神外前沿讯，颅神经显微血管减压术虽然是功能神经外科的常见手术，但其精细程度高，术区神经、血管错综复杂，操作稍有不慎，就会造成灾难性的后果。
如何顺利、高效的完成一台颅神经手术，其实和围手术期的方方面面紧密相关。一个完善的颅神经疾病治疗团队除了优秀的手术医生，还应包括专业的术中电生理监测人员，术前评估人员、专业的护理团队等，以最大程度提高手术的精确性、安全性，降低手术风险，为患者的整个治疗过程保驾护航。目前，河北省人民医院钱涛教授颅神经疾病治疗团队，通过3DSlicer等软件，在该类疾病术前可视化评估方面做了大量研究工作，提出不应拘泥于“重建”，应该做到最大程度的“还原”的观点。为显微血管减压手术提供了更加丰富的影像资料，得到了该领域的专家学者的高度评价。钱涛教授同时提醒，可视化评估固然有用，但不可过分夸大，术中还是要以显微镜下所见及电生理监测为准。长按或扫描上面二维码进行收看；或点击本文下面的”阅读原文“；或直接打开https://showmore.com/zh/u/3n92drq?popwin=false
上图：桥小脑角区解剖，来自RHOTON颅脑解剖与手术入路
神外前沿：显微血管减压手术为什么要进行术前影像评估？钱涛：很长一段时间，显微血管减压手术的术前影像评估的作用仅拘泥于排除颅内桥小脑角区的占位性病变（如神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等）。但是随着影像设备、技术的进步，排除占位病变已经不能满足临床需求了。现在显微血管减压术前影像评估的主要作用已经转变为确认责任血管、明确神经血管关系、评估手术难度以及协助手术规划等。神外前沿：什么是可视化评估，与传统的影像评估相比有哪些优势？
钱涛：传统的核磁共振或者CT提供给临床医师的是一种二维层面的信息，需要有丰富临床经验的医生在脑海里抽象出一个三维的画面，对于手术的参考价值不够那么直观。可视化评估就是把这些二维平片影像通过图像处理软件转换成三维立体的解剖图像，以便于术者更直观、更精确的了解病人的术前情况。神外前沿：显微血管减压术前可视化评估具体是怎么实现的？钱涛：目前可应用的软件很多，3DSlicer软件是其中的一种，因其开源、免费等特点受到很多医生的青睐。实现可视化评估需要我们从不同的磁共振序列里提取神经、脑干及血管等信息进行匹配融合，重建出三维立体图像。如果需要还可以进一步导入CT，进行颅骨的融合与重建。我们甚至还可以模拟显微血管减压的乙状窦后入路，最大程度的为术者提供可参考的信息。（上图）三维重建流程：分别从３D－TOF及FIESTA序列提取信息，重建脑干、神经及血管，如有需要可进一步融合CT骨窗。
神外前沿：可视化评估在显微血管减压手术应用中有哪些不足？钱涛：目前临床应用最多还是3.0T核磁共振，由于磁共振场强限制，一些细小的穿支血管难以显像。可视化评估是基于磁共振信息重建的，所以难以避免的存在细节缺失的问题，而这些细节仍需术者在显微镜下获得。（上图）三维重建见小脑前下动脉压迫面神经REZ区，术中所见亦是如此，但细小的穿支血管难以呈现，术中需适当注意。神外前沿：对术前可视化评估在显微血管减压手术应用的心得及对未来的展望有哪些？钱涛：在三维重建方面，建议多花一些时间，要忠于影像信息，做到最大程度的“还原”。可视化评估固然有用，但不可过分夸大，术中还是要以显微镜下所见及电生理监测为准。术前可视化评估对于经典的小脑前下动脉、小脑后下后动脉压迫面神经或者小脑上动脉压迫三叉神经等病例意义似乎么有那么大。更大的作用可能在于对一些较为复杂的情况，如多根血管压迫、椎基底动脉走行严重异常、术后无效或复发的病例。我们目前正在做的一项研究就是术前可视化评估在一些术后无效的或者复发的病人二次手术中的应用，相信未来可能会有一些成果，届时再与大家分享。（上图）：右侧面肌痉挛术后无效的病例，术前可视化评估发现垫棉被放置于椎动脉和听神经之间，而其深方还隐藏着未处理的责任血管。红色箭头：动脉；黄色箭头：神经；绿色箭头：垫棉病例1.
