张忠德 广东省中医院副院长、国医大师晁恩祥弟子
中医内科主任医师，教授，博士研究生导师，广东省中医院副院长。
现任中华中医药学会急诊专业委员会副主任委员，中国民族医药学会急诊医学分会副会长，世界中医药学会呼吸分会副秘书长，中华中医药学会科学技术奖励评审专家，广东省中医药学会热病专业主任委员，广东省中医药学会呼吸专业委员会副主任委员，广东省中医药学会慢病管理专业委员会顾问，广东省医疗行业协会医疗资源管理分会副主任委员，广东省家庭医生协会副会长等。
中医在呼吸衰竭辨证分型方面可分为四型：风寒内饮、痰热壅肺、阳明腑实、痰蒙神窍。
几个案例：一、泻浊纳气醒神法治疗慢性呼吸衰竭、肺性脑病；二、培土生金，调补肺肾治疗呼吸肌疲劳；三、通里攻下，提壶揭盖法。
本文为张忠德在在2016年4月9日中国中医药报社理事会主办的”国医大师临床经验传承和研习班“（晁恩祥专场）的演讲。本人已审阅。
尊敬的各位专家、各位同道下午好！
今天我跟大家交流的主要内容是中医药治疗呼吸衰竭。在呼吸衰竭这一块中医有没有什么可为的地方。临床上治疗急危重症，现代医学的手段或者是现在的技术手段很多，那么中医药在哪个环节、在哪个点切入呢？我们从事呼吸的、从事急诊的、从事重症学科的同道们，我希望今天跟大家一起交流。
现代医学运用现代科技文明成果，发展速度比我们中医快。到我们这个年代科技发展以后，中医人就不要固步自封，不去应用现代科技文明成果。我们不要再让别人说我们中医就靠三个手指头看病了，我们也要借助现代医学、现代文明成果来服务中医。一定要突破我们行内人给自己设定的禁锢，中医才能够继续发展下去。
现代医学用了很多的现代文明成果，如先进的医疗设备、医疗技术、各种药物等，使呼吸衰竭在整个重症学科、呼吸科的整体疗效，包括患者的生命质量都是比较理想的。呼吸衰竭急性加重期呼吸机治疗只是一种手段，管理过程才是最重要的，没有专业人员，不会管理，细节把握不了，结果往往无法取得应有的效果。
晁老认为喘证，其病位在于肺，临床表现以咳、痰、喘、肿为主。我们跟晁老师门诊的时候非常重视病因。喘证应辨虚实，其病因有内外之分。所有的老中医看病都很讲究辨证，辨证的过程就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，是察看病情的关键。不像现在人这么心浮气躁的看病，而是需要一个很清净，很安静的环境，很详细的去问，我们跟他学东西首先要学到看病的这种态度跟细节，然后要进行辨证。
还记得我1988年刚毕业出来，就跟我们医院的一位名老中医，跟他门诊的时候一直抄方，一起开药。跟到第三个月的时候，他有时就会告诉我：“你自己先开吧。”当我开方，开到十二味、十三味、十四味中药还想继续开下去的时候，他就会打断我，说道：“你还想继续开下去，这说明你对自己的辨证没信心，没把握住关键，你要重新问病史，重新察看病人的舌脉，重新辨证。”跟着那位名老中医的时候，常看到他开药就是六味到九味。辨证精详、用药精简，医好了无数的疑难杂症。
跟晁老也是这样，他问诊很耐心，很详细的，善抓主症。就像晁老对喘证的理解一样，喘证有外因、内因，又有虚实之分，那么怎么去判别哪一种是内因、哪一种是外因？虚在哪里、实在哪里？是真的实，还是真虚假实？实的程度是多少？风热感冒，四个字就可以看病开药了吗？风热感冒，是风为主，还是热为主？风热，热在哪里？风从哪里来？在肌肤、在肺、在咽喉？在哪个位置？他都会辨的很清楚。
晁老认为，治疗喘证还要看病位在哪里，是哪个脏腑引起的。比如，心火引起的咳嗽，你要怎么治？若要温肺化痰健脾，越温越咳。所以辨证很重要！所以晁老特别强调虚实，病位在哪里搞清楚没有？病程有多久？他根据这些不同而选用不同的治法。
