平衡觉：前庭、本体、视觉等共同完成的功能

一、引子

平衡无处不在

　　舞蹈演员在舞台上飞快地旋转，而身体却不会倾倒；

　　体操运动员一连翻几个筋斗，却能稳稳落地；

　　不注意被石头绊着时，我们会“下意识”地立刻纠正身体的姿势，不让自己轻易摔倒。

为什么？！

　　一些人坐船或乘车时会恶心、呕吐，感到天旋地转，而另一些人却什么事情也没有。

二、平衡觉概述

定义

　　由于人体位置重力方向发生的变化刺激前庭感受器而产生的感觉,又称静觉。

机制

　　多种感觉器官及多种神经解剖部位相互配合的结果，重点说前庭器官。

　　

　　在调节平衡过程中， 有很多器官协调配合，如肌肉、关节、韧带（本体感觉）、眼睛（视觉）等，但是最重要的是藏在内耳的前庭器官。

本体感觉（另成文章）：

　　为了使身体在运动中保持平衡，脑通过一些所谓“本体觉”的感受器及时觉察身体各部位所处的位置，并通过神经自觉地调整相应部位使之不至于倾倒。

三、解剖学、生物学、生理学基础

前庭系统功能机制

　　当机体进行旋转、直线变速运动时，或头的位置与重力方向关系发生变化时，前庭器官的感觉细胞受到刺激，引起相应的神经冲动。

　　经前庭神经把刺激信息传入到相应的脑干内的前庭神经核以及小脑；

　　与其他感觉信息（如视觉信息、其它本体觉信息）的整合、加工；

　　再经多条神经通路把这些信息传送到脑内更高层次的中枢，进行高层次的加工处理，甚至形成主观意识；

　　经一定的神经通路传送到运动神经核（如眼动神经核、脊髓前角运动核等），从而做出特异性和非特异性的功能反应。

病理

　　转圈眩晕实际上是因为人的前庭正处于一种比较紊乱的工作状态。

　　内耳的前庭是人体平衡系统的主要感受器官，其次为视觉和本体感受器。三者只要其中任何一种感受器向中枢传入的冲动与其它两种感受器的传入冲动不协调一致，便会产生眩晕。

　　眩晕是一种运动性或位置性幻觉，是体内生理或病理性的位置觉刺激与大脑感觉中枢中常态的空间位置觉模式的冲突，是人体平衡系统功能紊乱或失常的表现，包括自身旋转感或周围景物旋转感、摆动感、漂浮感、升降感及倾斜感等。

