颅中窝内面神经的血液供应：岩动脉---RHOTON系列论文编译

编译者：郜彩斌，主治医师，宁夏医科大学总医院神经外科，硕士。

审校：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放军第三〇九医院神经外科，副主任医师。

目的：明确经过颅中窝底的面神经的血液供应。

方法：在放大3-40倍的显微镜下观察25例成人尸头灌注标本的的颅中窝。

结果：脑膜中动脉的岩动脉分支是经过颅中窝底为面神经供血的唯一来源。脑膜中动脉从棘孔穿出后走行10毫米常常发出岩动脉，但是有时也可以在棘孔内或者棘孔下方发出岩动脉。岩动脉通常部分或全部隐藏于颅中窝底的骨质下方。岩动脉穿过覆盖膝状神经节和鼓室段面神经的骨质到达面神经为最常见，少数情况下岩动脉穿过岩大神经裂孔到达面神经。岩动脉经常发出分支到达三叉神经。在25例颅中窝标本中有1例脑膜中动脉缺如，4例颅中窝标本中无法识别岩动脉。基于对面神经的供血方式，岩动脉被分为三种类型。

结论:抬起颅中窝底硬膜或者磨除颅中窝底骨质存在损伤岩动脉的风险，或者导致脑膜中动脉被栓塞和破坏。当进行上述操作时，需要采取几项措施避免损伤面神经的血供。

关键词：颅神经，面神经，面瘫，颅中窝，脑膜中动脉，岩动脉，手术解剖

当从颅中窝底抬起硬膜显露三叉神经、Meckel’s腔、海绵窦和内听道时，阻断脑膜中动脉的岩动脉分支是导致面瘫的一个原因(10)。脑膜中动脉栓塞也可导致面瘫(1, 7,8)。

虽然在颅中窝的脑膜中动脉岩支是供应面神经的一个重要来源，但是关于这支动脉通过颅中窝底走行过程没有详细报告(2,18).本研究的目的是测量穿过颅中窝底到达面神经的动脉供应和讨论手术对该发现的影响。

材料和方法

在放大3-40倍显微镜下观察25例颅中窝标本。动脉用彩色硅胶灌注。覆盖颅中窝底的硬脑膜被移除，同时保护脑膜中动脉及其到达颞骨上表面的分支和面神经。岩动脉被识别。当岩动脉从脑膜中动脉发出到其加入面神经的走行隐藏于颅中窝底下面时，用美敦力磨钻（Medtronic,Inc.,FortWorth,TX）磨除骨质覆盖区域来显露上述走行。面神经的内听道段、迷路段和鼓室段及膝状神经节的顶壁被去除来观察岩动脉滋养上述神经的末端。毗邻膝状神经节近端的面神经迷路段从内听道底部延伸至膝状神经节。位于膝状神经节远端的面神经鼓室（水平）段，从膝状神经节开始经过鼓室内侧的骨质，到达面神经乳突（降）段后转向下方。在棘孔和岩动脉起始处测量脑膜中动脉的直径。观察岩动脉滋养面神经、三叉神经和岩大神经的分支的解剖关系。对几个颅中窝硬膜外入路相关的手术数据进行测量(图1；表1)。

图1:插图显示了该研究中25例颅中窝的测量值。标签A-G对应的数据见表1。

结果

岩动脉，脑膜中动脉的一个分支，是供应穿过颅中窝底部的面神经的唯一血供来源。观察25例颅中窝标本，其中一例脑膜中动脉缺如；另外有四例标本尽管存在脑膜中动脉，但是没有发出到达面神经的岩动脉分支，因此余下20例颅中窝标本存在供应面神经的动脉得以观察。上述20例颅中窝标本中有19例脑膜中动脉发出单支到达面神经的岩动脉；另外一例脑膜中动脉发出两支到达面神经的岩动脉，从而获得21例岩动脉用于研究(图.2和3)。一例标本中，脑膜中动脉在棘孔处非常纤细并且终止于到达面神经的岩动脉分支。脑膜中动脉在棘孔水平的直径平均为1.2毫米(范围，0.4-1.6毫米；;n=24)，岩动脉在其起源于脑膜中动脉处的直径平均为0.5毫米(范围，0.2-0.8毫米；;n=21)。

