大咖总结的良恶性气道狭窄治疗新进展，都在这里啦！
报道及受访专家｜重庆医科大学附属第一医院
郭述良教授
整理｜荣荣
来源｜医学界呼吸频道
近日，在上海同济大学附属东方医院召开的首届中国医师协会“介入呼吸病学工作委员会”年会上，来自重庆医科大学附属第一医院的郭述良教授，作为呼吸病血管介入治疗学组组长，分享了学组的年度进展及未来展望。会后，《医学界》有幸采访到了郭述良教授，一起看看郭教授对呼吸病血管介入诊疗的精彩见解！
郭述良教授接受医学界传媒的采访
郭述良教授谈到，“（4D介入）在临床中起着重要作用”，“通过四种不同介入技术全覆盖的4D介入，一方面完善并丰富了介入呼吸病学的概念；另一方面不同介入技术的配合使用，也大大提高了临床医生对呼吸病的诊疗能力；同时，加入肺血管介入技术后也为其它三种介入技术的使用提供了强有力的支撑，帮助临床医生更好地应对诊疗中可能出现的突发状况”。
目前，介入呼吸病学已成为呼吸领域发展最快的学科分支之一，呼吸病血管介入诊疗是其中的重要组成部分。会上，郭述良教授从支气管动脉介入、肺动脉介入、上腔静脉介入三方面回顾了呼吸病血管介入的年度进展。
支气管动脉介入
研究一：支气管动脉栓塞术（BAE）是治疗大咯血的有效方法，但临床中常有一部分患者会复发。那么复发后是否需要再介入、再栓塞，其疗效和安全性又如何？
Geert等人[1]发布的一项纳入233例患者为期16年的回顾性研究显示，支气管扩张、囊性纤维化和特发性咯血是BAE后反复咯血再次行栓塞治疗的主要病因。栓塞2次、3次、4次后的3年和5年的没有复发率分别是71%、52.5%、69.1%和58.4%、43.6%、 61.9%，复发率较高（图1）。但自第一次栓塞以来，3年和5年的存活率也较高，分别为91.5%和84.2%（图2）。
图1
图2
因此，在初次成功BAE后反复发生咯血，再次进行BAE是安全有效的，无明显不良反应，远期生存率高。
研究二：我国是结核大国，而当患者发生结核性肺损伤（TDL）时，病灶部位的肺功能已基本消失，且成为感染源，容易反复发生化脓菌或霉菌感染和反复咯血，药物治疗对TDL也难以奏效[2]。手术切除不可逆毁损肺组织是临床上有效的治疗手段。
但TDL受累区域通常广泛、粘连严重，同时伴有反复感染，侧支循环丰富，易出血。传统的胸膜肺切除术在分离过程中容易发生手术部位弥漫性出血等并发症，手术风险极大。
表1
Chen等人[3]评估了32例结核患者局部动脉栓塞后胸膜肺切除术的有效性及安全性（表1），发现在胸膜肺切除术前，行局部动脉栓塞，可减少术中失血并缩短手术时间，为患者提供了一种安全可行的选择。
研究三：除了栓塞外，肺血管介入技术还可用于灌注化疗（BAI），但对于疗效目前尚不确定。
Abeer等人研究了在晚期非小细胞肺癌患者中，吉西他滨用于支气管动脉灌注和静脉输注时，吉西他滨及其代谢产物的药代动力学。[4]
图3
尽管静脉注射时吉西他滨浓度更高（图3a、3b），但支气管动脉灌注化疗较静脉化疗可获得更高浓度的有抗肿瘤活性的吉西他滨代谢产物（吉西他滨三磷酸盐）（图3c、3d），为肺癌BAI化疗提供了药理学依据。
栓塞材料：在肺血管介入治疗中用于栓塞的材料有多种，包括PVA颗粒、弹簧圈和Onyx胶等。
其中Onyx胶作为一种新型栓塞材料，具有以下特点：
①液体栓塞剂，可经超微导管注入；
②可永久栓塞80 μm的微血管；
③可推注移动，根据压力梯度弥散，将大血管和远端侧枝彻底栓塞；
④安全性问题突出：易反流致非靶血管和器官栓塞、导管无法拔出风险。（Plug-and-push技术可有效解决这一问题。）
研究表明，新的Onyx胶栓塞技术——Plug-and-push技术采用可拆卸式导管，解决了“易反流致非靶血管和器官栓塞、导管无法拔出风险”的问题。对急性咯血患者使用Onyx胶栓塞支气管动脉，在技术上是成功且安全的，并且具有良好的临床结果，栓塞更彻底，并可减少复发次数[5]。同时，还有个案报道显示Onyx胶可用于栓塞多发性支气管动脉瘤，如dieulafoy病[6]。
肺动脉介入
目前针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的治疗方式，除了肺动脉内膜剥脱术外，还有经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)。研究显示，CTEPH患者进行PTPA术后，短期、中期以及远期肺血管阻力、心脏指数及平均动脉压都可获得明显改善[7]。
但目前PTPA并没有明确的适应症，而《经皮腔内肺动脉成形术/球囊肺动脉成形术(PTPA/BPA)实践指南 》的出现为BPA的开展提供了依据（表2）。
表2. 肺动脉内膜剥脱术（PEA）和经皮肺动脉成形术（PTPA）适应证
同时，近几年出现的血管内超声图像、光学相干断层扫描等新技术，也帮助临床医生更好地诊断肺栓塞并指导治疗。
上腔静脉介入
对于恶性上腔静脉综合征患者，上腔静脉支架植入术是一种安全、有效、支架通畅率高的诊疗方案，可以帮助患者提高生活质量[8]。
但通过X线透视检查对上腔静脉-右心房连接显示不充分，可能导致支架移位、远端栓塞等并发症。而经食道超声心动图有助于避免这一风险[9]。
图4. 经食道超声心动图引导上腔静脉支架植入术
此外，对良性上腔静脉综合征患者支架植入后是否需要长期抗凝也是个值得思考的问题。对此，Mustafa等人研究发现，良性疾病导致的上腔静脉阻塞综合征在进行支架置入术后，未接受抗凝治疗的患者与接受抗凝治疗的患者相比，支架发生狭窄、远期通畅率均无明显差异[10]。
写在最后
当下，呼吸病血管介入诊疗正经历着快速发展，但同样也面临一系列挑战。
“其中最大的挑战就是资质问题！”郭述良教授谈到，这包括医院是否让呼吸科医生做的问题、医生能否形成团队的问题，以及是否有开展这项技术的资质问题。解决的方法自然就是给予临床医生这些“资质”——包括建设呼吸血管介入诊疗的培训基地，遴选培训讲师，在规范化培训后给予学员技术开展的资质。
目前各大医院都陆续建立起胸痛中心、卒中中心，而未来郭教授也期待在呼吸病领域能建立起具有网络体系的、多学科合作的大咯血中心，形成肺血管介入的大团队，在支气管动脉介入、肺动脉介入、上腔静脉介入都能有更多的发展。
