“芳·华”视界第47期
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访谈要点如下：
1.坚持和提倡在胶质瘤手术中做最大范围整块全切除
我们胶质瘤团队是在漆松涛教授的领导下开展工作的，对于疑难、危险部位的胶质瘤手术，我们一直坚持的原则仍然是积极的手术全切除。
其实，最大范围整块全切除的理念，无论胶质瘤长在任何部位，患者均能获益。一方面减少术中出血、缓解由颅压高和肿瘤压迫引起的症状、降低肿瘤细胞负荷，提高手术成功率；另外，也为后续的放疗化疗创造条件，肿瘤整块全切除之后可以获得精确的病理诊断，我们认为病理诊断不光要根据肿瘤的核心部位、周边，还要考虑肿瘤的远隔部位，就是瘤周水肿带里面的肿瘤干细胞。我们一直在做这方面的研究，目前也已经得到一些比较好的实验结果。所以，整块全切除也给我们临床和基础研究搭建了很好的纽带。
2. 胶质瘤手术QSTP切除方法
胶质瘤手术如何做到全切除？从我们医院20多年胶质瘤经验来看，一方面疑难、危险部位的胶质瘤仍然是积极的选择手术治疗，尽可能最大范围全切肿瘤；另外在胶质瘤整块切除里，漆松涛教授提出胶质瘤QSTP切除方法，就是根据肿瘤所在的部位采取不同的策略，如果肿瘤生长在额叶、颞叶、枕叶、小脑半球等“哑”功能区，我们追求整个脑叶切除，即争取将T1增强、T2、FLAIR异常信号区域全切除（Q型或S型切除），这是胶质瘤手术技巧之一的根治性脑叶切除术；如果肿瘤部位在脑干、丘脑、鞍区、功能区、松果体区等重要功能区，为了保全患者的功能、维持一定的生活质量，我们就采取病灶切除，即至少T1增强像全切除（T型切除），然后尽量保护重要的功能区，这就是胶质瘤手术技巧之二的雕刻式肿瘤切除术。
在这两个手术技巧里，尤其是对于重要功能区的肿瘤，我们还是遵循漆教授提出的膜性结构手术理念，这个膜包括了从硬膜进来之后的蛛网膜、软膜等，锐性解剖蛛网膜，顺着软膜沿着脑沟脑回分离切除。根据膜性结构分离肿瘤，再通过反复的皮层和皮层下电刺激，确定功能区边界，尽可能减少永久性神经功能缺失。
我们现在尽量的把肿瘤全切除，并且尽可能扩大切除，然后通过个体化的精细化的病理分析，有针对性地去做后续的治疗。
3.保证KPS评分基础上进行QSTP切除
我们强调病人术后的KPS评分是非常重要的，因为涉及到他后续的综合治疗能不能进行，所以，我们提出的整块全切并非牺牲KPS评分，我们是在保证他KPS评分（KPS≥70分）的基础上进行QSTP切除，如雕刻式肿瘤切除，就循软膜沿脑沟脑回等重要的结构来保护正常的功能。
4.病理诊断：坚持七分法取材
如何获取准确的病理诊断，在胶质瘤治疗里显得很重要。
我们提出了七分法取材，充分考虑到了肿瘤的异质性，更能充分反映肿瘤的生物学特性，就是整块切除下来的肿瘤进行七个分区，取肿瘤的标本做病理检测，这也包括了分子检测等，各种检测或研究结果发现胶质瘤，特别是胶质母细胞瘤，肿瘤的异质性非常强，同一肿瘤里的不同部位可能表现出来的干细胞特性不一样，所以“七分法”多点取材能保证我们肯定是按肿瘤最严重的部分来处理和制定整个肿瘤的后续治疗方案。所以，我们坚持积极的最大范围整块全切除结合“七分法”取材，以期获取最精准的病理诊断。
5.强调全程的择优管理 随访团队近20人
手术后，我们在获取精确的病理诊断的基础上，经多学科讨论（MDT）之后，给患者确定最佳的治疗方案，比如是否需要化疗、是否需要放疗、或者是同步放化疗之后再追加多少个疗程的化疗等，即使患者结束辅助化疗之后，我们也会给患者和家属进行综合评估和指导，尤其是患者的家属，我们会定期召开患友会，让家属也明白应该怎么去配合治疗，怎么给患者最好的治疗方案，如明确多长时间进行复查等，给患者做全程的管理和指导。
另外，我们现在倡导胶质瘤治疗的全程择优管理，结合了国内条件和我们医院的优势等做个体化、精细化的治疗，做出最优的方案，包括术前影像学多模态综合评估、术中全切除理念，综合运用外科辅助技术、术后精准病理诊断、术后快速康复（抗癫痫、抗胃酸分泌、调节胃肠道、排痰、扩血管、早活动）、个体化综合治疗（新辅助化疗，低级别胶质瘤化疗，靶向治疗，电场治疗，免疫治疗等）、胶质瘤专病MDT、积极开展基础、临床研究等。
