·论著·
李永宁 李伟 杨泽龙 冯志尉 苟林 林宏
(川北医学院第二临床医学院.南充市中心医院骨科， 四川 南充 637000)
【摘要】目的 通过回顾性对比分析经多裂肌间隙入路治疗单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的疗效。方法 回顾性对比分析58例手术治疗单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的临床资料。根据手术入路不同分成经多裂肌间隙入路手术组(实验组)及经后正中入路手术组(对照组)，统计两组的术前术后JOA评分、VAS评分、手术优良率、手术节段融合率、开始置钉时间、术中出血量、术后引流量、手术时间、住院费用、住院时间并进行比较。结果 所有手术均顺利完成。两组手术时间、住院费用及住院时间上比较无明显统计学差异(P>0.05)；两组术前术后JOA评分及手术优良率、手术节段融合率比较差异无明显统计学意义(P>0.05)；实验组术后1周及术后1年的VAS评分明显优于对照组，其开始置钉时间、术中出血量、术后引流量明显少于对照组，两组间差异有统计学意义(P<>
【关键词】经多裂肌间隙; 腰椎间盘突出合并椎管狭窄; 术后腰痛
腰椎间盘突出合并椎管狭窄症是造成中老年患者腰腿痛的主要原因之一。对于严格非手术治疗无效者，经后路椎管减压、突出腰椎间盘切除、融合内固定术依然是目前采取得较多的手术方式[1]。该手术在解除腰腿痛和恢复神经功能方面卓有成效。传统的腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术采用腰椎后正中切口。越来越多的学者通过临床随访发现采用腰椎后正中切口手术的患者或多或少存在手术部位不适、残留腰背部疼痛、腰背肌无力、术后恢复较慢[2-3]。有研究表明经腰椎后路肌间隙入路行骨折手术可大大减少对椎旁肌肉的侵袭性操作，有效地减轻了术后腰背部疼痛[4]。经腰椎后路肌间隙入路逐渐应用于临床其他腰椎手术。本文对经多裂肌间隙入路与经后正中入路治疗单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的手术病例进行回顾性对比分析，评价经肌间隙入路手术的临床疗效。
1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月在四川省南充市中心医院住院手术治疗的58例单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者。纳入标准： ①临床资料完整并且全部获得术后12个月随访。②根据病史、症状、体征及相关影像学检查能明确单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症诊断的患者。③正规保守治疗无效患者。④患者本人自愿签署手术同意书。排除标准：①严重的骨质疏松症患者。②腰椎不稳患者及腰椎骨折、腰椎肿瘤、慢性感染患者。③以前手术留有严重瘢痕，病变节段有小关节病患者。④腰椎有自主融合节段患者。⑤不适宜进行腰椎间孔镜手术患者。⑥未完成随访者。将58例病例分为实验组及对照组，实验组29例，男15例，女14例，年龄(56.3±6.3)岁；对照组29例，男16例，女13例，年龄(55.9±6.9)岁。两组患者一般情况的差异比较无明显统计学意义(P>0.05)。
1.2 围手术期处理及手术方法
1.2.1 根据纳入标准选定的病例术前均常规拍摄腰椎X线片(腰椎正侧位及动力位)、CT三维重建及腰椎MRI。术前常规腰椎后路手术准备，向患方交待病情及手术方式，并签署手术同意书。
1.2.2 实验组患者采用经多裂肌间隙入路进行手术(典型病例见图1、2、3)。脊柱后正中切开皮肤、皮下、腰背筋膜，并在腰背筋膜下潜行分离其下软组织，找到多裂肌与最长肌之间的间隙后钝性分离，暴露手术节段的上下关节突关节及相应椎板，按程序置入椎弓根螺钉固定，咬除部分椎板，清理增生的黄韧带，松解粘连受压的神经根，彻底椎管及神经根管减压，保护好硬膜囊及神经根，切除病变节段腰椎间盘组织，清除软骨终板之后将之前开骨窗产生的骨碎粒放入椎间融合器，再将椎间融合器按程序置入准备好的椎间隙行椎间融合，安置连接棒并适当加压固定，之后行腰椎后外侧植骨。
1.2.3 为对照组患者使用传统的腰椎后路正中切口进行手术，脊柱后正中切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突及椎板分离椎旁肌肉，用后路撑开器拉开，显露手术节段的上下关节突关节及相应椎板，其余手术步骤与实验组相同。
1.2.4 为所有患者安置引流管引流，术后使用抗生素预防感染1～2天，引流管于术后2～7天拔出，术后1～2周佩戴腰部支具下地，并佩戴腰部支具3个月进行腰部保护，并告知患者术后注意事项，约定随访时间，术后均复查X片。
1.3 评价标准 ①统计所有患者术前术后JOA评分来评估临床疗效，改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)×100%，改善率>75%为优，50%～75%为良，25%～50%为中，<>
图1 术前MRI
Figure1 MRI before operation
图2 术中(采用多裂肌间隙入路)
Figure 2 X picture during operation
图3 术后x片
Figure3 X picture after operation
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据以
所选取的58例病例均一期顺利完成手术，3例(实验组1例，对照组2例)有硬膜撕裂伴脑脊液漏，术中I期修补并使用生物蛋白胶局部封闭，术后采取头低脚高位，经过5～7天观察脑脊液漏基本消除，I期拆除缝线。
2.1 两组术前术后JOA评分、VAS评分、手术优良率及手术节段融合率比较 两组术前术后JOA评分及手术优良率、手术节段融合率相比无明显统计学意义(P>0.05)，表明两种入路对于临床疗效、神经功能恢复程度及手术节段融合率的影响无明显差别；实验组术后1周及术后1年的VAS评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<>
