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·论著·

快速康复模式护理在腹腔镜膀胱癌根治性切除术围手术期的应用*

蔡曾琴1　彭胤琼1　黄秀娟1　刘玲1　谷波2

( 四川大学华西医院 1.泌尿外科；2. 第三综合病房, 四川 成都 610041 )

【摘要】目的　探讨快速康复外科护理在腹腔镜下膀胱癌根治术围手术期中的应用效果。方法　选取40例膀胱癌行腹腔镜下膀胱癌根治性切除术的患者，随机分为对照组和观察组各20例，对照组采用传统护理措施，观察组采用快速康复模式。对比两组患者肛门首次排气时间、住院天数、住院费用及术后并发症情况。结果　两组在术后肛门首次排气时间、住院天数、住院费用等方面比较有统计学意义(P均<>P>0.05)。结论　快速康复外科护理是一种适合腹腔镜膀胱癌根治术患者的护理模式，具有临床推广意义。

【关键词】快速康复外科理念；腹腔镜下膀胱癌根治术；围手术期；护理

快速康复外科理念(fast track surgery，FTS)是近年来国外出现的一种全新的外科模式。该理念于90年代初由Hvidorre大学医学院外科医生Henrik、Kehlet首次倡导并予实践，且在临床实践中取得了巨大成功。FTS是将疼痛控制学、麻醉学及外科手术方式等方面的新技术与护理新方法相结合，通过术前、术中、术后一系列综合措施的干预达到患者术后快速康复的目的[1]。快速康复外科技术的优势已在胃肠道及妇科等多种手术中充分体现[2-3]在外科许多疾病中已成功应用。而在快速康复外科理念中占最主要位置的是术后的护理工作，故如何更好地开展术后患者的快速康复护理工作，成为快速康复护理研究的重点[4]。膀胱癌根治术+回肠代膀胱术涉及泌尿及消化两大系统是泌尿外科的大型手术之一，其手术方式有开放手术和腹腔镜两种，腹腔镜手术虽然平均手术时间延长，但创伤小、术中出血量减少、术后肠蠕动恢复快、住院时间缩短[5]，被泌尿外科医生越来越多地采纳。因此如何让患者快速康复出院也是泌尿护理人员追求的目标，所以我科进行了有益探索，将FTS应用于膀胱癌需行腹腔镜根治性膀切除+回肠代膀胱术围手术期的护理中，取得了良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料　收集2013年1月～2014年10月在我科住院并诊断为膀胱癌需行腹腔镜膀胱癌根治性切除的患者40例。随机分为对照组、观察组各20例。其中对照组男性15例、女性5例，年龄46～79岁，平均年龄(66.95±1.594)岁。其中14例曾行1次经尿道膀胱肿瘤电切(TURBT术)，2例曾多次行TURBT术，其余4例无膀胱手术史。观察组中男性16例，女性4例，年龄42～83岁，平均年龄(64.55±2.592)岁。其中14例曾行1次TURBT术，3例曾反复行TURBT术，其余3例无膀胱手术史。两组在性别、年龄、病种上差异无统计学意义(P>0.05)， (两组年龄比较t=0.7888，P=0.4351)，(两组性别比较

2=0.143，P=1.000)。

1.2　方法

1.2.1　护理方法　两组患者在围术期分别采取传统护理措施及快速康复模式进行护理，见表1。

表1　两组患者围手术期护理措施

Table 1　Perioperative nursing measures of patients in the two groups

护理措施观察组对照组术前健康宣教手术相关知识、个体化心理护理、具体的快速康复措施及配合方法。手术相关知识及注意事项术前肠道准备术前3天常规进食,术前1天流质饮食,下午15:00口服磷酸钠盐肠道清洁液行肠道准备术前3天流质饮食并口服肠道抗生素,术前1天禁食,口服磷酸钠盐肠道清洁液,术前晚及术晨灌肠一次。术晨胃肠减压术晨不常规安置胃管,术后如发生腹胀、肠梗阻再行胃肠减压。术晨常规安置胃管术后镇痛手术结束安置静脉镇痛泵,术后在持续规律镇痛的基础上给予疼痛评分,大于4分给予止痛药物。手术结束安置静脉镇痛泵,术后持续规律镇痛,疼痛大于4分通过环境控制、情感支持给予缓解,如疼痛继续加重则给予止痛药。术后活动术后6小时床上翻身活动,第二天摇起床头,指导深呼吸并鼓励咳嗽排痰,协助坐于床旁,无不适可扶于床旁走动。术后卧床3～4天术后早期进食术后第二天给少量流质,无腹胀第三天增加流质量逐渐半流质再到普食。肛门排气后进食流质并逐渐过渡到普食。

1.2.2　评价方法及指标　由责任护士记录两组术后肛门首次排气时间、住院天数、住院费用及术后并发症情况。通过对以上指标的比较，评价两种护理方法在围手术期的应用效果。

