·论著·
康彧1 张嬿1 王竞1 彭汇涓1 韩志芬1 刘源2
(成都中医药大学附属医院 1.超声医学科，2.血管外科，四川 成都 610072)
【摘要】目的 探讨实时三维超声(RT 3D-US)在经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)前血管成像中的应用价值。方法 30例肝硬化门静脉高压合并上消化道出血或大量腹水行TIPS的患者，术前应用实时三维超声行肝内血管成像，明确肝右静脉和门静脉右支的空间走行关系，选取穿刺位点、测量穿刺角度和二者间的距离以及了解有无肝包膜包裹。结果 RT 3D-US彩色血流成像可以实现对肝内门静脉、肝右静脉走行及空间关系的直观显示，矢状面观肝右静脉距下腔静脉开口2cm处与门静脉右支的平均距离为(3.8±1.3)cm，平均角度为(39.1±8.3)°。运用RT 3D-US 多平面成像技术可以确定门静脉周围是否有肝组织及肝包膜，并提示裸露的部位。根据术前RT 3D-US血管成像制定穿刺路径和角度，术中一次穿刺成功26例(86.7%)，2次穿刺成功4例(13.3%)，术中未出现严重并发症。结论 应用无创RT 3D-US可以直观再现肝硬化患者肝内血管的空间走行及相互关系，有助于指导TIPS术前制定手术方案，减少穿刺并发症，可在临床推广应用。
【关键词】实时三维超声；经颈静脉肝内门体分流术；肝静脉；门静脉
经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)能有效缓解晚期肝硬化门静脉高压、防止食管胃底曲张静脉破裂，术前通过影像学评价并制定个体化穿刺路径是手术成功的重要环节。本文旨在探讨实时三维超声(RT3D-US)成像技术对肝硬化患者肝内血管空间成像的价值以及对TIPS的指导意义。
1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年6月在我院行TIPS的肝硬化患者30例(乙肝后肝硬化28例，酒精性肝硬化2例)，其中男性27例，女性3例，年龄32～57岁，平均(43±7.8)岁。肝功Child B级23例、Child C级7例，均有门静脉高压合并上消化道出血、大量腹水病史。所有患者术前应用RT 3D-US对肝脏进行扫查，并对肝内血管走行进行评估。
1.2 仪器与图像采集 采用麦迪逊A30 彩色多普勒超声诊断仪，V4-8三维容积探头。选择肋缘下或肋间斜切面扫查第一肝门与第二肝门之间的区域，调整彩色速度量程在10～20cm/s范围，以清晰显示肝右静脉主干和门静脉二级分支血流；调整三维取样框大小使之可同时包含肝段下腔静脉、肝右静脉和门静脉分支。嘱患者屏住呼吸，采集实时动态三维彩色血流图像。旋转图像在矢状面观显示下腔静脉、肝右静脉主干和门静脉分支血流束及其空间关系，测量肝右静脉距下腔静脉2cm处与门静脉右支间的距离和角度。从矢状面、冠状面和横断面显示门静脉周围是否有肝组织及肝包膜。
1.3 手术方法 使用套管穿刺针，经右侧颈内静脉、上腔静脉至肝右静脉并造影。根据术前RT 3D-US所获取的空间数据，确定穿刺位点、进针方向和角度。穿刺成功后，将导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，置换导管进行门静脉造影，测量门静脉压后送入导管，根据门静脉造影情况，将导管插入胃冠状静脉、食管-胃底静脉，用Cook弹簧圈或注入硬化剂行栓塞治疗。以球囊导管行肝穿刺通道扩张成形，完成后放置Fluency自膨式血管覆膜支架，支架直径6～10mm，长度60～80mm。
2.1 RT 3D-US彩色血流成像可以实现对肝内门静脉、肝右静脉走行及空间关系的直观显示，可测量肝右静脉与邻近门静脉右支间的距离和角度。在矢状面观，本组肝右静脉距下腔静脉开口2cm处与门静脉右支的平均距离为(3.8±1.3)cm，平均角度为(39.1±8.3)，见图1。
2.2 应用RT 3D-US 多平面成像技术，可以同时从矢状面、冠状面及横断面确定门静脉周围是否有肝组织及肝包膜，并提示裸露的部位，见图2。
2.3 根据术前RT 3D-US血管成像制定穿刺路径和角度，术中一次穿刺成功26例(86.7%)，2次穿刺成功4例(13.3%)，术中均未出现严重并发症。
图1 三维彩色多普勒成像显示肝右静脉与门静脉右支的空间关系
Figure 1 The spatial relationship of the right hepatic vein and the right branch of the portal vein by 3D color Doppler flow image
注：IVC.下腔静脉；RHev.肝右静脉；RPv.门静脉右支；AB.穿刺距离；θ.穿刺角度
图2 实时三维超声多平面显示肝组织包绕门静脉右支
Figure 2 The hepatic tissue around right branch of the portal vein by RT 3D-US multiplanar images
注：RHev.肝右静脉；RPv.门静脉右支
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，是我国常见疾病和主要死亡原因之一。TIPS通过介入的方法在门静脉与肝静脉间建立分流通道，从而有效降低门静脉压力，为晚期肝硬化门脉高压合并反复胃底、食管静脉曲张破裂大出血、顽固性腹水、等待肝移植以及不能耐受手术治疗的患者获得了治疗机会[1]。该方法具有创伤小、操作安全、降低门静脉压显著、患者耐受性好等优点，目前在国内外广泛开展[2]。
TIPS术中选择恰当的穿刺路径建立肝静脉与门静脉间分流通道是手术成功的重要保证，可以避免损伤肝内外其他重要结构，有助于减少并发症，降低手术风险。故术前运用影像学手段提供门静脉及肝静脉的空间位置、管径以及距离等信息，确定靶血管、穿刺点、进针方向和角度对TIPS尤为关键[3]。
目前影像学评价方法主要有二维彩色多普勒超声、门静脉造影、多层螺旋CT以及MRI对比造影等[4-8]。在临床实际应用中上述几种方法均存在一定不足：多层螺旋CT成像最常采用，但费用较高且具有放射性；MRI对比造影检查时间长、费用较贵；门脉造影不能准确反映肝静脉及门静脉的空间距离关系；二维多普勒超声图像过于抽象，临床医生理解困难。
随着三维超声技术的进步，目前的RT 3D-US成像迅速，图像清晰，多种成像模式可以选择，能够提供比二维超声更多的解剖信息[9-10]。尤其是彩色多普勒三维成像，能够显示感兴趣区树枝状血管的血流灌注，为研究肝内两套静脉系统的空间分布与走行提供了可能[ 11-12]。既往研究对肝脏进行彩色多普勒三维超声成像，不仅清晰显示门静脉与肝静脉的立体交叉关系，还可以观察到门静脉的主干至门静脉的三级分支，比二维图像显示信息更详细、更丰富[13-14]。
