tPA静脉溶栓 和 机械取栓 结合 成功使得 急性纵向颈内动脉-大脑中动脉闭塞
再通1例报道
Symbiotic relationship of IV-tPA andmechanical thrombectomy in a case of acute tandem ICA–MCAocclusion
上午8:30以前：63岁男性，既往健康。
上午8:30即刻：突然出现右侧肢体无力和失语。NIHSS评分20。急诊脑CT未见颅内出血， ASPECT评分10。头颈部CTA显示纵向排列的左侧颈段和颅内段颈内动脉闭塞以及左侧大脑中动脉闭塞。
上午10:00：即刻接受静脉用tPA治疗。旋即被转运入手术室施行气管插管。
上午10:26：成功完成股动脉穿刺。在5FVTK导管的辅助下将8F FlowGate 气囊导管置入左侧颈总动脉使用。
在Marksman 微导管(Medtronics)和Synchro 2微导丝(Stryker)的辅助下将Penumbra ACE 064 导管推进，直至停留在颈动脉远端。
继续将 微导丝和微导管 送入直达颈内动脉岩骨段，释放Solitaire支架(6 mm-30 cm)抓取血栓，仅在支架内部见到少许血凝块。重复造影可见节段性严重狭窄的颈内动脉，远端颈内动脉有间歇性的再灌注以及左侧大脑中动脉M2段上支闭塞(B)
颈动脉血管成形术
当准备对远端的血凝块进行抓取时，发现近端的颈内动脉再次闭塞。立即使用阿司匹林600mg直肠给药。将Nav 6栓子保护装置（embolicprotection device）经过颈动脉闭塞节段送入到颈内动脉颈部远端。在远端保护辅助下，采用Sterling球囊(4 mm-20 mm)进行血管成形术。在球囊扩张之后，精确置入Cordis支架（5 mm-20 mm）并释放。随后的造影未见滤网内碎屑。回撤滤网后未见明显狭窄残留(C)。
颅内血运重建
再次血管造影显示颈动脉和大脑中动脉的M1段再次通畅。然而，此刻发现M2上支完全闭塞(D)。此时，主管医师决定利用正在全身静脉滴注的tPA继续溶栓，短暂间歇后再次血管造影检查发现大脑中动脉完全再通。TICI灌注分级为3 级（前向血流 完全灌注 下游缺血区） (E和F)。
术后脑CT未见出血， ASPECT 评分为10，麻醉清醒拔管后，再次神经功能检查正常， NIHSS评分为 0。
MRI检查显示左侧纹状体处小范围的扩散限制。患者口服300mg氯吡格雷作为负荷剂量，继而开始每日口服阿司匹林81mg和波立维75mg。在介入治疗后第2日出院。
讨论
本例清晰展示了一例静脉使用tPA对机械取栓的补充治疗作用。在急性缺血性卒中的治疗中，全身使用tPA的作用最近得到了质疑。
由NINDS和FDA于1996年授权使用，rtPA已经成为发病时间在4.5小时以内的急性确缺血性卒中患者标准的治疗方案。
然而当下tPA的使用依然存在着局限性：
●它不能溶解大血管内的闭塞，例如颈内动脉和大脑中动脉，以及长度大于8mm的血栓。
●tPA的使用增加了出血的风险。
●tPA的使用产生了一系类广泛的禁忌症，限制了它的使用。
●新出现的令人注目的机械取栓的成功使得t-PA的继续存在得到质疑。
作者推论认为（We reason that），静脉使用rt-PA 对我们观察到的、置放颈动脉支架后持续崩解的大脑中动脉栓子起了主要的作用。
随着时间的推移（With the tincture of time），重复造影显示，那个无血流的、局限的血凝块逐渐崩解，最终完全消散，没有招致远端微导管插入再次机械取栓的危险（E和F）。
本患者的tPA是在发病90分钟之内使用的。在开始静脉用tPA和机械取栓之间没有任何的耽搁。当静脉开始使用tPA时，麻醉和介入影像团队已经准备就绪。
解读
1996年开始，世界上有了tPA静脉溶栓，2010年开始机械取栓得以用于临床。一般的，tPA溶栓只能对小栓子起到溶解作用，而机械取栓则可以将大血管（颈内动脉和大脑中动脉）的栓子取出。本例完美展示了两者在复杂血栓溶解中治疗作用。医学首先是一门经验科学，同时也是一门不确定的科学和艺术。有了适当的工作，在积累了大量样本之后，一个卒中中心就能在急性缺血性卒中的治疗中获得更多的经验和主动。任何技术都逃不过熟能生巧的本质。正如卖油翁说的那句话：我亦无他，唯手熟尔。
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