晁老经常跟我们说起外邪，如果有外邪，要知道邪是怎么来的，怎么引起的，这些你都要辨。就像我们刚开始看急诊病人的时候，重症病人、高热病人通腑气为主，当时很多人都不理解什么叫通，以为泻下就是通，不对！通有很多种，现代医学很多治疗方法是治病同时又伤人，两败俱伤。
在座的各位都是水平非常高的医生，我们中医给自己人治病，一定是治病不伤身。治病又伤身，病去了身体也伤了，这种治病方法肯定不是帮自己人看病的。中医要退热，要止痛很容易的，把药量加上去就行了，但到了下个星期病人肯定会出现其他症状。
中医在呼吸衰竭辨证分型方面可分为四型：风寒内饮、痰热壅肺、阳明腑实、痰蒙神窍。
我之前在ICU，接触很多呼吸衰竭的病人。晁老师以前每年在我们医院至少授学三到四次。他非常强调内伤、外感，非常强调人体的正气，治疗上非常注重肺、肾两脏，同时兼顾心脏。
中医分型方面，在呼吸衰竭的病人之中，如果是刚刚开始，合并有外邪的，很多时候都是风寒内饮为主的。疾病初起，痰热壅肺型不多见。另外就是有一部分病人本身体内阳气较足的，易出现阳明腑实证。很多呼吸衰竭的病人刚开始也有阳明腑实的表现，但一定会兼夹虚证，还有一些比较危重，如有神智改变，出现痰蒙神窍的。
那么肺脾肾虚，痰浊困肺时，治疗上我们以三子养亲汤为主。另外脾肾阳虚，痰瘀互结所致的，我们在临床上以真武汤和茯苓桂枝甘草汤加减为主。气阴两虚的，除了用生脉散以外，我们还会用其他的益气固肾法。元阳欲脱的，我们就用回阳这个大原则，但在这原则里面怎么选药就很关键。
元阳欲脱的病人，补气到底是温阳补气还是要轻补？是用独参汤？还是加麝香？还是加牛黄粉？现在医院里面都有羚羊角粉，有熊胆粉，好的一些急救用药有苏合香粉，肺热壅盛的病人用下去确实效果很好。这时候你怎么使用呢？
一个优秀的临床医生，用药要合理配伍，在临床中得灵活运用，如疑难病、危重病的诊治。以前都说中医是慢郎中，现在在治疗急危重病方面有没有可为的？中医药在治疗疑难危重病方面大有可为，只是之前我们没有继承好，没有学习好，就靠我们在座的各位中坚力量去组织，去挖掘，去继承，并在临床应用好。
我跟晁老会诊肠梗阻的病人，刚开始我们就10毫升开始给药， 4个小时共服用了40毫升，不久大便就开始通了。有时候用独参汤加大黄，一扶正一通腑，病人整个病情明显缓解，两天三天以后就可以进食了。中医讲“得胃气则生，无胃气则死！”一开始进食了，这个病就有希望了。
我简单的跟大家分享几个案例。
一、泻浊纳气醒神法治疗慢性呼吸衰竭、肺性脑病
１、泻浊。肺性脑病的病人大多数都是喘息，气喘不能平卧，出汗，痰多，喉中痰鸣，往往很多病人大便是不通的，之后神智又出现了障碍，刚开始是兴奋状态，后来就变成昏迷状态。我们搞呼吸的，搞重症的得知道是这样一个过程。这个过程中中药怎么样去治疗关键病证呢？你用了以后就全部好了吗？不是，你解决他这个点就可以了。就像西医治疗胃肠炎一样，吗丁啉就解决肠蠕动慢，什么药解决止痛的，什么解决胃胀的。我们解决急危重症的一个点，是要有助于病人病情的缓解，这就是中医药最好的一个特长。
对于肺心病的病人，浊不仅仅是胃肠浊气，痰浊。我们把痰化掉，泻掉也就气道畅通了。化痰有很多方法，肺心病的病人，很多病人都有血瘀在里面的。把这个血瘀去掉了，也是泻浊。第三个是把大便通了，大小便给通了就有助于肺气壅阻的解除，是泻浊。
２、纳气。我们要补肺益肾纳气。什么时候纳呢？是通了腑实？还是先补肾？还是同时做？血压很低，四肢冰凉，还是病人差不多不行了？他的腑气还在那里，你说我通，你一通，大便一泻，病人就气脱了。这个时候你就要先把气补起来。危重病人最关键是留命治病。急诊跟ICU跟病房最大的区别是什么？你别看腑气很重，气虚已经为主了，肯定要把气补起来。
３、醒神。醒神就是开窍的方法。