正常人肝静脉和门静脉空间走行错综复杂且存在一定变异[15]，通常呈向后、向上与向前、向下的空间关系。肝右静脉作为肝静脉相对较粗的一支，常作为经典TIPS的首选静脉，从其距下腔静脉入口2.0cm处向门静脉分叉部或右支内穿刺建立分流通道[16]。正常肝右静脉沿肝右裂走行，位于门静脉右前支和右后支之间，肝右静脉的近段位于门静脉分叉部和门静脉右支的后上方。肝硬化门脉高压患者肝脏缩小，门静脉分叉部和肝静脉上下间距缩小或处于同一高度，就改变了肝静脉和门静脉二者的空间关系，故其穿刺的角度及距离也各不相同，如凭经验进行穿刺，成功率低，设计个体化的穿刺路线是TIPS穿刺成功的重要环节。本组研究病例显示，彩色多普勒三维成像可以显示下腔静脉、肝右静脉和门静脉分支的空间关系，经自由旋转，可从不同方向和角度观察上述血管的空间位置关系，测量血管内径、空间距离及角度，为选择最佳穿刺位置、方向和深度提供更多的信息，并帮助术者评估穿刺的危险性。
TIPS最严重的并发症为球囊扩张后腹腔出血。门静脉分叉处虽然管径较粗，但部分患者此区域无肝包膜包绕，穿刺此处并经球囊导管扩张，易引起腹腔大量出血并危及生命[17]。常规二维影像通常不能显示肝包膜，故在此区域内进行门静脉穿刺不可避免存在一定危险。本组病例中采用多平面显示技术，可以对靶目标处门静脉周围是否裸露于肝包膜之外进行评价。
肝硬化患者门静脉穿刺点因肝萎缩、腹水的程度不同，位置变化较大，反复试验性穿刺会对肝组织、血管及胆道造成损伤，并会引起严重的并发症[18-19]。本组病例根据RT 3D-US提供的肝右静脉与门静脉空间参数指导TIPS，提高了穿刺成功率，均无与门静脉穿刺相关的严重并发症发生。
尽管RT 3D-US可对肝硬化患者肝静脉与门静脉的空间关系进行立体、直观显示，但在实际应用中也存在一定局限性。彩色多普勒三维超声成像易受呼吸和心跳的影响产生运动伪像及血流信号外溢；图像质量依赖操作者的经验和熟练程度；三维容积探头体积较大，容易被肋骨遮挡致后方部分图像信息丢失[20]。故三维超声图像质量不佳时有必要结合其他影像学手段进行综合评价。
应用无创RT 3D-US可以直观再现肝硬化患者肝静脉及门静脉的空间走行及相互位置关系，有助于指导TIPS术前制定个性化手术方案，减少穿刺并发症的发生，可在临床推广应用。
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The preoperative application of real-time three-dimensional ultrasound image in transjugular intrahepatic portosystemic shunt
KANG Yu1, ZHANG Yan1, WANG Jing1,PENG hui juan1,HAN zhi fen1,LIU yuan2
(1. Department of Ultrasound, Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M, Chengdu 610072, China;2. Department of Vascular Surgery, Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M, Chengdu 610072, China)
【Abstract】Objective To evaluate the clinical application of preoperative real-time three-dimensional ultrasound (RT 3D-US) in performing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Methods 30 patients with cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding or massive ascites due to portal hypertension were enrolled in this study. The patients were arranged to receive TIPS. Before the treatment, RT 3D-US was performed in all patients. By using color Doppler flow image to display the hepatic veins and portal vein and demonstrate the location and width of the portal and hepatic veins.Results RT 3D-US could clearly display morphologic changes of liver, the spatial relationship of the portal and hepatic veins. The distant from the puncture point of 2cm away from the opening of right hepatic vein to the right branch of the portal vein was (3.8±1.3)cm, the angle was (39.1±8.3)°. Twenty-six cases were successful punctured only one time, and 4 cases two times. Conclusion As a noninvasive and reliable method, RT 3D-US can provide important anatomical information about the portal venous and hepatic venous system and basis for formulating individual schemes before TIPS，and decrease the complications about puncture.
【Key words】Real-time three-dimensional ultrasound；Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Hepatic veins；Portal vein
基金项目：成都中医药大学基金支持项目(ZRMS201207)
通讯作者：康彧，E-mail: mofang5474@163.com
【中图分类号】R445.1
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.014
(收稿日期：2016-11-02;编辑：王小菊)
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