为轻摔后发生骨折?
(5) 是否经常摔倒（去年超过1次）或因为身体较虚弱而担心摔倒？
(6) 40岁后的身高是否减少超过3cm？
(7) 是否体质量过轻？体质量指数（body mass index，BMI）小于19kg/m2？
(8) 是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？
(9) 是否患有类风湿关节炎？
(10) 是否被诊断出有甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？
(11) 女士回答：是否在45岁或以前停经？
(12) 女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？
(13) 女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？
(14) 男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？
(15) 是否经常大量饮酒（每天饮用超过2个单位的乙醇，相当于啤酒500mL葡萄酒150mL或烈性酒50mL）？
(16) 目前有吸烟习惯或曾经吸烟？
(17) 每天运动量少于30min（包括做家务、走路和跑步等）？
(18) 是否不能食用乳制品，又没有补充钙剂？
(19) 每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有补充维生素D？
上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，建议进行骨密度检查或骨折风险评估工具（fracture risk assessment tool，FRAX®）风险评估。
2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asian，OSTA）：OSTO指数=[体质量（kg）－年龄（岁）]×0.2。对于OSTA<-1者，建议进行双能X线吸收检测法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）检测（表1）。
由于OSTA所选用的指标过少，故特异性不高、需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后女性。
3. 骨质疏松性骨折的风险预测：WHO推荐的骨折风险预测工具FRAX®用于评估受试者未来10年髋部及主要骨质疏松性骨折（椎体前臂、髋部或肩部）的发生风险。针对中国人群的FRAX®可通过登陆以下网址获得：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx？country=2。关于FRAX®计算依据的主要临床危险因素、骨密度值、应用人群，以及存在问题和局限性等可参照《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）。FRAX®的结果判断见表2。
4. 跌倒风险筛查和平衡功能及肌力评估：跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，引起跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素两大类。环境因素包括：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括：增龄、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等。须重视对社区65岁及以上居民进行跌倒相关危险因素的评估及干预。跌倒风险评估流程见图1。
建议对65岁及以上具有跌倒风险的社区居民进行步态和平衡能力的评估：“起立-行走”计时测试（timed up and go test，TUG）时间延长是非椎体骨折的独立危险因素，在临床实践中可行性强，且是简单易行的躯体能力评估方法。
TUG方法：患者坐在一个稳定的带有扶手的椅子上（约45cm高）；允许使用扶手或常规的步行辅助手段。测试内容为受试者从椅子上站起，向前直线行走3m，转身返回并再次坐下，记录受试者从开始到返回座位所用时间（以秒为单位）（图2）。正式测试前，允许患者练习1~2次，以确保患者理解整个测试过程。
TUG结果判断：如果完成测试的时间超过10~12s，则提示活动能力显著下降，需要进一步评估。
骨质疏松症及其骨折的早期筛查
定量超声（quantitative ultrasound，QUS）测量：可部分反映骨骼材料和生物力学特征。虽然测量结果不能作为骨质疏松症诊断标准和药物疗效判断，但可用于骨质疏松症风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估。
根据2007年国际临床骨密度测量学会（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）制定的标准，跟骨是临床超声进行骨检测的唯一有效部位。由于检测部位及方法的不同，跟骨超声所得到的T值不能简单的等同于DXA的T值，不能用-2.5作为骨质疏松诊断标准。若跟骨超声测量结果T值低于-1.0SD，进一步推荐进行DXA骨密度检测。
胸、腰椎侧位X线检查及椎体压缩性骨折的判定：胸、腰椎压缩性骨折是老年人最常见的骨质疏松性骨折类型，大多数在无明显创伤或仅有轻度创伤（如扭伤、平地滑倒等）情况下，甚至仅在日常生活中，因咳嗽、喷嚏、弯腰等动作即可引起骨折。由于椎体骨折漏诊率高，亟需在骨质疏松性骨折的高危人群中开展椎体骨折的筛查。
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）建议进行胸、腰椎侧位X线检查或DXA侧位椎体骨折评估筛查的指征（表3）。