４、方药分析。我们用的方药主要组成就是葶苈子、大黄、石菖蒲、山萸肉。方中重用葶苈子，葶苈子非常好用。这些ICU肺心病，心功能不全，又合并有痰浊困肺的病人，正好用大黄，用石菖蒲，用山萸肉。我们的用药剂量都是偏大的，像山萸肉可以用到30克。葶苈子下气行水，善治肺壅喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满；大黄泄热解毒、荡涤积滞、行血破瘀、推陈致新；石菖蒲除痰开窍、聪明耳目、化湿和胃、散寒除痹；山萸肉补益肝肾、敛精固虚纳气。
５、案例。患者陈某，74岁女性，因“反复咳嗽气促20余年，意识不清1小时”于2015年11月5日入院。120紧急送进来，进来的时候诊断的非常清晰，有慢阻肺的病史，然后有一个加重的因素就是天气变冷了，病人是受凉后出现加重。进来的时候昏迷，口唇紫绀，气促，汗出，喉中很多痰鸣，大便三天未解。这是我们平时临床上做急诊、做呼吸、做ICU冬季到清明节，常见到的肺部慢性疾病急性发作，辨证为肺脾肾虚，痰热瘀阻。
我们辨证为痰瘀内阻，以补益肺气，活血化瘀，醒神开窍为方法。中药选择还是我们刚才那几个主方，加了生黄芪、太子参、麦冬、莱菔子、浙贝、苏子、白果。最要紧的就是生黄芪跟太子参托住，你不托住，大便一泻，这个病人可能就没有了，气就泻掉了。然后再加上其他的方案来治疗，第二天、第三天病人就明显的缓解，大便也通，质地也不干，神智很快转清了，关键是病人整个预后非常好。病人度过这个炎症反应的时间很短，对他的康复，对他的后续的损伤也是最小的。然后是补肾纳气，平喘，在原方的基础上去掉大黄，加大了补气的药物。两个星期不到这个病人就出院了，出院以后按中医药来管理，而且通过长期随访发现很少急性发作，如果发作也不需要住院治疗，症状也很容易缓解。
二、培土生金，调补肺肾治疗呼吸肌疲劳
肺肾二脏，金水相生。肾阳为一身阳气之根本，肾主纳气。肌无力的产生有两种，一种是脾虚的很厉害，一种是肾中阳气不足，我们只要把固好脾、温好肾阳，便会对慢性呼吸衰竭、COPD伴有呼吸肌疲劳病人有很大的益处，他们的生活质量、抗病能力都会大幅度的提升。
中医药治疗方法就是培土生金法，调补肺肾法。我们常用的药是：西洋参、冬虫夏草、山萸肉、五味子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、丹参、茯苓、白果。冬虫夏草比较贵，现在我们给的不一定是冬虫夏草。
方解：冬虫夏草，上补肺之虚，下益肾之亏，可止咳化痰；西洋参，益气养阴；枸杞子、女贞子，补肾益精，纳气平喘；淫羊藿，益肾壮阳，有镇咳、化痰、平喘；五味子，上敛肺气以定喘，下滋肾精以纳气平喘；山萸肉，补肾益精，补中有收；白果，敛肺气，定喘咳；丹参活血，茯苓化痰。
案例：张某，男性，64岁，因“反复咳嗽气促10余年，加重1月”。于2015年6月12日入院。有慢性阻塞性肺病病史，反反复复的咳嗽、气喘，在当地开平人民医院住院治疗，气管插管，一直脱不了机，脾胃已经非常非常虚弱，长期依赖呼吸机，就转到我们这里。就诊时患者的胸片显示肺气肿非常严重，还伴有胸腔积液。有气促，黏痰，口干，纳眠差，腹部胀满，下肢肿等症状。我们辨的是肺脾肾虚、痰热瘀阻。治法是健脾补肺固肾，清热化痰，活血化瘀。我们用健脾益气颗粒、中药用六君子汤加清热化痰、活血化瘀的药物鼻饲，另外，还用了黄芪针静滴健脾益气。病人的呼吸肌越来越好了，我们的呼吸机支持越来越给的少。
第二次会诊的时候病人呼吸肌有力了很多，吸气的时候已经没那么费力了。但还是大便不通，所以我们又给了通大便的药物灌肠。两个星期不到，28号左右，病人呼吸肌的情况大幅度好转。