2.2 两组术中及术后一般计量情况的比较 实验组开始置钉时间、术中出血量、术后引流量明显少于对照组，有统计学意义(P<>P>0.05)，见表2。
2.3 两组住院情况比较 实验组与对照组在住院天数及住院时间上比较无明显统计学差异(P>0.05)，见表3。
表1 两组术前术后比较
Table 1 JOA index, VAS index, the rate of good operation, the fusion rate of the operational segment
组别nJOA评分(分)术前术后1周术后1月VAS评分(分)术前术后1周术后1年优良率(%)术后1周术后1年术后1年融合率实验组298.94±0.9116.95±0.5719.62±1.857.96±1.543.22±0.89①2.07±0.54①89.693.127/93.1%对照组298.89±1.0916.23±0.7619.24±1.657.88±1.515.16±0.783.59±0.7389.689.626/89.6%
注：表示实验组与对照组相比差异有统计学意义，①P<>
表2 两组术前术后开始置钉时间、手术时间、术中出血量、术后引流量比较
Table 2 The starting time of setting screw, the total blood loss, the time of the operation and the volume of drainage after the operation
组别n开始置钉时间(min)手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)实验组2938.3±7.8①152.5±23.8306.6±72.4①190.8±71.8①对照组2949.4±10.2158.1±24.9535.1±90.3495.2±100.4
注：表示实验组与对照组相比差异有统计学意义，①P<>
表3 两组住院天数及住院费用比较
Table 3 The expenditure and the time in the hospital
组别n住院天数(d)住院费用(元)实验组2914.6±2.926924±123.5对照组2915.4±2.627456±116.7
注：两组数据相比无统计学意义，P>0.05
多裂肌在解剖上位于椎旁最内侧，具有多层肌束，其表层肌束在方向上有特异性，主要控制腰椎的定向活动；深层肌束在轴向上控制脊柱的旋转活动[5]。解剖研究发现多裂肌与最长肌之间为疏松结缔组织，无神经及血管交通，是一个适合手术入路的解剖结构；多裂肌能够产生较强的稳定力作用，其肌纤维小节运动正好处于长度-张力曲线的升支 [6]。多裂肌的解剖特点决定了其正常生理功能的维持不仅利于患者术后的恢复，而且有利于脊柱的稳定，缓解了脊柱节段的退变。随着医学的进步，如何在达到手术效果满意又能最大限度减少组织损伤并减少术后腰痛程度成为治疗单节段椎间盘突出合并腰椎管狭窄症的重点[7]。Watkins于1959年首次报道经椎旁肌间隙入路，其通过分离骶棘肌与腰方肌对下腰椎关节突及横突、椎板等结构进行显露。之后，Wiltse于1968年将Watkins的手术入路进行改良，通过经多裂肌与最长肌间隙来显露腰椎后外侧结构从而进行单纯腰椎间盘髓核摘除手术，且其研究证明手术出血量小于经正中入路手术[8-9]。
本研究发现实验组开始置钉时间明显小于对照组，证明经多裂肌间隙入路在腰椎后外侧结构的显露上有优势，有利于开始置钉时间的减少。实验组术中出血量、术后引流量明显小于对照组，是因为多裂肌间隙无血管交通，其手术显露不需要剥离椎旁肌肉而造成出血，手术出血主要来源于减压时椎管内渗血及骨面的渗血，而对照组需广泛剥离并牵开椎旁肌，对于肌内血管损伤较大，故出血较多。本研究还发现虽然实验组开始置钉时间明显小于对照组，但两组整体手术时间却无明显统计学差异，考虑系实验组采用肌肉间隙入路置钉通道较窄，对置钉方向有一定阻碍，导致置钉过程耗时相对较多所致。
传统的经后正中入路处理腰椎间盘突出合并椎管狭窄症是目前治疗的金标准 [10]。本研究从整个治疗过程及术后神经功能恢复，手术疗效来看经多裂肌间隙入路手术同样具有很好的效果，未给患者带来更多的经济负担。传统的后正中入路若手术时间较长，椎旁肌的血供不可避免地受到损伤，在后路撑开器的作用下，多裂肌肌内压力增高，会造成局部肌肉血运中断，取出后路自撑器后甚至可立即发现部分椎旁肌颜色变暗，肌肉弹性减弱，其对肌肉的伤害较大，甚至可出现不可逆的缺血性坏死改变。另一方面，后正中入路也使脊柱后路韧带-骨复合体结构遭到破坏，所以部分患者术后逐渐出现慢性腰痛[11-13]。经多裂肌间隙入路由于是在肌间隙完成所有显露过程，保留了椎旁肌肉的起止点并保护了其血供，最大程度保留了多裂肌的完整性，对患者腰背部肌肉功能影响较小，尽可能的避免了因椎旁肌损伤、肌肉失神经支配、肌肉缺血性坏死等导致的腰痛出现[14-17]。这也与本研究所发现的实验组术后1周及术后1年的VAS评分优于对照组相吻合。相比传统手术入路，经多裂肌间隙入路符合微创手术理念[18-20]。
本研究还存在偏倚及不足：本研究病例较少，尚未进行更远期的随访，虽然临床均取得满意的早期疗效，但长期的临床研究结果尚待进一步随访研究。同时，经肌间隙入路对于多节段及复发性椎间盘突出症是否具有同样优良的疗效尚需进一步研究。
经多裂肌间隙入路治疗单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症具有优良的早期临床疗效，未给患者增加更多的住院费用及延长住院时间，而且其明显减少了开始置钉时间、手术出血量及术后引流量，有效地避免了术后肌源性腰痛的出现，更符合微创手术理念，提高了患者术后生活质量，此方法值得在临床上推广应用。
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LI Yongning， LI Wei，YANG Zelong，et al