国内有一些神经外科医生做完手术后就把胶质瘤患者推给放疗科了，而我们一直强调胶质瘤要全程管理。因为我们发现，很多患者做完手术之后，并不知道下一步要做什么，甚至帮助他联系放疗科后，还不一定听从医生的意见；另外，做完放疗之后，患者又不知道下一步要不要做化疗和找谁做化疗，发现复发后也不能及时行再次手术。在胶质瘤的整个病程中，我们神经外科医生基本上也扮演着神经肿瘤内科医生的角色，是全程管理者。我们有将近20人随访的团队，会对每个患者进行定期随访。所以，我们强调当患者到达神经外科后，我们就要全程给他做好追踪和服务，全程管理也是为了保证和巩固胶质瘤治疗的质量。
6.新辅助化疗
精细化或规范化治疗方面，在放疗和化疗有什么比较好的经验呢？
目前我们这里的胶质母细胞瘤或者高级别胶质瘤基本上都会做新辅助化疗。
新辅助化疗，对某些局部晚期的肿瘤，在手术或放疗前先使用化疗，希望通过化疗使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤，使部分原来难以切除的肿瘤也可能手术切除；另外，化疗可清除或抑制可能存在的微小转移灶，从而提高疗效。因为胶质母细胞瘤增殖很快，而术后放疗需要等待3到5周，这期间肿瘤可能在继续生长，所以在术后1-2周开始的新辅助化疗对胶质母细胞瘤有积极的意义。我们参与的国内多中心的新辅助化疗的临床研究（START研究）结果显示，新辅助化疗使GBM患者平均生存期延长了4.4个月（17.6m VS 13.2m）。
另外，我们和放疗科合作融洽，GBM患者在神经外科手术后3-4周能及时的转入到同步放化疗阶段，这阶段病人由放疗科医生来管理，待病人放疗结束和之后的随访、化疗等又在神经外科完成。
7.替莫唑胺长疗程治疗
2017年Stupp课题组曾经发表过一个META分析的结果，结论是如果替莫唑胺化疗超过6个疗程，可能就会发生一种高压选择，将来肿瘤再复发，侵袭性非常强，可能就再也没有什么药能控制住了。
目前结合这种情况，我们用替莫唑胺辅助化疗做到12个疗程，后续改用其它方案或者以观察为主；TTFields电场治疗有高级别的循证医学证据，国内外各大指南都有推荐，缺点就是国内暂时没上市、价格昂贵。当然，靶向治疗或免疫治疗等这些二线或三线的方案也可以选择，但这些都没有高级别的循证医学证据。
1.病史
32岁；男；入院日期:2019-01-24
主诉:头痛4月余，加重呕吐1周
现病史:患者于4月前无明显诱因出头痛，为阵发性隐痛，可自行缓解，患者未予重视，入院前患者再次出现头痛，头痛症状较前加重，伴恶心呕吐，为非喷射性呕吐，无肢体麻木、无力、抽搐，无易怒暴躁，无行走不稳，当时广西某医院就诊予脱水治疗后，查颅脑CT、MRI示:右侧额深部占位性病变，现患者为进一步就诊来我院就诊，门诊以“颅内占位性病变”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眼情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、燃尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2.术前MRI(2019-1-25)
起源于右侧额叶，并右侧部分岛叶、颞叶、双侧胼胝体异常信号；
MRS提示肿瘤性病变；DTI 显示白质纤维束推挤、受压改变。
3.术前计划
额窦：鼻根上3cm;
冠状缝：鼻根上13cm
T后界：冠状缝后1cm
T内侧界：中线
T外侧界：外侧裂
术中拟整块切除，术中送冰冻病理检查
4.术中情况
开颅：小冠状皮肤切口；前方靠近前颅底；后方暴露冠状缝后1cm；外侧切开颞肌、暴露关建孔；中线暴露矢状窦。
病理诊断及建议：
(额叶深部扣带回肿物)见胶质细胞轻度增生及胞体肥大神经元样细胞，考虑低级别神经上皮性肿瘤，待石蜡及免疫组化进一步确诊。
5.术后情况
术后第1天CT；患者神志清醒，言语流利，左侧肢体1-2级。
6.术后3天MRI
7.术后病理
病理诊断:
1、(额叶肿瘤、胼胝体肿瘤)肥胖星形细胞胶质瘤，WHOⅡ级，IDH-1突变型;
2、(丘脑肿瘤)未见肿瘤成分。
8.基因分析
原位杂交：FISH示本例标本染色体1p和19q均未检出杂合性缺失。
9.出院时情况
术后3天开始扩血管、改善微循环治疗
术后2周出院，左侧肢体肌力3-4级
10.术后治疗方案
危险度评分为高危风险（星形、跨越中线、肿瘤大于6cm、1p 19q无共缺失）予以 TMZ 单药化疗，密切随访：每3个月复查头颅MRI。
11.术后4个月复查
