·论著·
祝冬梅1 冯婧2 冯胜刚1 杨思芸1
(1. 南充市中心医院肾内科， 四川 南充 637000；2.南充市精神卫生中心， 四川 南充 637000)
【摘要】目的 调查碘造影剂在CT增强扫描中的用药情况。方法 选取2012年5月～2015月5月在某院使用碘海醇进行CT 增强扫描1246例患者，记录其相关病例资料，对造影剂危险因素、用法用量、并用药品等情况进行统计分析。结果 1246例患者中有造影危险因素的患者为604例(46.47%)；进行过健康心理教育患者为130例(18.46%)；造影前、后均进行水化治疗的患者为412例(33.07%)；造影前、造影后48～72 h均查肝肾功能及尿常规检查的患者为248例(19.90%)；有66例出现过敏现象(5.30%)。结论 该院CT增强扫描过程中，造影剂使用欠规范，需加强管理，进一步规范造影剂的临床使用。
【关键词】碘造影剂； 碘海醇； CT增强扫描； 不合理用药； 不良反应
CT增强扫描可增加病变组织与正常组织的辨识度，在现今临床诊断中有相当重要的地位；但随着含碘造影剂在CT 增强扫描中的广泛使用，含碘造影剂的不良反应的报道也日益增多，甚至危及生命[1-2]。目前国内对造影剂临床合理应用的调查较少，本文回顾性调查了某院CT 增强非离子型造影剂(碘海醇注射液)的应用情况，并分析其临床应用的合理性。
1.1 一般资料 资料来源于2012年5月～2015月5月在某三甲医院接受CT 增强扫描的患者1246例，其中接受冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)457例，脑血管造影398例，肺部 CT增强检查243例；腹部血管造影166例(因同一患者可能存在多种血管内应用，造影总例次数大于患者总例数)。
1.2 检查方法 使用GE 16排螺旋CT排螺旋(机器型号：TOSHIBA Aquilion 16)进行扫描，所有患者均使用高压注射器静脉注射非离子型水溶性碘对比剂-碘海醇注射液(规格：300 mgI/ml，生产产家：扬子江药业集团有限公司，批号：12082121)。
1.3 调查内容 详细记录造影者的一般资料资料(姓名、性别、年龄、身高、体重、既往病史)、造影前及造影48小时后的血常规、生化指标等；患者使用造影剂前、后合并用药情况，心率，血压变化情况等；所用造影剂用法用量等。
1.3 评价标准
1.3.1 合理性评价 参照碘海醇注射液药品说明书和相关文献[3-4]等，并结合医院临床实际情况，将年龄、过敏体质、肾功能不全、糖尿病、造影剂剂量、心血管疾病和肾毒性药物应用等因素列为碘海醇造影不良反应危险因素，并制定具体评价指标，判断碘造影剂临床使用合理与否及其不合理用药的表现形式。
表1 碘造影剂临床合理应用评价标准
Table 1 Evaluation criteria for the clinical application of iodinated contrast
评价标准合理不合理危险因素正确不正确造影剂的选择正确不正确造影剂使用时间正确不正确健康心理教育是 否病情观察正确不正确水化治疗正确不正确是否使用潜在肾毒性药及存在相互作用的药物否 是(进行理由说明，如使用利大于弊则判定为合理)
1.3.2 常见不良反应的分级 ①轻度反应：全身发热，头晕、胃肠道反应(恶心、呕吐)、荨麻疹(局部)等；②中度反应:胸闷气促、结膜充血水肿、荨麻疹(泛发性)等；③重度反应：血压下降、大汗、面色苍白、呼吸困难等。
1.3.3 造影剂肾病的诊断标准[5] 除其他病因后，在经静脉或动脉使用造影剂后3天内，血清肌酐(Scr) 较基础水平升高44.2 μmol/L或较基础水平升高25%称为造影剂肾病。笔者所在医院使用日立全自动生化分析仪7600型检测生化指标：尿素氮正常值为1.7～8.3 mmol/L，肌酐正常值为44～133 μmol/L。
1.4 统计方法 将所得数据分布输入电脑，采用SPSS 13.0软件进行汇总分析，计数资料比较采取
2.1 一般情况 1246例检查者中，男性710例，女性536例，年龄18～86 岁，平均年龄(61.52±11.37)岁。造影剂用量50～150 ml，平均用量(106.17±51.94)ml。
