近日，由中华医学会肿瘤学分会、中华医学会杂志社共同牵头，以上海交通大学医学院附属胸科医院韩宝惠教授为首的100余位肺癌领域权威专家团队修订完成的《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》正式发表。
来自呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，对肺癌的筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测、治疗手段以及随访等进行了推荐，为临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供了有益参考。
药明康德内容团队特邀指南通信作者、上海交通大学医学院附属胸科医院韩宝惠教授解读指南更新要点与临床实践启示。
截图来源：中华肿瘤杂志
韩宝惠教授解读
Q1：能否请您简要谈谈中国肺癌患者发病年龄、高危因素、诊断等有怎样的特点？基于这些特点，新指南针对性解决了哪些问题？
韩宝惠教授：肺癌是中国恶性肿瘤中的头号杀手。根据2022年赫捷院士团队在Journal of the National Cancer Center上最新发布的中国癌症数据统计结果，中国每年约有新发肺癌确诊病例82.8万例。此外，仅在2020年，肺癌死亡病例就有近72万。这意味着中国每天就有1900多人死于肺癌，这个数据非常令人吃惊。
在对肺癌的筛查过程中，我们也对中国人群肺癌的高危因素进行了归纳。当前指南推荐在符合年龄段（≥45岁）的基础上，对至少含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查，这主要包括：
吸烟（包含二手烟吸入史）；
个人肿瘤史以及直系亲属肺癌家族史；
职业致癌物质暴露史。
根据中国肿瘤统计数据显示，肺癌高发于老年阶段，其年龄发病率及死亡率在45岁以后显著增加，并在60岁左右达到发病率高峰。因此，当前指南推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁，低于国际上要求的50~55岁。基于中国国情，这样的推荐能够最大限度地发挥肺癌筛查的功效、提高肺癌筛查的准确率，并且提高肺癌筛查项目的整体执行度。
除了年龄因素外，当前指南对于高危人群的选择还充分考虑了其他肺癌危险因素。结合中国最新数据，我们在《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》中特别强调了关注肺癌早诊早治，并希望能够提高整体人群对筛查诊断的重视。总体而言，当前指南为各级医生进行有规范、有重点的筛查提供了充足的循证医学证据，也为中国肺癌高危人群的筛查奠定了很好的基础。
Q2：肺癌诊疗已进入以分子分型为基础的精准诊疗时代，靶向药物的迭代创新与免疫治疗的持续探索显著改善了肺癌患者的生存获益与生活质量。能否请您举例谈谈，当前指南结合中国国情，对肺癌的治疗方法进行了哪些适当更新？
韩宝惠教授：新版指南基于中国国家药品监督管理局（NMPA）最新药物适应症获批情况以及药物的可及性，对肺癌治疗药物推荐进行了更新。例如：
术后辅助治疗方面：在新一版指南中，将埃克替尼纳入ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变患者的辅助靶向治疗。
一线治疗方面：在非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗中，对于EGFR敏感基因突变的患者，新增了三代EGFR-TKI阿美替尼进入治疗推荐；对于ALK融合基因阳性的患者，新增了恩沙替尼、布格替尼进入治疗推荐。
二线和后线治疗方面：在非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗中，对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者，新增加了恩沙替尼、布格替尼进入治疗推荐。
罕见突变方面：MET14外显子跳突的晚期非鳞状细胞癌患者无法耐受化疗，或含铂化疗后疾病进展，推荐可使用赛沃替尼进行治疗；BRAF V600突变阳性的晚期NSCLC患者可使用达拉非尼联合曲美替尼进行治疗。
总体而言，指南从2018年第一版开始，与时俱进、不断务实完善。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》更加充实的循证医学证据、肺癌治疗推荐中更加多样化的药物选择推荐，不仅有助于最大限度的解决临床治疗问题，且有望更大程度的造福各种不同类型的患者，使患者拥有更好的就医体验、治疗体验以及治疗效果。
Q3：一年一度的肿瘤界盛会ASCO近日落下帷幕，本次大会公布了您领衔开展的DUBLIN-3、AUTOMAN等研究的最新分析结果，能否请您简要谈谈您正在开展的这些研究对当下肺癌诊疗领域产生的重要影响？
韩宝惠教授：在今年的ASCO大会上，我们公布了DUBLIN-3临床研究的亚组数据。这项研究自启动至今历时近5年，共入组全球559例患者（EGFR野生型二线或三线NSCLC），是一项样本量非常大的Ⅲ期随机对照、多中心临床研究。本次公布的是DUBLIN-3研究非鳞癌亚组的结果。分析结果显示，普那布林联合多西他赛对比单纯多西他赛二线治疗，患者中位总生存（mOS）提高到11.4个月（中位OS获益达到2.6个月），死亡风险降低25%（HR=0.75），P值具有显著的统计学意义。普那布林联合多西他赛方案有望成为未来二线治疗有效新选择。
值得一提的是，作为海藻微生物提取物的衍生物质，普那布林治疗能产生类似免疫治疗的拖尾效应。目前肺癌的治疗已经进入了免疫治疗的新时代，普那布林联合治疗有望用于免疫联合化疗耐药的患者的治疗，我们也期待这样一个临床研究的探索结果，能够对将来肺癌的临床实践有所帮助。
在本次ASCO大会上，我们团队开展的AUTOMAN研究也再次更新了疗效和安全性数据。AUTOMAN研究是一项应用奥希替尼联合多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）安罗替尼一线治疗的单臂、探索性研究。安罗替尼是三线治疗的标准性药物，研究试图探明在安罗替尼的基础上联合奥希替尼能否进一步提高EGFR敏感基因突变患者的无进展生存（PFS）。目前研究的客观缓解率（ORR）和安全性数据显示，奥希替尼联合安罗替尼的ORR为65.2%，大部分接受治疗的患者仍在长期服药。希望奥希替尼联合安罗替尼方案能够突破现有三代靶向药物奥希替尼单药治疗的疗效，成为新的联合治疗策略。
此外，今年我们也公布了针对EGFR耐药突变（20外显子插入）晚期NSCLC患者的全国多中心临床研究探索结果。既往伏美替尼获批的二线治疗用药剂量为80 mg（每日口服），而基础和实验研究发现，伏美替尼在更高剂量下同样拥有可观的安全性。当前这项研究探索了伏美替尼三倍用药剂量（240 mg）在克服普通剂量耐药（EGFR外显子插入突变）中的疗效与安全性。初步研究结果显示，接受每日240 mg伏美替尼一线治疗的10例患者均出现不同程度的肿瘤靶病灶缩小，患者客观缓解率（ORR）达到了60%。这项研究显示出了高剂量伏美替尼用药的治疗潜力，目前我们正在对此开展进一步多中心临床研究，也期待这些研究成果能够在将来为20外显子插入突变的患者提供新的治疗策略。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》全文
中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(6):457-490.
DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220413-00255
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专家介绍
韩宝惠 教授
主任医师 博士生导师
参考资料
[1] 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版) [J] . 中华肿瘤杂志, 2022, 44(6) : 457-490. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220413-00255.
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