前庭系统功能

　　前庭感受器感知人体在空间的位置及其位置变化，并将这些信息向中枢传递，主要产生两个方面的生理效应：

　　一方面对人体变化了的位置和姿势进行调节，保持人体平衡；

　　另一方面参与调节眼球运动，使人体在体位改变和运动中保持清晰的视觉。

外周前庭系统

前庭器官

前庭神经

外周前庭－前庭器官

前庭器官

在颞骨内的内耳迷路中

　　硬管（骨管）里套着软管（膜管)，可分为半规管和前庭两部分。

　　骨性半规管分为水平半规管、前半规管和后半规管三部分，其内含有相应的三个膜半规管；

　　骨性前庭内含有前庭囊，分为球囊、椭圆囊两部分。

　　双耳的三对半规管的一端稍膨大，形成壶腹。

解剖空间关系

　　在人直立并且头向前低30°时，水平半规管所在平面与地平面平行；

　　前半规管位于与矢状线约呈45°的矢状平面内，后半规管位于与冠状线呈45°的冠状平面内。

　　三对半规管互呈90°夹角。

　　椭圆囊位于冠状平面内，球囊位于矢状平面内，椭圆囊与球囊互呈90°夹角。

决定生理功能

　　前庭的三个半规管感知身体旋转的角加速度，球囊、椭圆囊感知直线加速度。

　　例如：

　　坐在行进的车中即使闭上眼睛，不看窗外，也可感知到车的加速、减速或转弯。

　　又如乘坐电梯时那种升、降的感觉。

　　一辆正常行驶的公共汽车突然刹车的时候，站立的人往往会倾倒，但是很快会控制自己的身体，不会倾倒下去。

↑

感受器

→

终端结构

外周前庭－前庭神经

前庭神经

　　前庭神经的神经元胞体在内听道底部形成前庭神经节。

前庭神经元

　　这些神经元为双极神经元，其树突与前庭感受器内的毛细胞联系，而轴突集合成束构成前庭神经，其中所含纤维总数为14000～24000根。

前庭神经分为前庭上神经和前庭下神经

　　前庭上神经的分支有前壶腹神经、外壶腹神经和椭圆囊神经，分别接受来自前半规管壶腹嵴、外半规管壶腹嵴和椭圆囊斑的感觉传入。

　　前庭下神经的分支有后壶腹神经、球囊神经，分别接受来自后半规管壶腹嵴和球囊斑的感觉传入。

　　前庭上、下神经之间 ，前庭神经和耳蜗神经以及前庭神经及面神经之间还有细小的分支相吻合。

第八对脑神经

　　前庭神经与来自耳蜗的蜗神经共同组成第八对脑神经－即前庭蜗神经。

前庭中枢

　　外周前庭的传入信息传到脑后，在脑干、小脑和大脑三级中枢进行加工处。

前庭中枢－脑干

　　脑干前庭中枢：主要是前庭核复合体，包括前庭内侧核、外侧核、上核和下核。

　　前庭核复合体是前庭神经冲动传导的中继站，具有接受、整合、调节前庭信息的功能。

　　前庭核神经元可自发放电，以维持前庭系统静态平衡。

　　除接受前庭末梢感受器信息冲动外，它还接受对侧前庭神经核，以及视觉系统、小脑、大脑皮质等部位传来的信息。

前庭中枢－小脑

— 小脑的前庭中枢

　　小脑可以直接接受来自外周前庭感受器的神经传入纤维，也可以接受来自前庭核复合体的次级传入纤维。

小脑前庭中枢的作用

　　小脑将这些纤维传入的信息进一步整合、分析后，继续向上一级中枢或相应的效应部位传导（如通过动眼神经核支配眼球的运动），并给予前庭神经核或外周前庭以反馈性的调节。

病理

　　小脑不是前庭反射必须的。

　　小脑切除后，前庭反射变得定位不准确且效率低下。

前庭中枢－大脑皮质

　　前庭神经核与大脑皮质之间存在有联系，但大脑皮质的前庭代表区（即主管前庭平衡感觉的中枢）确切位置仍然不甚明确。

有待进一步的探索和研究

　　在刺激人听皮质前方的颞上回皮质时，病人常有眩晕等平衡失常的感受。

　　目前一般认为前庭皮层代表区可能为多区域的。

前庭传导

通路

　　时至今日　　已知前庭神经系统有7条神经通路。

７条前庭传导通路

　　前庭眼动通路

　　前庭脊髓通路

　　前庭小脑通路

　　前庭网状结构通路

　　前庭植物神经通路

　　视前庭相互作用通路

　　前庭皮层通路。

主要三条

　　前庭眼动通路——作用是在头部运动的过程中保持视力不变、稳定视觉。

　　前庭脊髓通路——作用是维持躯体的稳定，保持姿势平衡。

　　前庭植物神经通路——前庭植物神经通路主要表现在前庭受刺激时，会出现恶心、呕吐、心律减慢、血压下降、面色苍白等植物神经症状 。

前庭系统与视觉系统的感觉统合

　　人在凝视时，需头颈稳定不动；追视移动的目标时，需头颈稳定地移动，如此捕捉的影像才会清晰。

　　前庭系统将地心引力的强弱信息，提供给视觉系统，形成远近、高低、前后、左右等方位概念，此即“空间视知觉”。

前庭系统与本体运动觉系统

　　前庭系统的传入纤维分别送信息到左右大脑半球，促进身体左右两侧统合，使儿童在学习复杂动作时，反应灵敏。

前庭系统与左右大脑半球

　　前庭系统的传入纤维分别送信息到左右大脑半球，促进身体左右两侧统合，使儿童在学习复杂动作时，反应灵敏。

前庭系统与情绪

　　前庭系统还有神经纤维联系情绪中枢，进而影响情绪中枢，包括正面与负面作用，如兴奋、紧张、平静等。

四、平衡功能检查

医学

检查指征

　　当人体平衡出现障碍时，如走路或者跑向一侧偏斜等。

平衡障碍

主要症状：

　偏倒

　错指物位

　行走或书写障碍

平衡功能

检查

Romberg试验

错指物位试验

巴－魏试验

静动平衡检查

Romberg试验

　　又称闭目直立检查法。

　　受检者闭目，双脚并拢直立，两手臂向两侧伸直平举与肩平。

　　迷路有病变时，将向患侧偏倒；头部转动时，偏倒的方向随之改变。　　小脑有病变时，将向患侧或后方偏倒，不随头位的转动而改变偏倒的方向。

错指物位试验

　　检查者与受检者对坐，各伸出一手臂，食指伸出，其他四指握拳。检查者手背向下，受检者手臂向上。嘱受检者将手臂举起再向下移动，以食指接触检查者的食指。先睁眼试之，然后闭目检查。