2.2 患者使用碘海醇前伴有造影剂致不良反应的危险因素情况 使用碘海醇前，1246例患者中有造影剂致不良反应危险因素的例数为604例，所占比例为46.47%，其中，高龄患者(>70岁)有316例，所占比例为25.36%，高血压患者有252例，所占比例为20.22%；使用肾毒性药物及存在相互作用的药物为164例，所占比例为13.16%；超剂量使用碘海醇注射液患者有130例，所占比例为10.43%；肾功能不全患者有50例，所占比例为4.01%；糖尿病患者有38例，所占比例为3.05%；短期多次使用碘海醇注射液为18例， 所占比例为3.05%；高龄、高血压和使用肾毒性药物及存在相互作用的药物排在危险因素前三位，见表2。
表2 碘海醇造影危险因素的统计情况(n)
Table 2 The risk factors of iohexol contrast
分类n具体情况项目例数危险因素604高龄316高血压252对其他药物或食物有过敏史236有使用肾毒性药物及存在相互作用的药物164超剂量使用130肾功能不全50糖尿病38既往碘造影剂不良反应史4无危险因素642合计1246
注：一个患者可能具有一个或多个危险因素，因此具有危险因素患者的例次数多于例数。
2.3 患者的健康心理教育和水化治疗 本次调查中，仅230例(18.46%)患者得到心理教育；412例(33.07%)患者在造影后进行规范的水化治疗。
2.4 患者碘海醇注射液造影前、后的肾功能检查情况 本次调查发现，造影前、后均进行肝肾功能及尿常规检查例数为248例(19.90%)；仅在造影前进行肝肾功能及尿常规检查检查的例数为764例(61.32%)；仅在造影后进行肝肾功能及尿常规检查的例数为234例(18.78%)；造影前、后均未做肝肾功能及尿常规检查。
造影后检查肝肾功能及尿常规的例数合计为482例，对此482例患者进行造影前的危险因素进行分析，伴有危险因素者254例，无危险因素者228例。其中危险因素组肝肾功能及尿常规正常者210例，异常44例；无危险因素组肝肾功能及尿常规检查正常216例，异常12例。经
2.5 患者碘海醇注射液造影后过敏反应发生情况及处理 1246例(5.30%)患者在使用碘海醇注射液造影后，共66例患者发生过敏反应，其中轻度反应54例，中度反应12例，无重度反应，见表3。注射碘海醇后，66例患者过敏的时间范围为3～30 min。对于轻度过敏反应，立即停止输液，嘱患者平卧，多饮水，消除其紧张心理；对于中度过敏反应，立即停止输液，并予以吸氧，使用抗过敏药物治疗，嘱患者多饮水。66例碘海醇过敏患者经积极治疗均好转。
表3 碘造影剂过敏反应分型
Tab 3 Types of iodinated contrast anaphylactoid reactions
反应程度n症状轻度54恶心、呕吐、低热、咳嗽、头晕、皮肤瘙痒、寒颤、出汗、皮疹中度12心动过速、面部水肿、喉头水肿、支气管痉挛、皮肤反应重度0合计66
随着CT 增强扫描的应用增多，CT 造影剂的使用率大大提高。以往使用离子型造影剂常有不良反应发生，现在使用非离子型造影剂，不良反应仍时有发生。减少造影剂不良反应的有效途径就是要临床合理用药。本次调查以非离子型造影剂碘海醇注射液为对象，发现其在临床使用过程中存在以下不合理用药现象。
3.1 对造影剂致不良反应的危险因素未正确估计 本次调查发现46.47%的患者在造影前均存在危险因素，如高龄、过敏体质、肾功能不全、糖尿病、造影剂剂量、心血管疾病和肾毒性药物应用等。然而，部分高危患者在造影时并未得到正确的评估用药，导致不良反应发生，具体如下。
3.1.1 短期多次应用碘海醇 部分病人因多个部位损伤或病变，需要短期多次应用碘海醇注射液。如一例52岁女性患者，体重45 kg，因车祸伤伴肺部感染等疾病，于2013年6 月28 日、7 月3 日、7 月6 日分别做了胸部、胃肠部、胸部平扫+增强3 次CT 检查，每次碘海醇用量均为80 ml，前后间隔时间分别为5天和3天。该患者前2次造影前、后肾功能检查均正常，最后1 次 CT 增强扫描后肾功能检查结果：尿素氮11.21 mmol/L(正常值为1.7～8.3 mmol/L)，肌酐181 μmol/L(正常值为44～133 μmol/L)，可见尿素氮和肌酐值异常；尿常规检查结果：尿蛋白(+++)与尿红细胞(+++)两项同时出现异常，提示该患者造影后有可能发生了肾损害。文献报道[6]，一般情况为了避免造影剂频繁使用造成肾损害，两次造影应间隔1～2周。