基本资料：
患者：男性，63岁。
主因：左侧面部肌肉不自主抽搐30年入院。
诊断：左侧面肌痉挛
手术方式：左侧乙状窦后入路面神经显微血管减压术
（上图）术前MRI：椎动脉和小脑前下动脉压迫面神经，小脑前下动脉远端从面听神经之间穿行。
（上图）术前三维重建：椎动脉和小脑前下动脉压迫面神经根部，小脑前下动脉被挤压在REZ区，其远端从面听神经之间穿行。
（上图）融合骨窗，术前模拟与术中所见对比，一致性较高。手术计划：将椎动脉悬吊于岩骨壁硬膜上，再将小脑前下动脉推离REZ区
手术过程：
松解蛛网膜，暴露第三间隙
按计划将椎动脉推至岩骨壁硬膜处
用沾有康派特医用胶水的明胶海绵将椎动脉粘于岩骨壁上
处理直接责任血管：小脑前下动脉
将小脑前下动脉推离REZ区（术者习惯最后再以人工硬膜将垫棉于REZ区隔开）
术后情况：
术后患者左侧颜面部抽搐消失，无听力下降，面瘫等异常，无颅内感染，术后第6日出院。
病例2.
基本资料：
患者：女性，71岁。
主因：左侧面部阵发性疼痛3年入院。
VAS评分：8分，既往口服药物治疗失败。
诊断：左侧三叉神经痛
手术方式：左侧乙状窦后入路三叉神经显微血管减压术
（上图）术前MRI：结合3D-FIESTA及3D-TOF序列，见椎动脉压迫三叉神经明显移位。
（上图）术前三维重建：椎基底动脉走行迂曲，压迫三叉神经明显移位；面听、外展、舌咽神经均受影响。
（上图）进一步融合CT骨窗，模拟乙状窦后入路开颅
（上图）模拟乙状窦后入路，手术计划：拟定于将左侧椎动脉从第二间隙推至第三间隙，粘于此处岩骨硬膜处。
手术过程：
松解蛛网膜，可见椎动脉严重挤压三叉神经
将椎动脉逐渐向下推离
按计划将椎动脉推至第三间隙，粘于岩骨硬膜上
发现岩上静脉与三叉神经关系密切（实际亦可三维重建出，此病例因动脉因素确切，故术前未重建静脉）
用垫棉小心推离岩上静脉
探查松解三叉神经蛛网膜至入麦氏囊处
术后情况：
术后患者左侧面部疼痛消失，VAS评分0分，无听力下降、无面瘫、无饮水呛咳等异常，术后第7日出院。
钱涛，教授，主任医师，硕士研究生导师，河北省人民医院神经外科学科主任。中华医学会神经外科创伤学组全国委员，中国显微血管减压术治疗颅神经疾患协作组成员，中国研究型医院协会神经外科颅神经疾病专家委员会委员，河北省医师协会神经外科医师分会主任委员，河北省医学会神经外科分会副主任委员，河北省医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组组长，河北省面肌痉挛、三叉神经痛诊治协作组组长。自1996年在河北省内率先规模系统开展了显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛的基础和临床研究，在提高手术安全性和有效性，降低手术并发症发生等方面做了大量临床实践和研究工作，手术治愈率和治疗例数均为全省领先水平。20余年完成近2000例显微血管减压手术。率先在河北省开展经皮穿刺球囊压迫治疗三叉神经痛手术，并致力于向省内各市县推广该项技术。目前已培养硕士研究生20人，发表学术论文47篇，参与编著著作三部，获河北省科技进步二等奖一项、三等奖两项。获国家实用新型发明专利一项，作为第一主研人承担省部级课题七项。
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