胸、腰椎侧位X线检查可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选检查方法。骨折最常发生部位为L1椎体，之后依次是T12、T7-9椎体。常规胸、腰椎侧位X线检查范围应包括T4-L1和T12-L5椎体。椎体压缩性骨折，包括楔形、双凹或压缩变形，基于胸、腰椎侧位X线检查并采用Genant目视半定量法判定椎体压缩性骨折的程度（图3）。通常轻度椎体压缩性骨折患者易被漏诊，对于有高危因素或明显临床症状的患者应请有经验的放射科医师协助判断。
骨质疏松症诊断
骨质疏松症症诊断主要基于DXA测量结果和/或脆性骨折。
基于骨密度测定的诊断：目前采用DXA测量腰椎和髋部骨密度是诊断骨质疏松症公认的标准。临床上常用的测量部位是中轴骨（L1-4、股骨颈或全髋）或非优势侧的桡骨远端1/3。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准（表４）骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有1处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症。
对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用Z值表示。Z值=（骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z值≤－2.0视为“低于同年龄段预期范围” 或低骨量。
基于脆性骨折的诊断：脆性骨折是指低能量或者非暴力导致的骨折，如髋部或椎体发生脆性骨折，可不依赖于骨密度测定，临床上诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示骨量减少（－2.5<T值<－1.0），也可诊断为骨质疏松症（表5）。
骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查
基本检查包括血、尿常规，红细胞沉降率，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶等。
上述检查项目有助于骨质疏松症鉴别诊断，诊断原发性骨质疏松症前，应排除其他影响骨代谢的疾病，如以上检查指标存在异常，需进一步检查或转至上级医院做专科检查。
选择性项目：C反应蛋白、25羟维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、性腺激素、尿游离皮质醇、血清及尿蛋白电泳及肿瘤标志物等。
骨转换标志物：骨转换标志物包括骨形成和骨吸收指标，具有鉴别诊断、判断骨转换类型、评估骨折风险，以及选择干预措施和监测药物疗效等价值。IOF推荐空腹血清1型原胶原N-端前肽（procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP）和血清1型胶原C-末端肽交联（C-terminale telopeptide of type 1 collage，CTX）分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。
其他影像学检查：包括磁共振、CT或放射性核素骨扫描等。
骨质疏松症防治
基础措施：包括调整生活方式和骨骼健康基本补充剂。
1. 调整生活方式：(1) 加强营养、均衡膳食：建议摄入富含钙质、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300mL或相当量的奶制品。(2) 充足日照：建议上午11点至下午3点之间， 尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30min（取决于日照时间、纬度、季节等因素）。(3) 规律运动：适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。(4) 戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。(5) 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2. 骨健康基本补充剂：包括钙剂和维生素D，有效的抗骨质疏松症的治疗应在充足的钙剂和维生素D补充的基础上，具体推荐量见表6。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
药物干预：包括抗骨质疏松药物适应证及用法。
1. 抗骨质疏松症药物适应证：有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度、改善骨质量、显著降低骨折的发生风险。《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证：(1) 发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者。(2) DXA（腰椎、股骨颈、全髋或非优势侧桡骨远端1/3）T值≤－2.5，无论是否有过骨折。其中非优势侧桡骨远端1/3只适用于髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时、甲状旁腺功能亢进或过于肥胖超过检查床负荷的患者。(3) 骨量减少者（骨密度：-2.5 < T值 < -1.0），具备以下情况之一：发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；FRAX®工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3％或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%。
