杨丽 何闯 黄学全 李廷源 李良山
(第三军医大学第一附属医院放射科介入病区，重庆 400038)
【摘要】目的 对检出直径>8mm且无症状的孤立性肺结节进行临床风险评估，为临床诊断提供参考。方法 收集在医院经CT引导下经皮肺穿刺活检术确诊的孤立性肺结节患者697例的临床、病理与影像资料，其中无症状组患者326例与症状组患者371例。分析两组患者上述资料的差异。结果 326例无症状组患者平均年龄(55.49±11.95)岁，吸烟指数(34.21±22.64)包/年、结节大小(18.32±4.94)mm，显著低于症状组(57.42±11.09)岁，(42.66±41.39)包/年和(19.14±4.94)mm(P<>P<>P>0.05)。结论 直径>8mm的孤立性肺结节无症状并不意味着癌症风险降低，且患者更年轻、结节更小，吸烟指数更少，分期更早。临床上需高度重视此类肺结节，尽早明确诊断有助于改善肺癌的预后。
【关键词】无症状； 孤立性； 肺结节 ；癌症
肺癌已跃居成为我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤[1], 每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%[2]。其预后与分期密切相关[3]。但是，由于我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约15.6%[2]。早期明确诊断非常重要。近年来随着CT在临床上的广泛应用，肺结节的检出率越来越高。Fleishner协会描述肺结节是被充气肺组织完全包围，边界清晰的单个不透X线阴影，直径≤3 cm；<1>[4-5]。≤8 mm的肺结节癌症风险低，以定期随访为主。>8 mm的肺结节恶性风险显著增高，需尽早明确诊断[6]。国际肺癌筛查研究试验(The National Lung Screening Trial)发现胸部低剂量CT检查可减少20%的肺癌死亡率[7]。因此，早期明确高风险肺结节的诊断更为重要。而目前对于筛查出>8 mm无症状的肺结节的临床、影像特征尚无更多的报道。本研究回顾性分析近4年来在我院经CT引导下经皮穿刺肺活检确诊直径>8 mm的孤立性肺结节中，无症状的肺结节患者与有症状的肺结节患者的临床、影像、病理特点以及肺癌分期的差异，以提高对无症状孤立性肺结节的认识。
1.1 回顾性收集2011年1月～2015年4月在我院放射科介入病区经CT引导下经皮穿刺肺活检确诊直径>8 nmm的孤立性肺结节患者697例的临床、病理及影像资料(信息来自PACSKJLCT08-SYSTEM)。其中无症状组患者326例，男性199例，女性127例，平均年龄(55.49±11.95)岁；症状组患者371例，男性221例，女性150例，平均年龄(57.42±11.09)岁。结节大小为结节最大长宽的平均值[6-8]；结节边缘分为小棘突、分叶、毛刺、不规则与光滑边缘[9](见图1)；结节密度分为实性(非钙化、空洞与坏死)、钙化、空洞、坏死与磨玻璃密度(见图2)；结节位置分为上叶与非上叶。
1.2 方法 采用PET-CT，或头颅MRI、腹部彩超与全身骨扫描检查结果或病历资料中记载，用国际肺癌TNM分期标准(第7版)判定。
1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 20.0软件包处理，数据描述采用均值±标准差。采用独立样本t检验比较无症状组与症状组患者计量资料的差异；采用卡方检验比较上述计数资料的差异。P<>
图1 肺结节边缘特征
Figure 1 Edge characteristics of lung nodules
注：a.小棘突 b.分叶 c.毛刺 d.不规则 e.光滑
图2 肺结节密度特征
Fiugre 2 Density characteristics of lung nodules
注：a.实性 b.空洞 c.磨玻璃 d.坏死 e.钙化
经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊的孤立性肺结节患者共697例，其中无症状组326例，症状组371例。症状组患者的症状主要为咳嗽、咳痰、痰血、胸痛，见表1。
2.1 无症状组与症状组临床资料比较 无症状组患者的平均年龄(55.49±11.95)岁与吸烟指数(34.21±22.64)包/年显著性低于症状组的(57.42±11.09)岁和(42.66±41.39)包/年(P<>P<>P>0.05)，见表2。
表1 371例症状组患者的临床症状表现
Table 1 Clinical features of the symptomatic patients
症状n比例(×10-2)干咳287.55咳嗽、咳痰8723.45痰中带血或咯血7921.29胸痛10528.30气促3910.51声音嘶哑82.16发热或盗汗143.77其他112.96总数371100.00
表2 无症状组与症状组临床资料比较
Table 2 Comparison of clinical data between asymptomatic and symptomatic groups
