极简医学——氯吡格雷抵抗

何去何从的氯吡格雷

本文很长，其实就几句话：

根本没有完美的抗击血小板的药物。

使用氯吡格雷期间，无需测定它的反应性。

假如使用氯吡格雷，出现了脑梗或心梗，请换药。

例如：普拉格雷、替卡格雷、坎格雷诺，任选一种。

祛病如抽丝：可见生了脑梗或心梗，医生也跟着着急啊，世界上根本就没有啥灵丹妙药。

预防大于治疗。

武装好自己，坚持像动物一样蹦哒蹦蹦哒蹦，顺便管好自己的嘴巴，就很有可能活到150岁。

氯吡格雷，是一种口服的P2Y12受体阻滞剂，

可与阿司匹林联合，即双联抗血小板治疗，

用于支架植入后的患者，以降低发生支架内血栓形成的风险。

即使采用推荐的双联抗血小板疗法，也可能会发生不良的心血管事件。

据推测，这种现象部分归因于双抗治疗中的、1种或2种药物的药效学效果不一。

“治疗中血小板高反应性”患者，被认为无反应、低反应或抵抗。

几种定义

抵抗或无反应

对抗血小板药物“抵抗”或“无反应”是一种药效学现象，表现为：治疗后血小板功能与基线相比未出现有临床意义的改变。

对抗血小板药物“抵抗”或“无反应/低反应”是一种药效学现象，表现为治疗后血小板功能与基线相比没有显著降低。

治疗中血小板高反应性

若氯吡格雷治疗期间，对ADP的血小板反应性增高，即“治疗中血小板高反应性”，提示P2Y12受体(氯吡格雷的作用靶点)存在持续反应。

“治疗中血小板高反应性”是一个类似概念，表示根据治疗中血小板反应性的一次测定，P2Y12受体(氯吡格雷的作用靶点)存在持续反应。

氯吡格雷治疗失败

氯吡格雷治疗失败的最佳定义为：“治疗中血小板高反应性”患者在氯吡格雷治疗期间发生血栓形成事件/缺血事件。

治疗失败，可能是由患者不依从治疗和/或氯吡格雷的抗血小板作用不充分所致。

总的推荐

大多数研究都发现，低反应/无反应、或“治疗中血小板高反应性”，与经皮冠状动脉介入术(PCI)后血栓形成/缺血事件呈正相关。

对于已开始氯吡格雷治疗的患者，现有证据不支持常规筛查低反应/无反应。

对于既往使用氯吡格雷，且随后再次发生心梗或脑梗的患者，尚无明确的最佳处理方法。

对于这些患者，建议将氯吡格雷换为更强效的血小板P2Y12受体阻滞剂，而不是采用其他治疗策略(Grade 2C)。

补充知识——ADP受体

P2Y12受体，是可被ADP结合的、位于血小板表面的、数量最多的，也是最重要的受体。

血小板有3种不同的ADP受体: P2Y1、P2Y12和P2X1受体。P2X1系配体门控离子通道，P2Y1受体存在于血小板和血管内皮细胞，P2Y12受体存在于血小板膜上。

补充知识——P2Y12受体拮抗剂

P2Y12受体拮抗剂，包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷、坎格雷诺及依诺格雷，可根据其化学结构将其分为噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类。

氯吡格雷和噻氯匹定

噻氯匹定和氯吡格雷，可抑制离体血小板聚集，在人体中能延长出血时间。出血时间延长的程度不低于阿司匹林，且噻吩并吡啶类药物和阿司匹林似乎有协同作用。

噻氯匹定和氯吡格雷，对血小板聚集和出血时间的影响，于首次给药后24～48小时内出现，但在4～6日后作用才达到最大。而且，在停用药物后该作用可持续4～10日。这可能是由于多次给药后其半衰期延长或由于对血小板产生了不可逆的影响。

一些患者似乎对氯吡格雷耐药，这有时是由P2Y12基因的多态性导致，但更常见的情况是，CYP450系统可能导致氯吡格雷对心血管疾病患者的有效性降低，从而增加血管事件风险。

另外，同时使用的华法林，和/或质子泵抑制剂，也可影响氯吡格雷的代谢，不过这些药物相互作用的临床意义尚不清楚。

普拉格雷

是第3代具有口服活性的噻吩并吡啶类药物，该药也必须经CYP450系统转换为有活性的代谢物。

然而，可抑制氯吡格雷效果的、常见CYP多态性，对普拉格雷的活化无不利影响。

替格瑞洛

不属于噻吩并吡啶类药物，但也是一种具有口服活性的P2Y12受体阻滞剂。该药物无需代谢转化为活性形式，因此起效更迅速。

替格瑞洛，直接与P2Y12受体结合，与氯吡格雷相比，该药能更完全地抑制ADP诱导的持续性血小板聚集。

坎格瑞洛

是另一种非噻吩并吡啶类的三磷酸腺苷类似物，可阻断P2Y12受体。

静脉用坎格瑞洛的优势，是起效迅速，且在停药后血小板功能可迅速恢复。