糖尿病中医治疗再实践再思考
随着人民生活水平的提高，很多人在饮食方面营养过剩，平时锻炼又少，从而大大增加了患糖尿病的概率。在现代社会，糖尿病不再属于“富贵病”，反而开始变成一种世界流行病，糖尿病也不再是中老年人的专利，现代社会不健康生活习惯的养成让糖尿病发病趋势越来越年轻化。作为主要的慢性非传染性疾病之一，糖尿病严重威胁着人类的生命和生活质量。资料显示，我国已成为糖尿病大国，糖尿病人口已经连续多年居高不下。近日，广东省家庭医生协会很荣幸采访到了中医药大学伤寒论教研室主任李赛美教授。李赛美教授从事伤寒论教学与糖尿病专科临床20余年，近年来应患者纯中医药治疗之要求，经临床不断探索，取得一定疗效。她为我们详细讲述了关于糖尿病发病原因、病机、治疗思路以及组方用药。
1、糖尿病发病原因
根据西医学种子、土壤学说，糖尿病与遗传因素相关，但发病与否更在于后天环境包括年龄、生活方式与习惯如睡眠、饮食、运动、情绪等。中医学方面，除三消学说外，近年还提出痰湿、湿热、瘀热、气郁、瘀血、阳虚、脾虚等学说从脏腑分析，脾主运化、脾主四肢，故饮食、运动与脾虚有关；糖尿病一般多见于老年人，而与肾虚有关；糖尿病发病与心理压力、情绪密切相关，而肝主疏泄、主条达情志，故相关因素与肝郁相应。总之糖尿病发病为不良生活方式、饮食结构、心理压力及自身机能减退等综合因素所为，病位重在脾、肾、肝三脏。
2、糖尿病病机认识
近年持热毒学说者认为：临床发现患者血糖高时，多表现为邪盛之热毒证候；疾病后期，尤其肾功能衰竭、心力衰竭阶段，血糖一般不高，甚至可不用服降糖药。如1型糖尿病合并酮症酸中毒者，除气阴虚外，多呈阳明三急下症表现；而2型糖尿病高血糖阶段又多呈现局部湿热、燥热、风热之征象，如胃肠湿热、肝胆湿热、下焦湿热、肺卫蕴热、胃肠燥热、皮肤热毒等。
血糖，作为机体重要热能与机能转化原料，其性质为甘温，以平为期，以求“少火生气”，若聚多则生热，热甚则毒生。西医学认为糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，并伴胰岛素抵抗，致葡萄糖利用障碍而成，即全身缺糖、局部高糖。从中医学而言，患者全身表现为不足或虚损，而局部则呈现火毒亢奋状态。其发病过程可分为脾肾亏损、阳郁不达、热毒积聚三阶段，三者既可顺传，也可逆传，且常错杂为患，临床多呈现寒热错杂，虚实相兼，表里同病，甚至阴阳逆乱。
3、糖尿病治疗思路
3.1降糖不远寒
糖为人体机能活动的重要能量来源，正常生理的血糖状态表现为少火，“少火生气”、“气食少火”；血糖为饮食水谷所化生，是脾主运化功能的具体体现，也与肾之元阳气化与推动密切相关，即“先天生后天，后天养先天”。
从疾病全程纵向观察，血糖与阳热具有一定相关性。 若气不布达，聚集过多则表现为壮火，或亢阳，“亢则害，承乃制”。在发病早期，血糖高多表现为阳证、热证；疾病中、后期，则表现为全身虚馁而局部阳热之寒热错杂证；疾病终末期，多表现为寒证、虚证，一般血糖不高。在低血糖时，表现为疲乏、心悸、大汗淋漓，甚至手颤、头晕、昏迷，即出现气虚、阳虚终至阳脱之候。
若血糖高与阳虚状态共存，多表现为寒热错杂证，临床单纯温阳可以改善整体状态，尤其表现为扶正作用；若适当佐用寒凉之品，则能提高疗效。根据笔者临床经验，临床常有难治性糖尿病虽口服降糖西药三联、四联或配合胰岛素治疗，但空腹血糖仍大于10mmol/L且持续一年而不降者，经中医辨治治疗一段时间，多阴证转阳，脏病还腑，出现如黄连阿胶汤证、葛根芩连汤证、大柴胡汤证或小陷胸汤证，一举而病证解，且血糖同步获得良好控制。
3.2扶正重脾肾
糖尿病作为内分泌、代谢性疾病，与中医脾、肾息息相关。疾病早期以火热为证，但从体质言，也与脾虚痰湿质有关；疾病中、晚期，并发症阶段，则以肾气虚损为要。脾为后天之本，肾为立命之根，无论从发病到疾病后期至生命之终结，脾肾均是必须重视及立法之本。
3.3气血贵流通
脏腑功能体现在气与血，而气血反之影响到脏腑功能，即脏腑、经络、气血、表里一以贯之。在气者，有气郁、气虚；在血者，多血瘀、血虚。糖尿病并发症，无论大血管或是小血管，均关乎血液，故并发症产生与防治关键点不在津与汗，而在气与血，而气血之要贵在流通，正如《金匮要略》所言：“若五脏元真通畅，人即安和，病安从来？气血畅通，全身得以滋润，消渴何有！”