21例标本中有17例岩动脉起始于棘孔水平上方的脑膜中动脉（图2）。这些岩动脉距离棘孔的颅内开口远端1-10毫米(平均5毫米)发出。有趣的是，这21例岩动脉标本中有4例于棘孔的颅内开口水平下方发出(图2,E,H,和J,和3,A和C)。后者距离棘孔的颅内开口下方1-8毫米(平均4毫米)发出。出现在棘孔的颅内开口水平下方的岩动脉中两例与脑膜中动脉一起穿过棘孔到达颅中窝，另外两例岩动脉穿过棘孔附近的一个小孔。岩动脉通常起源于脑膜动脉血管壁的后半部，并且经过下述结构的后部或后外侧分别到达膝状神经节的前内侧面、面神经的骨室段或岩大神经管裂孔。

岩动脉从他们的起源处到膝状神经节的长度范围为10-26毫米（平均18毫米）。21例岩动脉标本中有13例在到达膝状神经节的行程中有1-9毫米被骨质覆盖，有6例从始至终穿行于颅中窝颅内表面的骨质下方（图2,A–D,图3,A和D）。21例岩动脉标本中仅2例穿过颅中窝底部时无任何骨质覆盖。此外，有岩动脉分支的20例标本中有3例膝状神经节在颅中窝被显露时没有骨质覆盖。

21例岩动脉中有19例发出单支供应面神经，2例岩动脉在到达面神经之前分为两个分支(图.2G和3D)。因此，21例岩动脉存在23支血管分支到达面神经。这23支到达面神经的分支中有16支来源于脑膜中动脉并且穿过毗邻膝状神经节或鼓室段的骨质到达神经节、鼓室段或者神经节和鼓室段的连接处(图.2,A–E和H–J,和3,A,C,和D)。上述16例分支穿过毗邻膝状神经节或鼓室段的骨质到达面神经，而并非穿过岩大神经裂孔。23支血管分支中有7支穿过岩大神经裂孔并且沿着岩大神经到达膝状神经节或鼓室段(图.2,F和I,和3,B–D)。在1例起源于脑膜中动脉的双支岩动脉的颅中窝标本中，一支动脉穿过岩大神经裂孔，另一支穿过毗邻膝状神经节的骨质(图.2I和3C)。两例岩动脉分成两支到达面神经，其中一个分支穿过岩大神经裂孔，另一支穿过毗邻膝状神经节的骨质(图.2G和3D)。一些动脉，在穿过毗邻膝状神经节或鼓室段的骨质或岩大神经裂孔到达面神经之后，向内侧发出分支沿岩大神经到达三叉神经。

在7例颅中窝标本中，岩动脉靠近起源处发出分支，除一支到达面神经外，另一支到达三叉神经(图.2,G和H,和3B)。16支穿过毗邻膝状神经节或鼓室段的骨质的动脉中仅有3支发出一个分支到达三叉神经。而穿过岩大神经裂孔的7支岩动脉中有4支发出一个分支到达三叉神经。在到达三叉神经外侧缘时，岩动脉的三叉神经分支通常发出一个小分支向外侧沿岩大神经走向裂孔，但我们继续跟随观察，发现上述分支都不能到达面神经。在1例颅中窝标本中，有一支岩动脉分为面神经分支和三叉神经分支，面神经分支和三叉神经分支都发出滋养血管到达面神经(图.2G)。

在膝状神经节处岩动脉发出的若干分支无法被我们追踪，这些分支分别到达迷路段面神经、膝状神经节近端面神经、乳突段（垂直段）面神经和鼓室段远端的面神经。我们注意到一根茎乳动脉进入茎乳孔并发出一个分支沿着乳突段面神经到达鼓室段远端的面神经。