类别无症状组(n=326)症状组(n=371)P病例数326371性别(男/女)199/127221/1500.691年龄(岁)55.49±11.9557.42±11.090.028吸烟人数169(51.84)191(51.48)0.925吸烟指数(包/年)34.21±22.6442.66±41.390.028平均病程(月)2.36±6.693.13±5.530.097癌症既往史38(11.66)7(1.89)0.000癌症家族史34(10.43)38(10.24)0.936
2.2 无症状组与症状组临床与影像资料比较 无症状组患者的结节大小(18.32±4.94)mm显著性低于症状组(19.14±4.94)mm(P<>P>0.05)，见表3。
表3 无症状组与症状组影像资料比较[n(×10-2)]
Table 3 Comparison of imaging characteristics between asymptomatic and symptomatic groups
类别无症状组(n=326)症状组(n=371)P结节大小(mm)18.32±4.9419.14±4.940.028结节边缘 棘状突起78(23.93)79(21.29)0.406 分叶128(30.26)148(39.89)0.866 毛刺78(23.93)107(28.84)0.143 不规则17(5.21)21(5.66)0.796 光滑25(7.67)16(4.31)0.06结节密度 实性227(69.63)261(70.35)0.836 钙化11(3.37)7(1.89)0.217 空洞28(8.59)48(12.94)0.66 坏死2(0.61)4(1.08)0.508 磨玻璃58(17.79)51(13.75)0.142上叶186(57.06)201(54.18)0.446
2.3 无症状组与症状组病理结果与临床分期的比较 无症状组转移癌、良性肿瘤(15例，24例)显著性多于症状组(2例，15例，P<>P<>P>0.05)，见表4。
表4 无症状组与症状组病理结果与临床分期的比较[n(×10-2)]
Table 4 Comparison of pathological results and clinical stage between asymptomatic and symptomatic groups
类别无症状组(n=326)症状组(n=371)P癌症266(81.60)305(82.21)0.833腺癌206(63.19)229(61.73)0.509非腺癌45(13.80)74(19.95)转移癌15(4.60)2(0.54)0.000良性病变60(18.40)66(17.79)结核36(11.66)44(11.86)0.972真菌感染0(0.00)7(1.89)良性肿瘤24(7.36)15(4.04)0.036炎性假瘤7(2.15)1(0.27)血管瘤7(2.15)6(1.62)软骨瘤10(3.07)7(1.89)平滑肌瘤0(0.00)1(0.27)癌症分期218(66.87)249(67.12) Ⅲa期及以前155(47.55)154(41.51)0.035
近年来肺癌成为了我国癌症发病率与死亡率上升最快的国家[10-11]。遗憾的是因出现症状而就诊的患者病程多大中晚期，治疗疗效差。胸部低剂量CT较胸部X线能发现更多的、更小的、更早期的肺结节[12-13]。美国预防服务工作组(The US Preventive Services Task Force)推荐对高风险人群每年进行低剂量CT筛查，将来肺结节的发现率会越来越高[14]。孤立性肺结节的诊断是提高肺癌初筛准确度的焦点，其诊断的金标准为病理组织学检查，但其具有创伤性。因此，正确的评估肺结节的恶性风险，有助于选择更恰当的诊断措施。
肺结节的风险评估依赖于临床资料与影像表现[15]。现有的文献报道年龄越大、吸烟、有癌症既往史、结节越大、上叶病灶的因素是恶性肺结节的风险因素[16-18]。我们的研究发现，筛查无症状的肺结节患者年龄显著性低于有症状的患者。这可能与目前生活水平、健康意识提高，体检意识增强有关，能尽早的发现肺结节。我们的研究发现无症状的肺结节与有症状的肺结节吸烟人数虽无显著性差异，但吸烟指数显著性降低，并且两组发生肺癌的比例并无差异。吸烟是肺癌的风险因素，而近年来发现，在我们国家不吸烟者、女性，可能由于被动吸烟或厨房油烟等，肺癌发生率也很高[2]。因此我们认为：肺结节有无症状的差异可能与吸烟指数越高的人群出现症状的几率更高有一定相关性。由于两组肺癌的比例无差异，提示无症状并不意味着肺癌低风险。我们的研究还发现无症状肺结节既往癌症病史的患者显著性多于症状组，这可能与既往有癌症病史的患者更易于体检复查有关。
目前认为，规则、光滑边缘、钙化密度通常提示良性病变，而分叶、毛刺状通常提示恶性病变[19]。我们的研究没有发现上述两组之间的差别。同时，在我们的无症状良性肺结节的患者中，良性肿瘤如：血管瘤、软骨瘤等发生比例更高；有症状的患者结核、真菌等感染性疾病发生情况有增高的趋势。提示有症状的良性肺结节更有可能是感染性的病变，但这也有待于更大样本的研究来证实。更重要的是，我们的研究发现无症状的患者比症状组的患者结节更小，分期更早。提示筛查出的无症状恶性肺结节患者更有可能取得更好的5年生存率，这与文献报道是一致的[20]。
本文结果显示，直径8 mm以上孤立性肺结节无症状并不意味着癌症风险降低，且提示患者更年轻、结节更小，吸烟指数更少，分期更早。因此，在临床上更需要高度重视此类肺结节，尽早明确诊断有利于提高肺癌的治疗效果，改善肺癌的预后。