3.1.2 造影剂的品种选择欠合理和超剂量用药 调查中发现一些医务人员不注重个体化用药，无论检查者的年龄大小、体重等具体情况，碘海醇用量均为每人每次100 ml。如一位72岁高龄女性患者，体重42 kg，因腹痛待查入院，CT 增强扫描前肾功能检查结果：尿素氮9.8 mmol/L(正常值为1.7～8.3 mmol/L)，尿酸420 μmol/L(正常值为150～440 μmol/L)，肌酐92 μmol/L(正常值为44～133 μmol/L)。可见，该患者造影前尿素氮不正常，尿酸和肌酐值偏高，可能存在肾前性肾功能不全。使用100 ml 碘海醇注射液进行 CT 增强扫描，48～72 h 后肾功能检查结果：尿素氮11.02 mmol/L，肌酐186 μmol/L，尿素氮和肌酐值增高；尿常规检查结果：尿蛋白(++)与尿红细胞(+++)，说明患者发生了造影剂肾病。结合文献报道对该病例进行分析[7-8]：①小于或等于碘海醇限量者肾损害发生率约为2%，而超过碘海醇限量者肾损害的发生率高达21%，一般情况下，碘海醇选用量为1.5～2.0 ml/kg；②造影剂的渗透毒性一直以来被认为是导致不良反应的主要原因，正常人体血浆渗透为290 mosm/kg H2O，除等渗非离子型造影剂外，其他造影剂的渗透均高于人体血浆渗透压；肾功能受损的患者推荐选用等渗性非离子造影剂。因此，为保证该患者的用药安全，建议该患者应首选等渗性非离子造影剂碘克沙醇等，若选用低渗性非离子造影剂碘海醇注射液，其用量至多不宜超过84 ml。
笔者建议：在使用造影剂前详细询问患者病史，通过相关的检查评价患者是否存在造影剂肾病危险因素。对于无危险因素的患者，合理使用造影剂其不良反应较少；但对于有危险因素的患者，尤其是都是具有多个危险因素的患者，应该慎重使用造影剂，必须行造影剂注射时，最好在造影前将各种危险因素一一纠正，并根据患者的具体情况个体化合理使用造影剂。
3.2 健康心理教育未普及 CT增强扫描会给患者带来沉重的心理压力和心理负担， 因而容易造成患者出现多种多样的心理问题，如焦虑情绪和抑郁心理等，进而对检查和病情诊断都造成阻碍[9]。因此，在对造影患者进行常规造影剂用药监护时，同时还应注意健康教育和心理干预，以减轻行CT增强检查患者的不良情绪，帮助患者顺利完成检查，提高检查结果的准确性。本次调查发现仅18.46%的患者进行了完善的健康心理教育，说明大部分医务人员未充分认识到健康心理教育重要性。而完善的健康心理教育，有利于患者积极配合造影，减少降低药品不良反应的发生。告知患者使用造影剂的目的、方法、意义及可能出现的并发症，以及预防并发症的方法。
3.3 患者造影前、后未动态观察肾功能的变化 造影剂肾病是院内急性肾功能衰竭的主要病因之一[10]。而此次调查造影前、后均查肝肾功能及尿常规者仅占19.90%，提示造影剂肾病尚未引起临床的重视。造影剂所致肾功能损伤通常发生在造影后48～72 h内，并且伴危险因素者造影剂肾病的发病率更高[11]。因此，医师在患者造影前，应确切掌握患者病史，事先了解患者肝肾功能及尿常规等肾功能指标，采取预防措施，最大化减少造影剂所致肾功能损伤；造影后积极复查肝肾功能及尿常规，掌握患者肾功能动态。
3.4 水化治疗重视度不高 水化是减少造影剂肾病的有效措施[12-16]，但本次调查结果显示仅33.07%的患者在使用造影剂后进行规范化水化，提示临床上对造影后水化的尚未引起足够重视。水化使流经肾血管血量上升，可扩张肾脏血管，加速造影剂的排出，因此，造影后充分的水分可一定程度上避免造影剂肾病的发生。建议碘海醇造影剂前和后6小时给予0.9%氯化钠溶液1 ml/(kg·h) 静脉注射水化治疗，并嘱患者多饮水。
3.5 完善碘造影剂过敏反应的防范措施 本次调查造影剂过敏反应发生率为5.30%，与金永庆等[17]报道一致。临床上虽然不能完全避免造影剂过敏反应的发生，但可通过以下措施进行预防 [18-21]：①造影前，仔细询问患者既往过敏史，是否为过敏体质。②患者造影后，不宜马上离开，应在观察室留观至少30分钟；嘱患者造影后多饮水，加快造影剂排出。③CT室具有急救能力的医务工作者，并备有完善的过敏抢救设施(如急救药品，气管插管导管等)。④过敏体质患者，尽量避免使用造影剂，若必须使用，可在使用造影剂前，预防性使用糖皮质激素。⑤造影剂的温度应接近人体温度37 ℃，降低造影剂的粘稠度，以减少造影剂过敏等不良反应。⑥多余的造影剂应舍弃，不宜将其用于其他患者。
