简易远外侧入路

一、病例摘要

女性，46岁，

主诉：头晕、颈肩部酸痛不适1年

现病史：1一年前出现头晕，同时伴有颈部酸痛，放射至右侧肩部，口服晕痛定无效，一直未在意。近日来上述症状加重，在当地医院检查颈椎磁共振发现延髓腹侧端占位病变。为求更好治疗，来到我院。门诊以“下斜坡占位病变”收入我科。

既往史：既往健康。

二、查体

神经系统查体：头低位时，右侧肩部酸痛不适感加重。余未见异常。

三、影像学资料

我院CT：

CT平扫矢状位：中下斜坡处桥-延脑部分可见低密度占位

CT平扫轴位：中下斜坡处桥-延脑部分隐约可见低密度占位

T1轴位

T2轴位

FLAIR轴位

DWI轴位

T2矢状位

增强矢状位

增强冠状位

腰穿结果：

压力110mmH2O

WBC 0×106 RBC 0×106 Glu 3.6 mmol/L

四、诊断分析

1）初步诊断：

肠源性囊肿 是颅内罕见的先天性良性疾病，影像学检查为诊断的主要依据之一，其特点为常见于后颅窝，密度及信号略高于脑脊液，但明显受囊肿内容物的影响而变化较多，增强无强化。结合该患者影像特点，该诊断概率较大。

2）鉴别诊断：

表皮样囊肿 桥小脑角区多见，密度及信号更加不均匀，呈钻缝样或塑形性生长，易包绕血管、神经，边缘分叶明显，DWI常见高信号，偶可见囊壁钙化，增强扫描少数出现包膜强化；该患者DWI为低信号，不支持该诊断。

蛛网膜囊肿 CT密度及MR各序列信号均与脑脊液一致，该诊断明显不成立。

脑脓肿形成期 MRI特点为在T1WI为低信号，T2WI为高信号，囊壁光滑浑圆且稍增厚，周围水肿明显，中央脓液在DWI上由于弥散受限呈高信号。增强之后，脓肿壁呈明显强化。结合病史、腰穿结果和影像，该诊断不成立。

治疗计划：结合家属诉求和影像表现，我们采取“极外侧颈静脉下经髁暴露”入路（extreme lateral infrajugular transcondylar-transtubercular exposure），切除囊肿病变。

五、手术步骤

左侧卧位，画出切口标记线（参考Fukushima ELITE切口）使得中点部分可以显露枕骨髁后缘

图示：1、胸锁乳突肌；2、头夹肌；3、头最长肌；4、上斜肌

沿着关键孔向枕髁方向咬除骨质，显露内侧方1/2乙状窦

图示中：白色箭头为枕髁后缘；蓝色箭头为髁后导静脉；黑色箭头为：椎动脉表面纤维脂肪垫（手术并未充分显露椎动脉）

1、右侧椎动脉（VA）；2、右侧小脑后下动脉（PICA）；3、左侧椎动脉（VA）；4、基底动脉（BA）；5、右侧舌下神经；6、紧贴脑干的肉芽肿（切除困难，未取病理）

关颅、缝合完毕

病理结果提示为：假复层柱状上皮组织，符合B型肠源性囊肿病理诊断

六、术后影像

术后CT幕下表现

术后CT幕上表现

术后磁共振T2表现

术后磁共振增强表现

病例总结：

远外侧、极外侧、经髁、髁旁等入路已经在神经外科界被发明、探索以及运用了40余年，期间经历多位世界级神外巨匠的争论、总结、提炼、改进，最终之都是为了实现：以最合理的皮肤-肌肉-骨质的切开游离，体现出最佳的“从下外侧暴露枕大孔腹侧区域”这一目的。（感兴趣的同道可以读一读唐寅达医师的《远外侧入路的前世今生》）

本例病人鉴于术前的“囊肿”这一明确诊断，预判出不需要磨除枕髁即可拥有足够的视角和操作空间，经过“下位的迷走神经根丝和上位的副神经脊髓根之间的间隙”切除囊肿。由于没有“磨除枕髁”这一远外侧入路的经典动作，并且采用直线切口，因此，我们将该入路暂称作“简易远外侧入路”。针对类似中下斜坡囊肿类占位，如表皮样囊肿、蛛网膜囊肿、肠源性囊肿，抑或并未向下斜坡延伸过多的基底直径小于3.0cm的“斜坡脑膜瘤”，都可以酌情采取该种入路进行切除。

患者术后症状即消失