岩动脉基于它们为面神经供血的方式被分成三种类型(A、B和C)(图.3)。在13例颅中窝标本中发现A型动脉，该动脉穿过毗邻膝状神经节或鼓室段面神经的骨质而到达神经。在4例颅中窝标本中发现B型动脉，该动脉穿过岩大神经裂孔沿着岩大神经在膝状神经节水平到达面神经。在3例颅中窝标本中发现C型动脉，该动脉有一个分支穿过毗邻膝状神经节或鼓室段面神经的骨质，另一个分支穿过岩大神经裂孔，进而分别到达面神经。在1例颅中窝标本C型动脉起源中，脑膜中动脉发出两支岩动脉，并且另外2例C型动脉起源的颅中窝标本中一支单一的岩动脉发出两个分支，一支穿过岩大神经裂孔，另一支穿过膝状神经节区域的骨质。13例A型动脉标本中有7例从脑膜中动脉到面神经的走行全长被骨质覆盖，5例有2-8毫米（平均4毫米）被骨质覆盖，仅有1例无骨质覆盖。4例B型动脉标本中有3例存在1-9毫米（平均4毫米）的血管在到达膝状神经节前被骨质覆盖，1例走行全程无骨质覆盖。穿过岩大神经裂孔的岩动脉分支有一段长度很短的血管被骨质覆盖，该类血管比穿过毗邻膝状神经节骨质的分支更可能发出滋养三叉神经的分支。当A，B，或C型血管被骨质覆盖一部分时，被覆盖的部分是离膝状神经节最近的一段。在B型动脉中，覆盖动脉的骨质通常位于岩大神经裂孔和膝状神经节之间的岩动脉表面。

表1. 25例颅中窝标本的测量值a

距离

范围（平均），毫米

A-B：岩大神经和三叉神经连接处到棘孔

6-12（9）

A–C: 岩大神经和三叉神经连接处到岩动脉起始处

7-17（12）

A–D:岩大神经和三叉神经连接处到膝状神经节

11-20（15）

B-E：棘孔到颅中窝外缘

19-35（27）

C-E：岩动脉起始处到颅中窝外缘

17-34（25）

A-F：岩大神经和三叉神经连接处到颅中窝外缘

28-38（33）

D-G：膝状神经节到颅中窝外缘

21-32（26）

表1中标签A-G的相应距离

图2 A，完成右颞部开颅显露颅中窝底的脑膜中动脉和岩大神经。B，从颅中窝底抬起硬膜来显露岩动脉在脑膜中动脉的起始处。岩动脉进入颅中窝底的骨质，远离它的起始处（黄箭头）。C，抬起硬膜显露三叉神经、岩大和岩小神经。岩小神经于岩大神经前方穿过颅中窝底。颈内动脉岩骨段的水平部在三叉神经的外侧被显露。岩大神经穿出岩大神经裂孔，并走行于颈内动脉岩骨段的上方和三叉神经的下方。岩动脉的远端部分隐藏于颅中窝底下方。D，岩动脉上方的骨质被磨除来显露该动脉到达膝状神经节和鼓室段面神经走行的全长。E-J，六个不同颅中窝的标本。方向与A–D中显示右侧颅中窝的显露相似。三叉神经位于每个显露范围的内侧。内听道顶部的远端部分被移除来显露内听道内的面神经和前庭耳窝神经。去除骨质后，面神经的膝状神经节和迷路段和鼓室段的关系分别显露如下，迷路段位于膝状神经节近端，鼓室段位于膝状神经节远端（待续）。

图2（接上）E，棘孔周围和覆盖岩动脉的骨质被移除。岩动脉出现在棘孔水平以下，与脑膜中动脉一起穿过棘孔，穿过颅中窝底，接着穿过膝状神经节和鼓室段面神经连接处上方的骨质，并且发出一个分支直接沿着鼓室段面神经的外侧走行，另一个分支沿着膝状神经节和岩大神经的内侧走行。F，一个单支岩动脉穿过岩大神经裂孔。该动脉到达面神经后，发出一个小分支沿膝状神经节和鼓室段神经走行，同时发出另一个分支沿岩大神经走行。鼓室的砧骨和锤骨和半规管被显露。G，脑膜中动脉的岩动脉分支在其起源处附近分叉，一个分支到达面神经，另一个分支到达三叉神经。较大分支在膝状神经节和鼓室段面神经连接处附近滋养面神经。滋养三叉神经的分支发出一个微小分支（黄箭头）穿过岩大神经裂孔返回面神经。H，棘孔后方的骨质被磨除以显露一支小的岩动脉，该动脉在棘孔的颅内开口下方起源于脑膜中动脉，穿过位于棘孔附近但与之分隔开的骨质，并且在靠近其起源处发出一个小分支到面神经，发出另一个分支到三叉神经。到达面神经的分支在膝状神经节和鼓室段面神经连接处滋养面神经，该分支在此处发出一个微小分支到鼓室段面神经，发出另外一个较大的分支到达膝状神经节，该分支继续向膝状神经节内侧延伸滋养岩大神经。岩动脉的三叉神经分支发出一个微小分支沿着岩大神经外侧走行，但是没有到达面神经。I，显示另一个标本。脑膜中动脉发出两支岩动脉。近端岩动脉穿过岩大神经裂孔到达膝状神经节。远端岩动脉正好在膝状神经节的远端穿过鼓室顶壁骨质到达鼓室段面神经。J，棘孔内侧骨质被磨除。岩动脉从棘孔颅内开口的水平下方发出。到达面神经的分支在膝状神经节和鼓室段面神经连接处滋养面神经，并且该分支发出一个小的分支沿着鼓室段面神经走行，发出另一个大的分支穿过膝状神经节沿着岩大神经走行。