碘海醇在CT增强扫描的应用过程中存在一定的不合理现象，如造影前缺乏危险因素评估、短期多次用药、超剂量用药、未普及健康心理教育、未动态观察肾功能的变化等，给患者用药带来一定的安全隐患。因此，医院应加强对造影剂临床使用管理，持续改进和规范临床用药行为，使造影剂的临床应用安全、有效、合理。
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Investigation and analysis of iohexol used in enhanced CT scanning
ZHU Dongmei1, FENG Jing2, FENG Shenggang1, YANG Siyun1
(1.Department of Nephrology, The Central Hospital of Nanchong, Nanchong 637000, Sichuan, China； 2. Mental Health Center of Nanchong, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To investigate the rationality of diodone used in enhanced CT scanning. Methods From May 2012 to May 2015, 1246 enhanced CT scanning patients used iohexol were sampled to record relevant data for reference, the risk factors, usage and dosage, and drug combination were analyzed statistically. Results In 1246 patients with CT scanning patients used iohexo, 604 patients had the risk factors of adverse reaction and the incidence rate was 46.47%. 130 patients received psychological intervention and the incidence rate was 18.46%. 412 patients had been given the reasonable fluid therapy and the incidence rate was 33.07%. Before radiography and angiography 48～72h, there were only 248 patients who done the renal function and urine routine examination and the incidence rate was 19.90%. 66 patients had allergic reaction and the incidence rate was 5.30%.Conclusion There existed irrational phenomenon in diodone used in enhanced CT scanning. It was necessary to further standardize the clinical application of diodone and develop complete measures for rational use of diodone.
【Key words】Diodone；Iohexol；Enhanced CT scanning；Irrational drug use；Adverse reaction
基金项目：四川省基层卫生事业发展研究中心课题(SJWF1401)
【中图分类号】R 981.1
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.026
(收稿日期：2016-10-10； 编辑： 张文秀)
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