我们平时管理慢阻肺病人、慢性呼吸衰竭的病人也是这样，细水长流、持之以恒，治疗以健脾、补气、固肾为主，效果非常非常好。这个病人后来胸腔积液、肺部阴影全部吸收了，效果非常好。所以这种在ICU、急诊上呼吸机的病人，早期除了化痰外，一定要培土。
三、通里攻下，提壶揭盖法
治疗机械通气肠功能障碍，一上呼吸机，病人肚子就开始胀得嘭嘭嘭的，大便不通，这也是在重症医学科最头疼的情况。病人没胃口，大便不通，肚子很胀，恢复起来就会非常棘手。当时晁老过去会诊，只用了一剂半中药，那个病人的腑气就通了，第三天病情大为改善。2014年我们医院的第一例禽流感的病例也是这样。所以上了呼吸机以后怎么办呢？中医药的效果就在这里。
中医理论的依据非常清晰——肺与大肠相表里。我们用“通里攻下”这种办法，能够影响大肠的传化，泻掉堵塞在中焦的浊气，改善大便干结和不畅的症状。大承气汤，通过灌肠或者口服，来运大肠，泻下热结。我们一定要会辨证，在泻下的时候要不要托补？要不要托住病人的气？我们特别强调这一块。到底加不加黄芪？加不加太子参？用不用独参汤？在重症监护室里，针对大病重病，要用好独参汤，用好黄芪，是非常关键的。
案例：我们在这个过程中非常注意通腑泻下的同时不伤正气。患者男性,64岁,因“突发腹痛9h”，于2005年5月18日收住院。脐周腹痛，腹胀，呃逆。诊断是急性呼吸窘迫综合征，急性弥漫性腹膜炎。于次日晚21时行剖腹探查术，术中见腹腔内脓液500ml，阑尾坏疽性穿孔，内有粪石，周围肠管及网膜水肿明显。
术中诊断：“急性弥漫性腹膜炎，急性坏疽性阑尾炎并穿孔”，遂行阑尾切除术。术后经鼻气管插管，给予机械通气，胃肠减压。我们给予了大承气汤鼻饲，鼻饲下去，大便就会通，只用了一周的时间，整个症状就缓解了。
做手术的时候，腹腔很多很多的脓，腹腔里面感染得很厉害，都觉得这个病人很难度过这个败血症，就是脓毒血症的高峰期中西医专家会诊认为病人24小时炎症风暴一定到！ 24小时～48小时血压就会下降。我们就提前帮病人扶正，生黄芪50克，西洋参30克，加陈皮10克，煲好之后放温，打到胃管里面，每小时10毫升，持续给20小时，然后停4小时候再给，效果非常好。
这个案例我们采用鼻饲，灌肠，敷脐多种中医治疗手段，充分运用“肺肠同治”理论，采用攻下治法，腑气通则喘自愈。其实内服药只是中医的治疗方法中的一个，一定要让我们的学生，让我们把中医所有的技能来用到我们的有需要的病人身上。
以上是我们在ICU里面，运用中医药治疗呼吸衰竭这一块的一些小小的经验。
晁老师非常强调中西医并重治疗呼吸衰竭，取长补短，先把命留下，搞清楚中医要解决什么点。中医药全过程参与，而且起到一个重要的支柱作用，是呼吸衰竭治疗的四大支柱之一，不是搭衬的，是一大支柱。重视辨证论治，中医辨证应动态观察疾病的不同阶段，注重整体观念。
辨证分析是立法的主要依据，所以我们一定要知道中医辨证论治的精华所在。审因论治，正确处理好标本缓急的变化。要非常强调标本缓急，就是刚才所说的，标很急，本也很急的时候，先把病人的命先留下来，把正气补上去以后再来弄。
刚才晁老说了，他们的固本止咳夏治片，用在呼吸衰竭的病人缓解的长期调理，效果也是非常好的。你们临床上的有慢阻肺的病人，有各种肺病发展到了肺源性心脏病阶段的病人，长期给病人服用固本止咳夏治片效果也非常好。它的作用就是健脾温肾补肺，这三点同时做好了，慢阻肺，肺源性心脏病就不发作。
在这里我只是跟大家简单的汇报我们用晁老师的方法，用他的学术思想指导在重症的治疗方面的一些经验。在中医药治疗呼吸重症这一块还有很广阔的天地，所以希望跟大家共同努力把我们这个学科做好。谢谢大家！■
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