12.术后7个月复查
2019-8-5，四肢肌力5级
漆松涛 教授 主任医师 博士生导师
南方医院神经外科主任、大外科主任、国务院特殊津贴获得者、广东省首届名医、中国历届百强榜TOP10医生，培养硕士、博士180余名。在松果体区的肿瘤、胶质瘤和下丘脑内分泌生理功能及神经再生等重要领域有多项重要的贡献，是具国际影响力的专家。
◆中华医学会神经外科分会副主任委员，小儿神经外科学组组长
◆中国计算机辅助外科协会副主任委员
◆中国神经科学学会基础与临床分会副主任委员
◆中国医师协会脑胶质瘤专业委员会常委
◆广东省医学会神经外科分会主任委员
◆中华神经外科杂志、中国微侵袭神经外科杂志、中国临床神经外科杂志、Neurosurgery中文版等杂志的编委、常务编委及副主编
◆人民卫生出版社等出版专著7部，发表SCI论文100篇，中文400余篇，参与或主持行业技术专家共识10余份，获得省部（军队）一、二、三等奖12项
◆主编的《Frontier neurosurgery：Craniopharyngioma——Classification and surgical treatment》2017年12月在美国出版; 主编的《Atlas of Craniopharyngioma》2019年在美国Springer出版社出版。
黄广龙 神经外科学博士，南方医院神经外科脑胶质瘤组长；南方医院增城分院神经外科主任。中国医师协会胶质瘤专委会委员；中国医师协会胶质瘤专委会手术及相关技术学组委员；广东省医学会神经外科分会青年委员；广东省医师协会神经外科委员会委员；广东省潮联会健康委员会青年专家；美国UCSF访问学者。从事脑胶质瘤的临床及基础研究工作，致力于颅脑肿瘤微创手术的临床应用与推广。近年专注于胶质瘤的耐药机制研究，近期发表的研究揭示了XPC、CBX5等多种DNA损伤修复蛋白共享相同的机制被转运入细胞核，修复被替莫唑胺损伤的DNA，介导胶质母细胞瘤对替莫唑胺化疗的获得性耐药。细胞骨架蛋白DHC2是这一机制中关键的转运分子，可望成为克服胶质母细胞瘤获得性耐药的治疗靶点。该研究结果为改善MGMT缺陷性胶质母细胞瘤的治疗管理提供了新的见解。
针对神经肿瘤中发病率最高、预后极差的胶质瘤，本人带领的胶质瘤团队在漆松涛教授指导下遵循基于最大安全范围手术切除基础上多学科协作（MDT）的规范化诊疗，牵头成立了由神经外科、影像中心、病理科、放疗科、营养科等学科专家组成的胶质瘤MDT团队。该团队密切合作，定期举行多学科门诊、研讨会、患教会，为胶质瘤患者提供最优质的诊疗服务。为了在胶质瘤诊疗中与兄弟单位共享研究成果，共同推进胶质瘤的临床疗效，提升区域医疗服务能力，该团队积极建设推广了“南方脑胶质瘤中心胶质瘤专科联盟”，联盟单位涵盖广东省的珠三角、粤东、粤西、粤北，以及华南地区的广西、海南和福建等省份，促进区域胶质瘤诊疗的规范化，创造了良好的社会效益。同时胶质瘤团队搭建了胶质瘤临床数据平台，协作进行临床和基础研究，目前取得了系列阶段性研究成果。
李志勇 神经外科硕士，在读博士。参与筹备创建国内首家胶质瘤中心----南方脑胶质瘤中心，并担任中心秘书。现担任广东省医学会神经外科学会神经肿瘤学组秘书，中国医师协会脑胶质瘤专委会小儿胶质瘤学组委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第二届委员会青年委员会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会第一届青年委员会常务委员，广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委员。2016-2017年在美国国立卫生研究院（NIH）临床医学中心神经外科访问学习。长期从事神经胶质瘤临床工作，熟练掌握神经胶质瘤综合治疗，密切追踪国际治疗进展，国内较早使用替莫唑胺治疗新诊断和复发胶质母细胞瘤，国内较早使用贝伐珠单抗（安维汀）进行胶质母细胞瘤的靶向治疗，作为分中心的主要实施者参与国内第一个胶质母细胞瘤多中心临床试验，参与编写国内首部胶质瘤专家共识和治疗指南。对于胶质瘤的显微外科手术、化疗、电场治疗、靶向治疗、免疫治疗、假性进展、复发胶质瘤的个体化治疗有丰富的诊治经验。
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