高尿酸血症与痛风的临床诊断

蚂蚁医生

本期主题：高尿酸血症与痛风的临床诊断

高尿酸血症（HUA）的临床诊断

1

高尿酸血症(HUA)的诊断标准

正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平

• 男性>420 μmol／L (≈7mg/dl)

• 女性>360 μmol／L (≈6mg/dl)

2017年专家共识认为无论性别，诊断标准均为>420 μmol。

无症状高尿酸血症(HUA)的定义：单纯血尿酸水平高，没有痛风发作。

2

高尿酸血症(HUA)的分型

• 据尿尿酸水平进行分型：患者低嘌呤饮食5 d后，留取24 h尿检测尿尿酸水平。

• 根据Cua／Ccr比值分型：考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正。

痛风的临床诊断

1

诊断痛风的金标准

• 在发作关节液、滑囊或痛风石中找到MSU晶体。

• MSU结晶在偏振光显微镜观察长约2-20nm，如果用红光补偿棱镜在偏振光下观察，在补偿棱镜的主（“慢”）轴方向呈黄色（负性双折光的针状或杆状），而在相反的垂直方向呈蓝色。

偏振光显微镜观察下的MSU晶体

2

2015年ACR/EULAR联合发布痛风分类标准

最终评分系统：

2个分类条目为负值：

• 关节液中MSU晶体阴性 -2分
• 血尿酸<240μmol/L   -4分

存在这两种情况时，诊断需谨慎

5个分类条目可为0：

• 未发现痛风石
• 血尿酸：4-6 mg/dl
•  未做关节液分析
• 无或未做超声，双能CT
• 无或未做X线检查

分类标准总分之和为23，评分≥8分可诊断痛风

3

要做哪些检查以明确诊断？

1. 实验室检查：辅助诊断，但非特异性

痛风急性发作时，血尿酸正常不能排除诊断：

• 由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常 ，急性期之后血尿酸水平明显升高

• 因此，若痛风的诊断仍未明确，待急性发作缓解后，需重新检测血尿酸水平

痛风的主要影像学特征：

不同影像学检查诊断痛风的优缺点：

2. X线检查

病例——X线检查：

图 1 右膝关节前侧软组织肿胀, 密度均匀, 边界清楚, 未见明显骨质改变 

图 2 双足第一跖趾关节周围软组织肿胀, 邻近骨质见穿凿状骨质破坏, 边缘硬化, 可见骨质疏松 

图 3 右足第一跖趾关节偏侧性肿胀, 第一跖骨呈笔尖状畸形, 关节间隙狭窄, 呈半脱位; 第三跖趾关节肿胀, 呈脱位。左足第一楔跖关节及多个跖趾关节肿胀。邻近骨质见穿凿状或蜂窝状破坏, 边缘硬化, 呈所谓“悬挂边缘征” 

图 4 双手腕尺侧及多个掌指、指间关节偏侧性肿胀, 可见散在斑点或条状痛风石影。邻近骨见小囊状或穿凿状破坏, 边缘硬化

3. MRI检查

4. 传统CT检查

5. 双能CT（DECT）

小结：痛风的诊断

痛风诊断的金标准是在发作关节液、滑囊或痛风石中找到MSU晶体关于痛风的诊断标准较多，目前国际上多采用2015年ACR/EULAR联合发布痛风分类标准，总分之和为23，评分≥8分可诊断痛风。

除外病史和临床表现，实验室检查有助于诊断痛风，但并非为特异性；关节炎穿刺为有创检查，实际使用较少；影像学检查对痛风诊断价值大，临床医师应掌握各自的特征和优缺点。