2. 抗骨质疏松症药物用法：按照作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制药物和中药，现就国家食品药品监督管理局已经批准的主要抗骨质疏松症药物的主要适应证和用法进行介绍（表7）。
康复治疗：骨质疏松症的康复治疗是社区卫生服务中心的工作重点，具体内容参见《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）。
抗骨质疏松药物的疗效监测与评估
骨质疏松症药物治疗是个长期过程，具体疗程可参照《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）。建议在治疗不同时期进行相关检查和评估（表8）。
第二部分：骨质疏松症分级诊疗和社区管理
骨质疏松症分级诊疗
骨质疏松症的分级诊疗，需按照疾病的轻、重、缓、急，以及诊疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的诊治，有效利用卫生资源，做好骨质疏松症的防控和管理。
骨质疏松症分级诊疗服务目标：以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 作为分级诊疗的基本模式，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的双向转诊及患者的有序诊疗。通过不同级别、不同类别医疗机构之间分工协作、通力配合，逐步实现骨质疏松症的全面防控，规范诊疗和全程管理，从而降低骨质疏松症的患病率、骨质疏松性骨折的发病率及其致残、致死率。
不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗分工：分级诊疗流程如图4所示，各级医疗机构在骨质疏,松症诊疗中分工如下：(1) 一级医院：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构，通过建立居民健康档案、组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查，登记确诊的骨质疏松症患者；开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；鼓励有诊断条件的基层医疗卫生机构，在上级医院指导下开展骨质疏松症临床诊断；对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗。(2) 二级医院：负责骨质疏松症临床初步诊断，遵照《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）制定个体化的治疗方案；诊断不明及重症者应转诊到三级医院诊治，对病情稳定者进行随诊。(3) 三级医院：负责骨质疏松症确诊，根据需要完善相关检查，明确病因。开展综合及规范的治疗。治疗后病情稳定者可以转诊到一、二级医疗机构进行连续性治疗、随访及康复。
基层医疗卫生机构转诊
基层医疗卫生机构应承担原发性骨质疏松症的高危筛查、识别、确诊后连续性治疗、功能康复及长期随访管理工作，同时需要判别继发性骨质疏松症及不适合在基层诊治的骨质疏松症患者，并及时转诊。
以下情况应及时转诊至上级医院：(1) 骨质疏松症初筛后，基层医疗卫生机构如无确诊条件，须转诊至上级医院明确诊断、制定治疗方案，然后转回基层医疗卫生机构进行长期规范随访治疗和管理，并定期（一般可为0.5~1年）到上级医院复诊，评估患者治疗及管理效果。(2) 首次诊断骨质疏松症，但病因不明，或疑似继发性骨质疏松症患者。(3) 严重骨质疏松症患者或伴全身疼痛症状明显者。(4) 继发性骨质疏松患者病因无法明确或无法治疗的患者。(5) 经规范治疗后症状、体征无改善的骨质疏松症患者。(6) 骨质疏松症患者并发心、脑血管疾病及其他内分泌代谢疾病等或出现新的特殊情况，基层医疗卫生机构处理困难者。(7) 基层医疗卫生机构因治疗药物等条件限制需转诊处理者。
骨质疏松症社区随访管理
可将社区骨质疏松管理对象分为一般人群、高危人群、骨质疏松症患者和骨质疏松性骨折患者4类，进行分层分类管理，内容包括健康教育、高危筛查、生活方式调控、疾病诊断与规范治疗、功能评定与康复、家庭及社区支持等融于一体的连续性综合性管理。
为实施不同风险的骨质疏松人群社区分层管理，应建立基于全科医生的骨质疏松社区管理团队，由全科医生、骨质疏松专病医生、专病护士、康复治疗师、管理对象及家属等组成；基层医疗卫生机构应该对骨质疏松不同风险的社区人群进行分层管理（表9），尤其应重视骨质疏松高危人群的生活方式干预及防跌倒干预。
鉴于当前骨质疏松管理人群实施全覆盖尚无基础，可先关注重点人群ꎬ 从骨质疏松症和严重骨质疏松症患者管理开始，有条件的地区可覆盖骨质疏松高危人群及骨量低下者，具体方式可参照高血压、糖尿病等慢性病采用患者自我管理、同伴管理或群组管理等方式。
《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》撰写者既有专门从事骨质疏松防治的三级医院专家，也有社区卫生服务中心的全科医生，本指导原则适应于基层医疗卫生机构的医务人员，服务管理人群包括辖区内一般人群、骨质疏松高危人群、骨质疏松症及其骨折患者，而且具有较强的可操作性，希望基层医务人员遵循本指导原则，切实做好骨质疏松症社区防控工作。
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