1.3　统计学分析　所有统计学数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，年龄、住院天数、住院费用、肛门首次排气时间采用t检验，术后并发症采用

2检验，P<>

2　结果

两组患者手术均顺利，无围手术期死亡病例。两组术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用的比较，观察组均优于对照组，P值均小于0.05；术后并发症例数虽然少于对照组，但无统计学差异(P>0.05)。

2.1　两组患者术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用比较，见表2。

表2　两组患者首次排气时间、住院时间、住院费用

±s)

Table 2　Comparison of the time of postoperative exhausting, hospitalization and cost between the two groups

组别n首次排气时间(d)住院时间(d)住院费用(元)观察组204.789±0.363417.15±1.07236900±1198对照组206.500±0.734521.60±1.55846380±2103t2.0533.0843.917P0.04710.02390.0004

2.2　两组患者术后并发症的发生情况，见表3。

表3　两组患者术后并发症发生情况(例)

Table 3　Postoperative complications of the patients

并发症观察组对照组血栓01肠梗阻02切口感染11回肠造口缺血10

注：两组比较无统计学差异，

2=1.558，P=0.407

3　讨论

3.1　术前心理护理　徐国江对回肠膀胱尿流改道患者的心理状态做了分析，认为患者心理康复可以促进其驱体康复，增强疾病的治疗效果[6]。膀胱癌根治性切除+回肠膀胱术涉及泌尿和消化两大系统，切除脏器多，住院费用高，术后并发症多，患者术前多存在较大的心理负担，如担心手术成功率及肿瘤是否转移，害怕术中出现意外。传统的术前健康教育只是告知患者术前需做哪些准备，简单介绍与手术相关的知识，对减轻患者的心理负担作用甚微。而对于观察组患者，我们根据患者术前不同的心理状态实施个性化心理疏导，向患者讲解术前各项检查及注意事项，术前肠道准备流程，手术医生经验丰富且采用腹腔镜，创伤小、出血少，术后的各种优化护理措施，并可介绍以前手术成功的病例来增强患者战胜疾病的信心。从而与患者建立良好的护患关系，缩小与患者间的心理距离，减轻其因疾病造成的心理应激[7]。本观察组在围手术期的精神状态良好，和医护间的配合上更积极，说明个性化的心理护理能大幅减轻患者的心理负担，提高患者满意度，从而促进患者的康复。

3.2　术前肠道准备　对照组用传统的肠道准备方法，即术前3天流质饮食并口服肠道抗生素，术前1天禁食，并给予口服磷酸盐肠道清洁液200 mL+温开水1600 mL分2次口服，并分别于术前晚及术晨给予肥皂水灌肠各一次。这种肠道准备方法虽然能彻底清洗肠道，但常规的饮食限制会造成能量、蛋白质和维生素摄入和合成不足，从而影响组织修复与创口愈合，削弱防御感染的能力；且灌肠会破坏肠道的天然屏障使得患者肠道菌群失调及水、电解质平衡紊乱，使术后伤口感染及吻合口漏的几率增加，不利于快速康复。观察组术前1天流质饮食，下午15：00口服磷酸盐肠道清洁液200 mL+温开水1600 mL分2次口服，不作灌肠。术前晚及术晨观察大便，均为无渣、无粪水、清亮大便，且患者不会因为长时间禁食感觉饥饿和胃肠不适，能以比较舒适的状态接受手术。这与陈丽莉报道的腹腔镜全膀胱切除+回肠代膀胱术快速肠道准备法相一致[8]。结果实施快速肠道准备的观察组手术顺利，术后肛门排气时间、并发症均优于对照组，因此快速肠道准备方法更有利于此手术的实施和术后康复。

3.3　术晨胃肠减压　下消化道切除吻合手术后应用胃肠减压很难起到降低胃肠道压力的作用，反而增加了咽喉炎等并发症的发生，不置胃肠减压则有利于患者的恢复[9]。我们的研究中观察组术晨不常规安置胃管，如果术后发生腹胀、肠梗阻再安置胃管行胃肠减压；而对照组术晨常规安置胃管直至肛门排气无腹胀症状时拔除。观察组术后早期活动促进了肠道功能恢复，未出现肠梗阻，无一例安置胃管。而对照组患者均有不同程度的鼻腔、咽喉部及胃部不适感，自觉精神状态较观察组差，因此不利于术后康复。