　　迷路有病变者，闭眼时不能正确指向预定目标，双手食指均向患侧偏斜。

　　小脑有病变时,患侧食指向患侧偏斜,而健侧食指则能正确地接触检查者的食指。

巴宾斯基－魏尔二氏试验

　　嘱受检者闭目由起始点向前走5步,然后向后退5步，反复5次。

　　观察最后一次行走的方向与起始方向之间的偏斜角度如何，以判断两侧前庭功能状况。

　　若向右偏斜角度大于90°，则为右侧前庭功能减弱；

　　向左偏斜大于90°，则为左侧前庭功能减弱。

静动态平衡台检查

　　能够按照重要顺序分类显示控制姿势的各种感觉信息传入（视觉、前庭、本体），也可以区分哪个系统出现问题而导致平衡障碍。

　　静动态姿态平衡仪通过计算机软件对平衡功能进行检查，它为客观评价和量化平衡问题提供了可能，因为它将平衡系统作为一个整体来评价，只要可以保持站立和自由活动就能检查。

　　它能够产生可再现的运动转换，以研究对干扰的姿势反应。软件进行了特别设计，可以用来进行平衡障碍的康复训练，客观并量化评价前庭康复患者的治疗结果。

五、眼球震颤

　　眼球震颤是两眼球的一种不随意的、节律性的往返运动，由慢相和快相组成。

　　慢相是眼球向某一个方向缓慢的转动，快相则为继慢相之后眼球迅速返回原位的运动。

　　通常将快相定为眼震的方向。

眼震类型

水平型

旋转型

垂直型

斜动型及混合型（如水平旋转型）

眼震强度

分为三级：

　　Ⅰ级，仅向一个方向（向左或向右，通常是眼震的快相）注视时出现眼震。

　　Ⅱ级，向一个方向和向前直视时均出现眼震。

　　Ⅲ级，向各个方向（包括眼震的慢相方向）注视时均出现眼震。

眩晕检查法

　　旋转试验

　　冷热试验

　　摇头试验

　　甩头试验

旋转试验

　　最常用的方法是巴拉尼氏法。

　　受检者坐于琼斯氏转椅中，头前倾30°，将头固定于头托上，使外半规管保持水平位置。令受检者闭眼，先顺时针方向旋动转椅，在20秒内旋转10次，满10转时立即停止。令受检者向远处凝视，计算眼震时间。10分钟后再逆时针方向旋转10次，计算眼震时间。

　　中国有学者统计的正常值，顺时针方向旋转的眼震时间平均为23秒，逆时针方向旋转的眼震时间平均为22秒。

冷热试验

　　本法可为鉴别外周或中枢前庭病提供参考。

　　每侧耳分别用30℃冷水和44℃热水刺激40秒钟,每次相隔5～10分钟。受检者两眼凝视屋顶一点。以水平眼震为观察的记录标准。用停表计算灌水开始至眼震消失的时间。

　　以空气（23℃冷气和49℃热气）代替水作为刺激来诱发眼震，是一种较新的前庭功能检查方法。

摇头试验

　　坐位受试者以特定频率左、右水平摇头10～15秒后所诱发的潜伏性、前庭源性眼震向健侧。

甩头试验

　　又称脉冲式摆头试验，单侧前庭功能下降时，头部向患侧旋转后，即刻出现朝向健侧的快速眼运动。

眼震电图（ENG）检查

　　眼震电图是眼震的客观记录，较肉眼观察更为准确。根据记录可测出快慢相时间及眼震频率。

　　视频眼震电图（VNG）：通过远红外技术记录眼球的运动。

六、一线教学

通过外在行为

观察前庭功能

　从功能到行为表现　

　　神经解剖学成熟程度各部相同，所具备的功能各不相同；

　　孩子生长环境各不相同；

　　行为表现自然千差万别。

平衡

从

不平衡开始

基本原则

　　凡是涉及头部与身体位置变化的运动，都涉及到平衡，就一定可以练习到平衡觉。