经方方证要点—附子***心汤

【组成】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破八片

【功用】扶阳固表，清热消痞。

【主治】心下痞满，而复恶寒汗出。

【方解】此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行***而下行补，***其轻而补其重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于上，***寒结于下用之，乃为的对。若***气上逆之痞证，不可用也。

【方证要点】
1、热痞兼阳虚证；以烦惊，吐衄，大便秘结，恶寒汗出为辨证要点。主要症状为心下痞，汗出；或者口苦、口臭、口疮、牙痛、目红赤；平素怕冷，形寒肢冷，但欲寐，***色白；舌质淡，舌苔薄黄，脉沉细微弱，或者洪数沉取无力。
2、常用于急慢***胃炎、头痛、冠心病、高血压、呕血、便血、发热、出血***病而兼心机衰弱等属于伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固者。

【类似方证鉴别】
1、附子***心汤与大黄黄连***心汤：都可以治疗热痞。附子***心汤证，兼有畏寒、自汗等阳虚证状；而大黄黄连***心汤证是纯属实热，无阳虚的情况。

【原文】
心下痞，而复恶寒汗出者，附子***心汤主之。（155）

【医案选】
1、上热下寒案（刘渡舟医案）
韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，***缩囊抽，大便溏薄，***急***频，每周***二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子***心汤：
黄芩6g，黄连6g，大黄3g(沸水浸泡十分钟去渣)，炮附子12g(文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服)。
服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，***上抽消失。又续服3剂而病愈。
2、头痛案（闫云科医案）
2007年春某日，徐医生从五寨县来电云，其***夫某，56岁，原平市鼓风机厂职工。6年前病脑梗塞，左侧肢体偏废，中西医治疗，症渐改善。然祸不单行，前年遭车祸，脑挫裂伤，先后两次开颅，之后出现抽风。市铁路医院脑电图检査：异常脑电图。印象：外伤***癫痫。三年中卡马西平、苯妥英钠按时按量服用，然病症仍频频发生。发病前，必耳鸣，如钟声滴答不停，随之口眼痉挛，牙关紧闭，四肢搐搦，昏仆倒地，不省***。三至十天一发，―次五六分钟。醒后神疲乏力，如痴如呆。素日多痰，咳吐不爽。纳食一般，口***不思饮；大便稀溏，日数行，便前腹不痛。腹背畏寒，手足不温，喜厚衣被。头时胀痛，尤以炎日下明显，畏热心烦。形体瘦削，蓬鬓垢耳，语言无序，事多遗忘。舌质苍老色淡，苔薄白少津。脉象沉细，腹无压痛。
闻其所述，疑痫由痰瘀所致。以车祸撞击，复再一再二手术头颅，焉有不留瘀之理。大便稀溏，喉中多痰，系脾不化津，为湿为痰之症。痰瘀相合，狼狈为***，蒙障神明，是以为癫为痫也。治当逐瘀驱痰，以清君侧。嘱先服桃仁承气汤加减：
桃仁15g 桂枝10g 大黄6g 甘草6g 半夏15g 茯苓15g
七日后电话告知，服药六剂，痫未犯，而头痛、畏寒益甚，痰涎愈多。窃思，症呈寒热错杂，处方亦辛苦并用，何以诸症反甚？虚实不易辨，寒热实难别。再三度测，虽有内热，热在上焦，然其势不盛，宜清不宜***；腹背畏寒，大便稀溏，属中下焦虚寒，寒势较盛，阳气不足。桂枝辛温，温经有余，温补元阳远不及附子。且煎煮大黄则无轻清之气，尽呈攻***之用，致上热者不清，下寒者更寒，阳虚者愈虚，是以诸症益甚也。与半夏***心汤证之上热下寒不尽相同，彼中虚而阳不虚也。故当温阳为首要，清热居其次。痰瘀之治姑且一置。建议服附子***心汤原方：
附子15g（煎30分）大黄6g 黄芩3g 黄连3g （沸水浸10分）二液混合，分3次服。三剂
后，徐医生来忻，言附子***心汤共服八剂，头痛、癫痫月余未犯，腹背畏寒不再，痰浊减少，可帮家人点钞、算账云云。
附记：后患者因***求治于某医，药后痫风复起。系药物诱发或另有他因？不得而知。