3.4　术后镇痛护理　1995年全美保健机构评审联合委员会正式将疼痛确定为继体温、脉博、呼吸、血压之后的第5生命体征，这说明术后控制疼痛的重要性，并且术后疼痛的护理也是快速康复外科的理念之一。腹腔镜膀胱根治性切除术刺激和损伤了相关组织器官，使周围皮肤对疼痛十分敏感，患者常常会因疼痛产生焦虑敏感反应[10]，并可能会影响患者的呼吸、血压甚至血流动力学。而控制术后疼痛可以减轻患者的应激反应，减少术后并发症发生率，促进患者康复[11]。本研究中两组患者均经其同意后于术后安置静脉镇痛泵，以2 mL/h泵入镇痛药，持续规律镇痛。并予术后告知患者及家属，疼痛加重时，可按压镇痛泵的手控按扭，每按压一次会增加0.5 mL药量，可起到良好的止痛效果。观察组除以上措施，再给予疼痛评分，分值4分以上均给予止痛药物对症处理。相比对照组疼痛加重时仅通过环境控制、行为治疗及情感支持缓解疼痛，观察组患者在术后情绪更稳定，并发症更少，康复更快。结果表明术后在持续规律镇痛的基础上疼痛重的患者再给予药物止痛，患者疼痛明显减轻、舒适度增加、夜间休息好、次日精神状态也好于对照组，有利于术后快速康复。

3.5　术后早期活动　FTS 中的早期活动及鼓励患者自主活动，旨在促进患者胃肠道蠕动、减少腹腔内粘连，促进胃肠道的消化功能和分泌功能的快速恢复，以利于手术伤口的愈合[12]。腹腔镜根治性膀切除+回肠代膀胱术涉及泌尿和消化两大系统，术后疼痛程度可想而知，患者大多因疼痛不愿主动活动。对照组术后活动按护理常规进行一般于术后3～4天下床活动。而观察组术后6小时指导患者床上活动四肢，并每隔2～3小时协助翻身一次；术后第2天可将床头摇起，协助翻身时轻扣其背部并鼓励深呼吸、咳嗽排痰，预防肺部感染；鼓励患者自主床上活动并协助坐于床旁，无头昏心悸可扶于床旁走动。研究表明[13]，如患者长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白质丢失，而且损害肺功能及组织氧合，增加静脉血栓发生的危险。本组患者对照组中1例患者术后发生静脉血栓，经积极溶栓治疗，患者安全出院，因此，指导患者术后早期活动对减少术后发生血栓等并发症具有积极作用。术后早期活动还可促进肠道功能恢复，所以观察组术后肛门排气时间明显短于对照组(P<>

3.6　术后早期进食　观察组的患者术后第二天给予少量流质，无腹胀第三天适当增加流质量，随肠道功能的恢复，可逐渐过渡到半流质，再到普食并遵循少量多餐的原则，因少量流质进入胃肠可刺激胃肠蠕动，有利于肠道功能的恢复。而对照组一般术后4～5天肛门排气后进食。观察组首次进食时间明显早于对照组，且在进食过程中无一例发生肠梗阻，而对照组则有2例发生肠梗阻。对照组2例肠梗阻患者经及时禁食禁饮，胃肠减压，给予卡文、洛赛克静滴并静脉泵人善宁再配合中医科针灸治疗于发生后4～5天内症状消失。因此早期进食少量流质不仅能减轻患者的饥饿感还可刺激胃肠蠕动促进患者肠道功能恢复进而缩短住院时间。

3.7　住院费用　观察组实施了快速康复护理，患者普遍精神状态良好、肠道功能恢复快，输液量少，住院时间短，围手术期的药物费用和护理费用都少于对照组，因此快速康复护理能为患者节约就医费用，同时提高了满意度。

4　结论

本文结果显示，腹腔镜下膀胱根治性切除+回肠代膀胱术的围手术期实施快速康复护理模式，缩短了患者首次肛门排气时间及住院时间，降低了住院费用，提高了患者满意度。这种护理模式在我国医疗资源相对匮乏的情况下具有现实意义。

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Fast track surgery nursing in the perioperative management of laparoscopic radical cystectomy

CAI Zengqing,PENG Yingqiong,HUANG Xiujuan,et al

(1. Department of Urinary Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;2. Third General Ward, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

【Abstract】Objective　To analyze the effect of rapid rehabilitation nursing intervention in the perioperative among the patients with laparoscopic radical cystectomy. Methods　40 patients after laparoscopic radical cystectomy were randomly divided into control group and objective group. The control group was used conventional nursing plan and the objective group was rapid rehabilitation nursing mode. The anal exhaust for the first time, hospitalization days, hospitalization expenses and postoperative complications were observed. Results　There was significant difference in two groups with anal exhaust for the first time, hospitalization days and hospitalization expenses(P<0.05). postoperative="" complications="" of="" the="" observation="" group="" and="" control="" group="" in="" were="" not="" statistically="" different="">P>0.05).Conclusion　Rapid rehabilitation nursing is a kind of suitable mode for laparoscopic radical cystectomy in patients with bladder cancer.

【Key words】Rapid rehabilitation nursing; Laparoscopic; Radical cystectomyr; Perioperative; Nursing

基金项目：国家自然科学基金青年基金(81200551)；四川省教育厅科研支助项目( 2014-JY-018)；四川省人事厅学术带头人培育基金(川财社[2014]120号)

通讯作者：黄秀娟，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R 737.4

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.034

(收稿日期：2016-01-13； 编辑： 何兴华)