A.，动脉；A.I.C.A.，小脑前下动脉；Br.，分支；Car.，颈动脉；CN，颅神经；For.，孔；Gang.，神经节；Gen.，膝状的；Gr.，较大的；Laby.，迷路的；Lat.，外侧；Less.，较小的；Men.，脑膜的；Mid.，中；N.，神经；Pet.，岩骨的；Seg.，段；Semicirc.，半圆的；Spin.，棘；Sup.，上级；Trig.，三叉神经；Tymp.，鼓室的。

图3.岩动脉的类型。A，插图显示头皮切口和开颅的位置（绿色阴影区域）。A型岩动脉直接穿过邻近膝状神经节和／或鼓室段面神经的骨质，动脉没有穿过岩大神经裂孔。岩动脉可走行并穿过颅中窝底的颅内表面，岩动脉在此处被显露，或者岩动脉的一少部分或全长隐藏于颅中窝的颅内表面下方的骨质内。在这一插图中，岩动脉正好远离其起源处进入骨质（黄箭头），并且走行于颅中窝底的骨质内。该动脉可以分别向膝状神经节和鼓室段面神经单独发出一个分支进行供血，或者该动脉进行分叉，如图所示，一个分支沿着膝状神经节和岩大神经向内侧走行，另一个分支沿着鼓室段面神经向外侧走行。B，如黄箭头所指，B型岩动脉穿过岩大神经裂孔到达面神经，。该例标本中，岩动脉靠近其起源处分成两个分支：一支到达面神经，另一支到达三叉神经。较早分叉发出三叉神经分支和面神经分支的岩动脉，其面神经分支更可能穿过岩大神经裂孔而不是穿过临近膝状神经节的骨质。C和D，C型岩动脉。该型动脉发出一个分支穿过岩大神经裂孔，另一个分支穿过毗邻膝状神经节和鼓室段面神经的骨质。C，C型岩动脉被显露，图中脑膜中动脉发出两支岩动脉。一支岩动脉穿过岩大神经裂孔（黄箭头）到达膝状神经节，另一支岩动脉进入膝状神经节附近的一个小孔到达鼓室段面神经。D，C型，如图所示，单支岩动脉在到达面神经之前分成两个分支滋养面神经，。一支穿过岩大神经裂孔（黄箭头）到达膝状神经节。另一支进入骨质（蓝箭头）并走行于颅中窝底下方的骨质内，到达鼓室段面神经。

A.，动脉；Br.，分支；Car.，颈动脉的；CN，颅神经；For.，孔；Gang.，神经节；Gen.，膝状的；Gr.，较大的；Laby.，迷路的；Less.，较小的；Men.，脑膜的；Mid.，中间的；N.，神经；Pet.，岩骨的；Seg.，段；Spin.，棘；Trig.，三叉神经；Tymp.，鼓室的。

讨论

目前普遍认为，脑膜中动脉从上颌动脉发出后穿过棘孔，发出几支动脉分支，其中包括岩动脉(5，9–11，19)。这支滋养面神经的重要供血动脉穿过毗邻面神经膝状神经节和鼓室段面神经的骨质或者穿过岩大神经裂孔，于膝状神经节水平或附近到达面神经(2，18)。