4、糖尿病组方用药
李赛美教授认为，重视挖掘经典方药，复方合法，依证模块组合，不失为可推广的简约模式。具体包括清、开、补、通、化五组，清火，用黄连类方如葛根芩连汤、白头翁汤、黄连阿胶汤、黄连汤、大黄黄连泻心汤；开郁，用柴胡类方如四逆散、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙牡汤，柴胡桂枝汤、泻心汤等；温补，用四逆类方如四逆汤、附子理中汤、真武汤、附子汤、金匮肾气丸；通脉，用四物类方如桃红四物汤，偏寒用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝加葛根汤，偏实热用桃核承气汤、桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤、当归芍药散；化浊，即化痰与祛湿，化痰用温胆汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤，利湿用五苓散、蒮朴夏苓汤、三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、小柴胡汤、甘露消毒丹。运用要点：降糖扶正、降糖不损正为立方之本、调理之要，偏气郁者，合用柴胡类方；偏血瘀者，合用四物类方；夹痰者，合用温胆之类；兼湿者，合用利湿之品。然而药随证变，中病即止。当病情稳定后，中成药坚持服用并适时减量。平时以生活调理为主，改变不良生活方式，坚持适度运动、控制饮食、定期动态观察，是值得关注的治疗理念与环节。良好的依从性，患者对中医、对医生、对疗效的信赖，也是能坚持纯中医治疗获效的关键。
李赛美，女，医学博士，享受国务院特殊津贴专家。广州中医药大学二级教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，伤寒论教研室主任，第一临床医学院经典临床研究所所长。
世界中医联合会经方专业学会副会长、方药量效研究学会副会长；中华中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，方药量效关系学会副主任委员。广东省中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员。甘肃继兴文化研究院中医文化委员会首席专家。国家重点学科（中医临床基础）学科带头人，国家中医药管理局重点学科（伤寒论）学科带头人，国家精品课程、国家精品资源共享课程“伤寒论”负责人，国家教学团队“中医临床基础”核心成员，国家“西部之光”访问学者导师。
先后荣获全国模范教师，全国教育系统巾帼建功标兵, 全国三八红旗手，全国首届杰出女中医师，全国优秀中医临床人才，广东省高校教学名师，广东省高校师德先进个人，广东省高校附属医院医德先进个人，广东好人，南粤巾帼十杰，羊城十大杰出女性，羊城好医生，广州中医药大学首届教学名师等称号。
长期从事中医临床经典理论教学与临床研究，擅长运用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢、抑郁症及疑难病症；在糖尿病心脏病研究、经方运用与推广领域取得显著成绩，在海内外具有积极影响；主持“全国经方班”成为享誉海内外继续教育品牌项目。
主持国家“十一五”支撑项目及省部级科研课题9项、教学课题8项。发表论文200余篇，主编首届、及“十三五”研究生规划教材《伤寒论理论与实践》、“十二五”'十三五'本科规划教材《伤寒论讲义》、首届住院医师规范化培训规划教材《中医临床经典概要》等教材、著作31部，副主编15部；获国家科技进步奖二等奖1项、省部级成果奖9项。
培养博士57名，硕士34名，博士后1名。指导“西部之光”访问学者、国内高校高级访问学者各1名；广州市、中山市、重庆市、佛山市中医优秀临床人才13名。指导德国、美国中医学者各1名。常应邀赴日本、韩国、马来西亚、新加坡及港澳台地区讲学，并出席法国巴黎第18届国际糖尿病大会。
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