学习黄煌《经方医案》--葡萄膜炎伴肥胖畏光头痛案

1、梅尼埃病--日饮8瓶水案(黄煌)

张女，41岁。2019年3月20日初诊。

眩晕9年，近半月加剧。南京某医院出院诊断:梅尼埃病、前庭性偏头痛。现仍有阵发性头晕，就坐时常突发天花板晃动数秒，左耳嗡嗡响，下午更甚如雷，听力下降，口渴难受，一日7~8瓶500mL的水，饮水不解渴，胃胀，时腹泻。时时自汗出，舌边齿痕白苔，面部色斑，眼泡肿，腹软。

此水饮眩晕，与五苓散方:

处方如下：茯苓40g，白术30g，泽泻60g，猪苓30g，桂枝 25g，7剂。

复诊:耳鸣消失，听力恢复，眩晕好转，口渴减少，每天只需饮水1500mL左右。

按:五苓散也能治眩晕。本案患者的严重口渴、胃胀腹泻、自汗、齿痕舌、面部色斑等症状与体征，是五苓散识别的关键指征。

2、葡萄膜炎伴肥胖畏光头痛案(黄煌)

z女，47岁，167cm，100kg。2012年4月16日初诊。

双眼视力下降1年半以上，确诊为“葡萄膜炎”，并以激素治疗，因怕副作用而求中医治疗。当天眼科检查报告:视力左0.5，右0.5;B超:双眼玻璃体混浊，网膜水肿。询得除视力下降外，尚有畏光、头痛、耳鸣、项背部拘急不适、小便少等不适症状。其人肥胖，两腿浮肿，舌胖大有齿痕。

与五苓散加味方:

处方如下：桂枝20g，肉桂10g,白术30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻40g，葛根60g，怀牛膝60g。水煎，日分3次服用。此方共105剂。

同年9月3日复诊:喜告视力改善，当日检查:左眼1.0，右眼 0.8。体重下降10kg。

按:眼病用五苓散的机会较多。从经典原文来看,“癫眩”一证，可以理解为头痛、眩晕、畏光、精神障碍等，而眼病中出现以上症状的患者不少。如角膜病的过敏性角膜炎、角膜水肿等;晶状体及玻璃体病的白内障、玻璃体混浊、飞蚊症，以及葡萄膜炎、青光眼等。另外，以水肿渗出为病理特征的眼底病，也可以视为“蓄水”在眼底的表现。如中心性浆液性视网膜炎、黄斑水肿、渗出性老年性黄斑变性、视网膜水肿、视神经乳头水肿、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变等，也有应用五苓散的机会。本案患者除眼睛病变外，尚有畏光、头痛、耳鸣、小便少、两腿浮肿、舌胖大有齿痕等五苓散证的存在。作为服药的附带效果，减重10kg，也提示五苓散具有减肥功效。

复习下：五苓散

经典的利水方，传统的通阳化气、健脾利水方，具有止口渴、利小便、止吐、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。

经典配方

猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。《伤寒论》《金匮要略》)

经典方证

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。(74)

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散;若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。(141)

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156)

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。(244)

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。(386)

假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(十二)

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。(十三)

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(十三)

陈丽娟简介：

  

陈丽娟 主任中医师 浙江省基层名中医，杭州市青年名中医，医学硕士，先后师从全国名中医陈意、省级名中医张永华、方宏图、中国中医科学院何庆勇博士生导师、全国名中医黄煌；江苏医药职业学院黄煌经方学院特聘教授；全国名中医黄煌经方临平工作室成员。擅长运用经方结合腹诊治疗内科疑难杂症，临床遣方用药有“少而精、廉而效”的特点。

门诊时间：星期一上午名医门诊；星期四上午、星期六上午、星期日上午。

（临床跟诊全国名中医黄煌教授学习经方）