·论著·
黄南翔 林宏 李伟
(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院骨科， 四川 南充 637000)
【摘要】目的 探讨髂腰固定、骶管减压治疗DenisⅢ型骶骨骨折的临床疗效。方法 回顾分析2009年5月～2015年5月收治作髂腰固定、骶管减压治疗的DenisⅢ型骶骨骨折患者20例，术后定期随访并行相关影像学检查，应用Gibbons标准和Majeed标准进行临床评分。结果 20例患者随访12～25个月，平均16.3个月。无切口感染、螺钉松动、断裂等并发症发生；术后6个月骨折均获得骨性愈合；Gibbons评分由术前至末次随访逐渐减少，比较差异有统计学意义(P<>P<0.01)；末次随访majeed功能评定：优11例、良4例、中5例，优良率75.0%。结论>
【关键词】DenisⅢ型骶骨骨折； 髂腰固定； 神经损伤
骶骨骨折和腰骶椎脱位大约占所有脊柱骨折的1%，经常与骨盆骨折相伴随，并且经常被忽视[1-2]。DenisⅢ型骶骨骨折在所有骶骨骨折中约占16%[3]，但是神经损伤发生率却可以高达87%[1],常合并鞍区感觉丧失和括约肌功能障碍。据现有文献报道,该型骨折病因、分类及治疗选择等方面都存在一定的争议。以往多采用保守治疗。但越来越多的学者认为积极手术治疗对患者的愈后康复作用明显[4.5]。我院自2009年5月～2015年5月，对20例DenisⅢ型骶骨骨折采用经后路骶管减压、髂腰固定的手术方法，取得满意疗效。
1.1 一般资料 自2009年5月～2015年5月共收治患者20例，男15例，女5例，年龄20～50岁，平均32岁。其中车祸伤10例，高坠伤8例，挤压伤2例。术前常规行X片、CT三维重建、MRI等检查，均为DenisⅢ型骶骨骨折，其中1例无明显神经症状，余19例均合并不同程度的鞍区感觉减退、大小便障碍、跟腱反射减弱、小腿三头肌肌力下降等神经损伤表现。伤后5～10天手术，平均7天。
1.2 手术方法 20例患者均采用全麻俯卧位，腰骶部后正中切口，常规暴露L4、L5关节突、骶骨椎板及髂后上棘，常规植入L4、L5椎弓根万向螺钉，髂骨钉进针点一般选在髂后上棘的远端突起(一般位于骶2椎弓根的外侧)，咬除部分骨质后经坐骨切迹上方约1.5cm向髂前下棘方向植入万向髂骨螺钉。通过连接棒及侧方连接杆连接L4、L5椎弓根钉及髂骨钉。根据骨折情况在螺钉间适当撑开或加压复位骨折。常规骶管减压解除神经压迫。
1.3 疗效判定 ①术后定期随访并行相关影像学检查。②神经功能改善程度依据Gibbons[6]标准评分：1分，神经功能完全恢复；2分，单纯下肢感觉减退；3分，下肢活动存在障碍，但括约肌功能完好；4分，存在膀胱、直肠功能障碍。③采用Majeed[7]骨盆骨折评价标准从疼痛、工作、坐、性交、站立5个方面评估患者功能情况，评分范围为0～100 分，优>85分，良70～84分，可55～69 分，差<>
1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件包对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差
20例患者均获得随访12～25个月，平均16.3个月。手术时间2.5h～4h, 平均3h, 输血300ml～800ml, 平均600ml。术后4周佩戴腰围扶拐下地活动。术后20例切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。术后影像学显示骨折复位固定好，骶管减压充分。术后6月骨折已愈合。随访期间内固定无松动、脱落、断裂。合并神经功能障碍的19例患者中，10例神经功能完全恢复，4例明显改善，但遗留足下垂及下肢感觉减退，5例略有改善，除下肢功能障碍外，尚有鞍区感觉丧失和括约肌功能障碍。Gibbons评分由术前至末次随访逐渐减少，差异有统计学意义(P<>P<>
表1 20例患者手术前后Gibbons、Majeed评分比较
Table 1 Comparison of Gibbons and Majeed scores before and after operation
时间Gibbons评分Majeed评分术前4.58±0.4635.55±8.23术后3月2.56±0.5073.10±8.55末次随访1.92±0.5882.15±8.75
图1 DensiⅢ型骶骨骨折患者手术前后X光照片
Figure 1 X-ray of Densi Ⅲ sacral fracture before and after operation
注：A.手术前X光照片；B.手术后X光照片
骶骨骨折多由间接损伤引起的，且90%以上伴有骨盆骨折，这些损伤中有25%～50%合并有神经损伤。Denis[3]设计将骶骨分为3个区：①骶骨翼区②骶孔区③中央骶管区。DenisⅢ型骶骨骨折就指的是波及中央骶管区的骨折。该型骨折损伤最重，且合并神经损伤概率高，并发症多，致残率高。随着CT及三维重建技术的发展，对此类疾病的认识已达新的高度[8]。其治疗手段的探索是该领域的热点、难点。
DenisⅢ型骶骨骨折的治疗选择目前尚有争论。一部分作者主张行保守治疗,认为骨折移位不明显,仅是神经挫伤、血肿压迫、应力传导造成暂时性传导功能丧失而导致大小便功能障碍者,保守治疗后均可恢复正常；Tan[9]等认为神经减压手术对骶骨骨折伴神经损伤的疗效有待观察。Dussa等[10]的研究显示：骶骨骨折伴神经损伤时， 保守治疗或是手术治疗疗效无统计学差异。而大多数意见则倾向于积极的手术治疗,早期切开复位,解除压迫。Hoskins[11]等认为有效内固定以及合理减压可为神经恢复提供一个良好环境。Schildhauer等[12]认为：DenisⅢ型骨折容易合并不可逆的神经损伤，应积极早期手术干预。Bellabarba等[13]也认为：DenisⅢ型骶骨骨折，无论是否合并神经功能损伤，均应行早期切开复位内固定手术。笔者认为：DenisⅢ型骶骨骨折，合并骨盆骨折及神经损伤几率高,骨盆后环多不稳定。骨盆后环是躯干与下肢负荷传递的枢纽，其稳定性很大程度决定了骨盆的稳定性[14]。保守治疗易导致骨折移位加重、进行性神经功能损伤及长期疼痛等并发症；对该型骨折应早期切开复位，建立骨盆后环稳定性，并行椎管减压解除神经压迫。结果显示：积极早期手术治疗可获得良好的神经功能恢复和较高的生活工作质量。
