某男，76岁，主因“夜尿增多伴尿痛2周”于2021年8月13日就诊。
现病史：患者2周前出现夜尿增多，排尿费力，尿痛，社区卫生服务中心查尿常规未见明显异常，服用“坦索罗辛”、“非那雄胺”效不显，寻求中药治疗。刻下症：白天尿频不明显，夜尿6～7次，排尿无力，尿分叉，尿不尽，尿道灼痛，汗不多，不怕冷，口不干，纳可，大便日1行，眠差，心烦急躁，双手掌皮肤红斑、增厚、瘙痒。舌淡苔白根腻，脉细滑，左寸浮。
既往前列腺增生20余年，手掌湿疹3年。
辨六经：太阳阳明太阴合病。
辨方证：五苓散合赤小豆当归散加薏苡仁、败酱草、血余炭、白蒺藜证。
处方：桂枝10g，苍术10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻12g，生薏米30g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，血余炭10g，白蒺藜15g。7剂，水煎服。
2021年8月20日二诊，夜尿2～3次，尿痛已，手掌红痒明显减轻，睡眠及心烦减轻，口不干，汗不多，纳可，大便日1行，舌淡苔白根腻，脉细。上方去血余炭，加荆芥10g。7剂，水煎服。
2021年8月30日三诊，夜尿0～1次，手掌不红，有时痒，入睡难，心悸心烦，汗不多，口不干，纳可，大便日1行，舌淡苔白，脉细。
辨六经：太阳阳明太阴合病。
辨方证：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散加茯苓、荆芥、防风、白蒺藜证。
处方：桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，茯苓15g，赤小豆15g，当归10g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜15g。7剂，水煎服。
按语：本案初诊夜尿频多，小便不利，为里饮，属太阴；尿痛，心烦，手掌红，为阳明里热；肤痒，为表不解，故辨六经为太阳阳明太阴合病。外邪里饮，须解表同时利小便，宜五苓散，口不干，泽泻12g。尿道灼痛，加血余炭通利小便；双手掌皮肤红斑、增厚，是为皮肤甲错，加生薏苡仁、败酱草清热利湿；小便不利，皮肤红痒粗糙，考虑为饮郁化热及血分，加赤小豆当归散利湿清热排脓；手掌痒，加白蒺藜祛湿止痒，故辨方证为五苓散合赤小豆当归散加薏苡仁、败酱草、血余炭、白蒺藜证。7剂后，尿痛已，夜尿减少，手掌红痒明显减轻，上方减血余炭，加荆芥解表止痒。至三诊，夜尿不多，手掌不红，时痒，但入睡难，心悸心烦。先辨六经，汗不多，手掌痒，为表不解；口不干，心悸，为里饮冲逆；心烦，为阳明热，辨六经为太阳阳明太阴合病。六经未变，但方证不同，外邪里饮，气上冲，宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤；心悸，加茯苓；肤痒，加合赤小豆当归散、荆芥、防风、白蒺藜。
本案取效的关键在于识表证。夜尿频多，小便不利，尿道灼痛，为湿热下注，不恶寒，汗不多，口不干，为里证。患者认为湿疹与就诊疾病无关，在问诊时未提及，但身痒是表证的指征之一，《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”湿在表不解，故身痒。辨病位有表有里，辨六经为太阳阳明太阴合病，外邪里饮，饮郁化热，法随证立，治疗须解表同时利饮，兼以清热止痒。经方治病有无疗效，其关键在于方证是否辨的正确，而辨六经是辨方证的基础，尤为重要。
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