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YANG Li,HE Chuang, LI Tingyuan,et al
(Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Third MilitaryMedical University, Chongqing 400038, China)
【Abstract】Objective In recent years, the detection rate of pulmonary nodules is getting higher and higher. Nodules measuring >8mm show a significantly increased risk of malignancy, but the clinical and imaging characteristics of >8mm in asymptomatic solitary pulmonary nodules (SPNs) have not been reported detailed. Methods We retrospectively analyzed the clinical, imaging and pathological data with SPNs diagnosed by CT guided percutaneous lung biopsy in our hospital. They were classified into two groups, asymptomatic or symptomatic. The differences of above features between them were analyzed. Results From Jan of 2011 to April of 2015, 697 patients with SPNs were retrospectively reviewed. 326 were asymptomatic. Age, pack-years and size of nodules were significantly lower in asymptomatic group (55.49±11.95y, 34.21±22.64 pack-years, 18.32±4..4mm) than in symptomatic group (57.42±11.09y，42.66±41.39 pack-years，19.14±4.94mm,P<0.05). in="" the="" asymptomatic="" group,="" the="" history="" of="" cancer,="" metastatic="" cancer,="" benign="" tumor="" in="" the="" benign="" lesions="" and="" iiia="" or="" earlier="" stage="" of="" lung="" cancer="" were="" significantly="" more="" than="" in="" the="" symptomatic="" group="">P<0.05). there="" was="" no="" significant="" difference="" in="" the="" edge,="" density="" and="" location="" of="" spns="" between="" the="" two="" groups.="" conclusion="" the="" cancer="" risk="" of="">8mm asymptomatic SPNs is not lower than symptomatic patients. The younger, smaller nodules, less pack-years and earlier stage of lung cancer were discovered in asymptomatic patients than in symptomatic patients with >8mm SPNs. It is necessary to pay attention to the >8mm asymptomatic SPNs in clinic. It is helpful to improve the prognosis of lung cancer.
【Key words】Asymptomatic; Solitary; Pulmonary nodules; Cancer
基金项目：国家自然科学基金(81372499)
通讯作者：黄学全，博士，主任医师，E-mail:315764964@qq.com
【中图分类号】R 734.2
【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.028
(收稿日期：2016-02-14； 编辑： 陈舟贵)
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