五苓散合柴胡桂枝干姜汤治疗夜尿频多伴不寐案

王滢 孟繁甦

赖海标经方医学工作室

病例简介：

患者李某，男，47岁。2022年11月2日初诊。

主诉：夜尿频多10余年。

现病史：患者10余年前无明显诱因下出现夜尿频多，每晚2-5次，尿量中等，无尿急、尿痛、尿道口灼热感。睡眠差，口干，大便易溏，便前易腹痛。下午易发头晕，影响情绪，稍急躁。2016年开始有面部皮疹，无明显瘙痒。

舌脉：舌淡红稍胖大，苔薄，脉沉弦。

予五苓散合柴胡桂枝干姜汤加减：

茯苓30克       桂枝 10克    

白术10克       猪苓10克

泽泻10克       北柴胡 10克

干姜 10克      黄芩片10克

法半夏10克    牡蛎先煎30克

天花粉20克    炙甘草10克

葛根20克

水煎服，每天1剂，共7剂

 

2022年11月15日二诊：

夜尿减至2次，睡眠质量较前好转，大便较前成形。口干，纳可。舌淡红，稍胖大，苔薄，脉沉弦滑。

上方去炙甘草、葛根，加益智仁20克，乌药10克，盐桑螵蛸10克，砂仁5克（后下），泽泻加至20克，牡蛎减至20克。共7剂。

 

2022年11月23日三诊：

夜尿减少至1次，睡眠及大便情况持续好转。二诊方白术改予麸炒白术，法半夏改予清半夏；去益智仁、乌药、盐桑螵蛸、砂仁等四药。

临证体会： 

本案患者以夜尿频多为主症，无尿急热痛等不适，量多次频，病程长久，舌淡红稍胖大。此种水液代谢问题，老师多用五苓散进行治疗。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化而出矣”，膀胱的气化失司，病机主要表现为水饮内停、气化不利、阳气不敷、津液不布。《伤寒论》中提及五苓散治疗“小便不利”，多表现为小便不顺畅、尿路刺激症状等等；《金匮要略》中提及，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，以方测证，此处“小便不利”指肾阳不足导致的小便频数。而临床上五苓散之应用，不局限于“小便不利”，也可以治疗“小便自利”即小便频数等，故而对于“小便不利”的理解，可延伸为“小便不正常”，从而扩大五苓散的适应证。

患者口干，大便易痛易泻，易头晕作眩、与情志相关，脉沉弦，在脏腑辨证上，与肝胆相关；以六经辨证，则病在少阳，当选柴胡剂。少阳病之特点，一为郁，二为火，此案患者以胆气内郁、三焦失司为主，火热之象不显（面部皮疹日久且无明显瘙痒也可佐之）。口干一症，若津液损伤则可见舌质苔干，若苔偏润水滑则责之三焦气化失司、水饮内停，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。患者全身水液代谢失常，气机郁而不畅也有重要关系，三焦气郁则易生痰、生湿、生饮，木郁土壅，兼有太阴脾土阳气困遏。既有少阳枢机不利，又有三焦决渎失司、水饮内结，故合用柴胡桂枝干姜汤，寒温并用，和解少阳、温化水饮。

组方中重用茯苓至30克，因其合并水饮、脾阳不振，配伍白术加强健脾之功；干姜用量10克，守而不走，温中散寒；再加葛根20克以“起阴气”，生津、升阳止泻——使水湿升腾为津液、不下渗肠道而致泄泻。

二诊时患者夜尿即减少至2次，大便及睡眠情况改善，脉位仍沉，加予温肾固精之药；三诊继续好转，守方加减。本案患者至睡眠专科门诊就诊，经过老师详细问诊，其夜尿后可再睡，睡眠问题很大程度上是因“夜尿频多10余年”而苦，体现了“缩夜尿以安睡眠”的诊治思路。

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