郭述良教授接受医学界传媒采访视频
郭述良教授
主任医师，教授，博士生导师；德国海德堡大学胸科医院客座教授。
现任重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任，重庆市医师协会呼吸医师分会会长，重庆市医院协会呼吸内科管理专业委员会主任委员，重庆市呼吸内科临床质量控制中心主任。
现任中华医学会结核病学分会呼吸内镜专业委员会主任委员；中国防痨协会临床分会副主任委员兼重症结核病学专业委员会主任委员；中华医学会结核病学分会常务委员；中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组组长。
国家科技部重大项目、国家卫计委重大项目、国家自然科学基金项目评审专家。重庆市高级职称评定专家；重庆市政府特聘应急专家；贵州省政府特聘援黔专家；云南省政府特聘专家。
从事呼吸病临床、教学与科研工作24年，专长于呼吸危重病救治、呼吸病的微创精准介入诊治及结核病基础与临床研究，擅长各种呼吸疑难少见病诊治。开展国内包括港澳台在内的首台经支气管冷冻肺活检技术，国内首例Onyx胶栓塞支气管动脉治疗大咯血技术，西部地区首台硅酮支架置入技术，西部地区首个ROSE技术平台，构建的包括肺血管介入技术在内的肺病4D介入平台在国内呼吸界独具特色和优势。
主持国家“十一.五”、“十三.五”重大科技专项、国家自然科学基金、重庆市各级科研课题10余项，发表论文140余篇（SCI收录30篇），参编专著14部。主编、副主编、参编国家高等医学院校统编教材各一部。
参考文献：
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2.吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2001：383-385.
3.Chen G , Zhong F M , Xu X D , et al. Efficacy of regional arterial embolization before pleuropulmonary resection in 32 patients with tuberculosis-destroyed lung[J]. BMC Pulmonary Medicine, 2018, 18(1).
4.Abeer F. Alharbi,Robert A. Kratzke,Jonathan D’Cunha, et al. Gemcitabine and metabolite pharmacokinetics in advanced NSCLC patients after bronchial artery infusion and intravenous infusion.Cancer Chemotherapy and Pharmacology.https://doi.org/10.1007/s00280-018-3757-7
5.Ayx I, Mullerwille R, Wohlgemuth W A, et al. Treatment of Acute Hemoptysis by Bronchial Artery Embolization with the Liquid Embolic Agent Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2017, 28(6): 825-831.
6.Izaaryene J , Vidal V , Bartoli J M , et al. Multiple bronchial artery aneurysms: Successful treatment with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx®).[J]. Diagnostic & Interventional Imaging, 2016, 97(1):125-127.
7.Takumi Inami,Masaharu Kataoka,et al.Long-Term Outcomes After Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty for ChronicThromboembolic Pulmonary Hypertension.American Heart Association
8.Niu S , Xu Y S , Cheng L , et al. Stent insertion for malignant superior vena cava syndrome: effectiveness and long-term outcome[J]. La radiologia medica, 2017.
9.Sun K , Batra R , Markin N W , et al. Transesophageal Echocardiogram-Guided Stent Placement in Superior Vena Cava Syndrome Secondary to Granulomatous Lung Disease: A Case Series and Literature Review[J]. Vascular and Endovascular Surgery, 2017, 51(8):562-566.
10.Haddad M M , Thompson S M , Mcphail I R , et al. Is Long-Term Anticoagulation Required after Stent Placement for Benign Superior Vena Cava Syndrome?[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2018.
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