(Department of Orthopedics, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To evaluate the efficiency of the treatment of the single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis using transmultifidus approach by retrospective comparative analysis. Methods The clinical data of 58 patients with lumbar disc degeneration combined with lumbar spinal stenosis were randomly divided into experimental group and control group, according to the random number method. JOA index, VAS index, the rate of good operation, the fusion rate of the operational segment, the starting time of setting screw, the total blood loss and the time of the operation, the volume of drainage after the operation, the expenditure and the time in the hospital were observed. Results All the operations were completed successfully. The expenditure and the time in the hospital, the time of the operation, JOA index, the rate of good operation and the fusion rate of the operational segment between two groups were not statistically significant(P>0.05). The VAS index of the experimental group 1 week and 1 year after the operation were better than that in the control group. The difference of the starting time of setting screw, the total blood loss of the operation, the volume of drainage after the operation between two groups were statistically significant (P<0.05). conclusion the="" early="" clinic="" report="" of="" the="" treatment="" of="" the="" single="" segmental="" lumbar="" disc="" herniation="" combined="" with="" lumbar="" spinal="" stenosis="" by="" transmultifidus="" approach="" is="" good.="" it="" does="" not="" add="" more="" hospitalization="" expense="" to="" patients="" and="" extend="" the="" length="" of="" the="" time="" in="" the="" hospital.="" it="" can="" reduce="" the="" starting="" time="" of="" setting="" screw,="" the="" total="" blood="" loss="" of="" the="" operation,="" the="" volume="" of="" drainage="" after="" the="" operation,="" obviously.="" it="" can="" also="" avoid="" the="" occurrence="" of="" the="" postoperative="" low="" back="" pain="" which="" is="" connected="" with="" muscle.="" the="" transmultifidus="" approach="" conforms="" to="" the="" concept="" of="" the="" minimally="">
【Key word】Transmultifidus approach; Lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis; Postoperative low back pain
基金项目：四川省教育厅重点项目(14ZA0185)；南充市社科联课题(NC2015C011)
【中图分类号】R 681.5+5
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.020
(收稿日期：2016-02-29； 修回： 2016-05-10； 编辑： 张文秀)
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