扩心病典型病例

益气活血利水法治疗扩张型心肌病医案

患者窦某，女性，54岁。以“胸闷、气喘1周，加重半天” 为主诉2010年12月15日初诊。1周前，患者受凉后出现咳嗽、咯黄痰，活动后胸闷、气喘，上2楼即出现，休息后缓解，无发热、胸痛等，未诊治。半天前，无明显诱因出现胸闷、气喘加重，呼吸困难，烦躁，不能平卧，在诊所治疗（具体不详）无效，遂就诊于我院急诊科，诊断“高血压病，急性左心衰，肺部感染”，给予降压、利尿、抗感染等药物应用，症状减轻，来专科进一步诊治。来诊症见：精神差，胸闷、气喘，呼吸困难，咳嗽、咯黄痰，纳可，夜眠差，大、小便正常。舌质淡暗，苔白，脉沉细。查体：BP 110/70mmHg，P 71次/分，双肺底湿性罗音。心界向左下扩大，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。双下肢无水肿。心电图：窦性心动律，左室肥厚伴劳损，广泛T波改变。胸部CT：双肺感染，心影增大，心包积液、双侧胸腔积液。心脏彩超示：左室内径66mm，射血分数23%，缩短分数11%。否认其他疾病。四诊合参，中医辨病为“心衰病”，辨证为“气虚血瘀、水湿停滞”。西医诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭Ⅲ度”。西医给予利尿、扩血管、强心、ACEI等药物，中医给予益气活血法，方用抗纤益心方加减：黄芪20g、党参30g、白术15g、茯苓15g、丹参24g、赤芍12g、川芎10g、桃仁12g、红花10g、猪苓20g、泽泻24g、益母草30g、泽兰15g、葶苈子24g、桑白皮12g、甘草6g。14付，水煎服，日1剂。河南省中医院心血管内科王振涛

二诊（2010-12-27）：患者胸闷、气喘症状消失，气短、乏力，无咳嗽、咯痰。纳眠可，二便调。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。BP 100/70mmHg，心率63次/分，律齐。患者症舌脉表现气虚为本，原方加黄芪至30g，加升麻12g、柴胡12g益气升阳，患者水湿不明显，去猪苓、泽泻。

三诊（2011-1-30）：患者诉无明显胸闷、气喘、心悸，偶有乏力、口干，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP 100/66mmHg，心率65次/分，律齐。患者无喘咳等，上方去桑白皮。患者口干，考虑因气虚及利水伤阴，现气阴亏虚，原方加麦冬15g、玉竹10g。

四诊（2011-03-20）：患者偶有乏力，余无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。BP 106/72mHg 心率68次/分，律齐。患者仍乏力，气虚为本，黄芪改为40g，继续服用。

五诊（2011-06-01）：患者未诉特殊不适，日常生活正常，无胸闷、气短、乏力等，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP 96/60mHg 心率61次/分，律齐。复查心脏彩超示：左室内径52mm，射血分数56 %，缩短分数29%。

    按语：

扩张型心肌病按其临床表现，属中医的“心悸、胸痹心痛、心衰、水肿、虚劳”等范畴。中药治疗本病，不仅改善临床症状、改善预后，而且具有作用广泛、持久,毒副作用小等优势。本病的病位在心, 可累及肺、肝、脾、肾诸脏，多属本虚标实。本虚以心气 (阳)虚弱为主，标实则责之于外邪、瘀血、水湿、痰浊等，临床往往虚、瘀与水湿交结，且在不同阶段，有所侧重，临床应据病证变化，随证治之。

本例患者初诊时以气虚为本，血瘀、水湿为标，证属气虚血瘀、水湿停滞。且标实证突出，必以泻肺平喘、活血利水重治其标，兼顾其本。方以葶苈子、桑白皮泻肺平喘，猪苓、泽泻利水渗湿，泽兰、益母草活血利水，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参活血化瘀；而以党参、黄芪、白术、茯苓益气固本。据病之缓急，标本兼顾，寓意明确，共奏利水平喘、益气活血之效。全方标本兼顾，祛邪不伤正，扶正助祛邪。

二诊时气喘、胸闷等消失，气短、乏力，一派气虚表现，而无明显水湿之征，而去猪苓、茯苓，加黄芪剂量，并加升麻、柴胡升阳举陷，改善气短、乏力症状。三诊时全无水湿之征，而增口干症状。考虑因气虚、血瘀等津液生化不足，加之益气、活血药物均为温燥之性伤阴及利水伤阴等因素，而气阴亏虚，因去桑白皮，加玉竹养心阴而不敛邪，麦冬生津养阴。四诊时仅有乏力，无其他不适，仍以本虚表现，而加黄芪剂量益气固本。谨守此方服药半年，配合西药血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，其间因为血压过低不耐受以上西药，加重益气升陷药物后则血压正常，保证了西药的坚持服用，半年后复查彩超左室内径已接近正常，收缩功能恢复正常。

(河南省中医院 王振涛 韩丽华 曾垂义)