相对于岩大神经的走行，岩动脉通常更为靠近岩小神经的走行，(图. 2D)。我们实验室在近期研究中观察岩小动脉的显微外科解剖(3)。在该研究中发现，面神经到岩小神经的交通支从膝状神经节水平离开面神经，岩动脉通常就在该处滋养面神经，同时岩小神经穿过棘孔或者靠近棘孔穿出颅骨，而岩动脉对应岩小神经穿出颅骨的位置进入颅骨。岩小神经和岩动脉在其从棘孔区域到膝状神经节和鼓室段面神经的走行中经常被骨质部分或全部覆盖，通过移除颅中窝底的骨质即可完全显露岩小神经和岩动脉。

在到达三叉神经、海绵窦或内听道的颞下硬膜外入路中，当硬膜被抬起时可能造成岩动脉损伤，从而出现面神经瘫痪(13，15)。颅内肿瘤血管栓塞术后由于脑膜中动脉闭塞所造成的面瘫也被报道(1,7,8)。我们的研究表明越接近棘孔中断脑膜中动脉，发生缺血性面神经麻痹的可能性越高。由于本研究中所有岩动脉在距离棘孔第一个10毫米内发出，保留附着于骨质的脑膜中动脉近端，在距离棘孔大于10毫米之处切断或者闭塞脑膜中动脉则不会造成面神经缺血。。在抬起硬膜过程中损伤面神经的风险在某些情况下可以被减少，例如在脑膜中动脉近端1厘米的上方，位于棘孔前方和岩大神经裂孔之间的区域和弓状隆起后方的区域将硬脑膜分成两层，之后保留附着于颅中窝底的外层硬膜可以避免破坏面神经的血供。一些岩动脉起源于棘孔下方的这一发现也形成在棘孔水平中断脑膜中动脉可能不会导致面神经缺血的理论基础。

抬起硬膜和磨除颅中窝底骨质，是颅中窝入路到达内听道和前岩骨切除术的两个最常用的操作。由于前岩骨切除术在岩大神经后方和内听道内侧磨除骨质，因而损伤岩动脉的风险要低于颅中窝入路显露内听道。如果在颅中窝入路显露内听道的入路中从岩大神经裂孔开始沿着岩大神经磨除骨质，损伤岩动脉的风险更为增加。如果从形如漏斗的内听道末端的上方开始向内听道的漏斗开口方向磨除骨质，避免沿着岩大神经磨除骨质，则损伤岩动脉的风险减少，但是膝状神经节和鼓室段面神经的显露程度也相应减小。如果可能的话，应当避免磨除鼓室段面神经和膝状神经节上方和前方骨质，因为岩动脉通过该区域最为常见。

本研究显示在大多数颅中窝中岩动脉部分或完全被骨质覆盖，因此当从颅中窝底抬起硬膜时，上述骨质可以对岩动脉提供一些保护。本研究在三个颅中窝标本中发现颅中窝底的骨质裂开直接损伤所显露的膝状神经节，牵拉连接膝状神经节的岩大神经也会导致面神经损伤，这是在颞下硬膜外入路操作中造成面瘫的另外一个原因(14)。在岩动脉穿过的区域仔细解剖和避免过度电凝可以减少上述两种原因造成的损伤。

Kawai等(4)也报道了在25例颅中窝标本中有1例脑膜中动脉缺失。发现更多的岩动脉缺失（25例标本中有4例）表明膝状神经节和鼓室段面神经可以由其它动脉进行供血，例如茎乳动脉穿过茎乳孔后滋养面神经，又如迷路动脉可以在桥小脑角或者内听道滋养面神经。

面神经的滋养血管闭塞已被认为是贝尔面瘫的首要原因，这种缺血改变可能继发于骨管中的面神经肿胀所引起的压迫(1,11,12,16–18)。有趣的是，伴随三叉神经功能障碍的一些贝尔面瘫支持三叉神经和面神经的血液供应具有同源性。在本研究中，我们发现岩动脉经常发出一个分支滋养三叉神经，这个发现也见于其他报道(6–8)。

结论

岩动脉穿过颅中窝底为面神经供血。它的起源、走行和发出分支方式的变异在研究中被阐述。经颞下硬膜外入路到达颅中窝时，需要注意若干方面来避免损伤面神经的血供。

编译者：郜彩斌，主治医师，宁夏医科大学总医院神经外科，硕士。

审校：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放军第三〇九医院神经外科，副主任医师。

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