骶骨骨折的骨盆后环稳定性的重建方式有多种，包括骶髂螺钉、骶骨棒、前路钢板等。但这些固定多为单平面，不能提供矢状面的稳定，因此不能保证脊柱-骨盆的纵向稳定性[15]。近年来出现的髂腰固定技术被认为是治疗不稳定腰骶骨折的一种有效的方法。Korovessis等[16]认为：对于各种骶骨骨折的骨盆后环稳定性重建，髂腰固定均能达到满意的治疗效果。Jones等[17]认为：髂腰固定较其他几种固定方式有不可比拟的优越性。生物力学实验表明[18]，髂骨螺钉具有更强的抗拔出力，约为普通骶骨棒的3倍。通过腰椎椎弓根钉和髂骨钉将腰椎及髂骨固定，可以充分矫正骶骨-骨盆的垂直移位，另外术中可以通过纵向牵引使纵向移位的骶骨骨折复位。Berber等更认为：应用髂腰固定，术后即可负重[19]。Kenzo等[20]则建议：7天内手术为最佳手术时机。本组病例平均随访16.3个月，影像学显示骨折复位固定好，无内固定松动、脱落、断裂，也证实髂腰固定技术的可靠性。
准确无误的髂骨钉置入是髂腰固定技术的相对难点。髂骨钉置入失误可导致臀部疼痛、骶尾部褥疮、螺钉把持力差、钉道进入髋臼、血管神经损伤等不良后果。生物力学实验显示[21]：直径6.0～7.5mm、长度60～70mm的髂骨钉进行髂骨固定就可以达到足够的生物力学要求。笔者经验：使用6.5mm直径万向钉，钉尾埋入髂后上棘的骨质咬除区(钉尾过高会导致臀部不适感和骶尾部褥疮)；进针点位于髂后上棘的远端突起，经坐骨切迹上方约1.5～2cm向髂前下棘方向置钉，置钉方向与冠状面成向尾偏30°～35°，与正中矢状平面成外偏30°左右；螺钉长度不超过80mm。均能获得满意固定，且并发症少。本研究20例患者术中术后均钉道精准，无明显并发症。
本文资料显示，经后路骶管减压、髂腰固定治疗DenisⅢ型骶骨骨折，疗效肯定，神经功能恢复良好，生活质量明显提高，不失为一种较好的临床治疗选择。
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Clinical outcomes of treatment of Denis type-Ⅲ sacral fracture using sacral decompression lumbo-iliac fixation
HUANG Nanxiang，LIN Hong，LI Wei
(Department of Orthopaedic Surgery，Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objectives To investigate the clinical outcomes of Denis type-Ⅲ sacral fracture using sacral decompression lumbo-iliac fixation. Methods From May 2009 to May 2015,20 patients with Denis type-Ⅲ sacral fracture were treated using sacral decompression lumbo-iliac fixation. Radiological outcomes measured after operation and during the follow-up period. Gibbons scoring system and majeed pelvic scoring system were used to evaluate clinical outcomes. Results All the patients were followed up from 12 to 25 months with an average of 16.3 months. The fracture healed well without infection and fixation failure. The Gibbons′ score decreased significantly (P<0.01) from="" before="" operation="" to="" final="" follow-up,="" while="" majeed="" score="" increased="" significantly="">P<0.01).the majeed="" score="" showed="" an="" excellent="" result="" in="" 11="" cases,="" good="" in="" 4="" and="" moderate="" in="" 5.="" conclusion="" lumbo-iliac="" fixation="" sacral="" decompression="" is="" effective="" for="" denis="" type-ⅲ="" sacral="" fracture,="" which="" can="" promote="" the="" recovery="" of="" nerve="" injury="" and="" quality="" of="">
【Key words】Denis type-Ⅲ sacral fracture; Lumbo-iliac fixation; Nerve injury
基金项目：四川省南充市科学技术计划项目(15A0039)
【中图分类号】R 683.6
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.024
(收稿日期：2015-11-11； 编辑： 陈舟贵)
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