杨 强 尹惠生
(中国人民解放军第107中心医院，山东烟台市 264002)
【摘要】目的探讨微波消融术联合传统开放手术治疗甲状腺结节的临床效果。方法选择甲状腺结节患者23例，均接受微波消融术联合传统开放手术治疗。结果本组病例全部治愈。术中无血管神经损伤，无抽搐、无甲状腺功能低下等并发症。术后随访1个月至2年，微波消融的甲状腺结节体积均有不同程度缩小;开刀手术侧甲状腺术后超声检查未探及结节及包块。无复发及甲状腺功能低下。结论微波消融术联合传统开放手术治疗甲状腺结节效果确切，值得临床推广应用。
【关键词】微波消融;传统开放手术;甲状腺结节
甲状腺结节的成人发病率约为4%。流行病学研究表明，在富碘地区人群中，约5%的女性和1%的男性可扪及甲状腺结节，经高分辨率超声可在19%～67%的随机人群中探及甲状腺结节［1］。甲状腺结节以多发为主，且体积大小悬殊，分散分布;开放性外科手术很难将微小结节切除干净，追求一次性完全切除会损失较多的正常腺体组织，因此甲状腺结节多需要二次外科手术切除者达12% ～23%［2］。而二次外科手术风险极大，一方面由于瘢痕及粘连，导致解剖困难，出现喉返神经等周边器官损伤的概率明显增加;另一方面术后患者出现甲状腺功能低下，需要长期服用外源性甲状腺素来维持甲状腺功能，为患者带来诸多生活上的不便;超声引导下微波消融治疗甲状腺结节可有效应对此尴尬局面，但对于一侧为甲状腺单发或多发小结节，另一侧为巨大甲状腺腺瘤、胸骨后甲状腺瘤、不排除恶性可能的甲状腺结节、靠近喉返神经极近的甲状腺结节、超声影像不清的等回声甲状腺结节，微波消融术难以达到理想的临床效果。我们利用甲状腺外科优势，结合微波消融及传统外科手术之优点，率先开展微波消融术联合传统开放手术治疗甲状腺结节，取得预期良好效果，现将治疗体会报告如下。
1.1 一般资料 资料来源于2012年7月至2014年12月收治的23例甲状腺患者，男7例，女16例，年龄32～71岁，平均46岁，均为双侧甲状腺病变，其中双侧结节性甲状腺肿伴巨大腺瘤18例，伴大钙化者2例，甲状腺结节位置特殊者 3例，一侧甲状腺结节靠近Zuckerkindl结节;患者均无甲亢症状;微波消融治疗甲状腺结节56枚;单侧甲状腺次全切除术20例，单侧甲状腺腺叶切除术3例，其中1例为左侧甲状腺微小癌。
1.2 术前准备 术前甲状腺彩超检查均为双侧甲状腺多发结节，结节直径为0.3～6 cm，平均2.4 cm。总结节数为82枚，其中73枚为实质性结节，余为无回声或混合回声结节。治疗前常规检查凝血酶原时间、血小板计数、FT3、FT4、TSH及相关甲状腺组织自身抗体、传染病八项、电解质2号、心电图、喉镜检查、颈部正侧位片等。23例患者术前FT3、FT4、TSH均处于正常范围;均签署知情同意书，向患者及家属讲明采用的术式、优缺点及风险等。
1.3 仪器设备 超声仪为Siemens Sequoia 512，探头频率7～14 MHz，具有CPS-Cadence造影软件平台;穿刺活检针为美国PRE Tru-Cu型，直径16G，长度10 cm，切割槽长度2 cm。KY-2000型微波消融仪(南京康友微波能应用研究所)，微波发射频率2 450 MHz，输出功率5～100 W。发射形式为连续和脉冲。微波发生仪通过低损耗同轴电缆与16G水冷 Thy-ablation微波天线相连。
1.4 麻醉方式 微波消融治疗均采用局部麻醉;超声引导下以1%利多卡因溶液分别麻醉皮肤穿刺点、穿刺路径、甲状腺包膜周围、颈动脉鞘和气管旁间隙。开放手术由麻醉师行全身麻醉。
1.5 治疗方式 术前根据患者甲状腺结节的大小、数量、性质选择微波消融治疗或开放手术治疗。通常对于一侧为甲状腺单发或多发小结节，即单发结节3 cm或以下者选用微波消融，并根据具体结节大小选用3 mm或5 mm微波天线;对于一侧为巨大甲状腺腺瘤(单个结节大小或多个结节融合大小在4.5 cm以上者)、胸骨后甲状腺瘤、不排除恶性可能的甲状腺结节、靠喉返神经极近的甲状腺结节、超声影像不清的等回声甲状腺结节，则行外科手术切除。23例患者均先行一侧微波消融术，术中对双侧甲状腺结节行穿刺活检术，据病理结果决定具体术式。
1.6 微波消融操作方法 患者仰卧、颈部过伸位。常规皮肤消毒，铺洞巾，局部麻醉，应用2%利多卡因对皮肤穿刺点及甲状腺前包膜、围组织进行麻醉，根据甲状腺结节的位置用生理盐水及利多卡因混合液将甲状腺与颈动脉间隙、甲状腺与气管间隙、甲状腺与食管间隙及甲状腺后间隙(喉返神经走行区)分离，形成“液体隔离带”，以保护上述重要结构免于受热损伤［3］。在超声引导下将微波针的针尖准确穿刺入结节中，进行多点、多面消融;整个过程必须全程在超声的连续监视下进行。随着微波能量的释放，微波的针尖端出现回声增强区并不断扩大直至完全覆盖;若结节内伴有囊性变时，可先行囊液抽吸冲洗再进行消融治疗。术后在颈部穿刺部位压迫30 min血。
1.7 外科开放手术指征［1］①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;②胸骨后甲状腺肿;③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。23例甲状腺患者均符合手术指征，本组中左侧甲状腺次全切除术7例;右侧甲状腺次全切除术13例;左侧甲状腺腺叶切除术2例，其中1例为左侧甲状腺微小癌;右侧甲状腺腺叶切除术1例。
1.8 术后检测指标 消融前后观测血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)的变化。消融后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行消融区超声随访，测量消融结节最大切面的长径、短径及体积。V=∏abc/6(其中V代表体积，a是最长的直径，b和c为另两个直径)。
1.9 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用(
2.1 术后超声影像表现 13例患者共23枚结节行微波消融治疗，消融后彩色多普勒超声显示消融区的彩色血流信号完全丧失，而未受消融的正常甲状腺腺体区域血流信号仍旧;开刀手术侧甲状腺未探及结节及包块;超声造影检查显示消融区无造影剂充填，在随访过程中消融区也未再出现造影剂重新充填，提示没有新生血管形成。
2.2 术后随访 微波消融治疗后1、3、6、12个月，甲状腺结节体积均有不同程度缩小，见表1。与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后1个月检测患者甲功指标，FT3、FT4及TSH水平均位于正常值范围，与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
表1 微波消融前后甲状腺结节体积变化
时段 结节数 结节体积(cm3) P值术前56 0.781±0.114 －术后1个月 56 0.657±0.107 0.031术后3个月 47 0.558±0.098 0.037术后6个月 31 0.412±0.077 0.025术后12个月16 0.213±0.056 0.007
表2 微波消融治疗前与治疗后1个月甲状腺功能比较
甲功指标 n 术前 术后1个月 P值FT3 23 4.17±0.45 4.23±0.68 0.231 FT4 23 15.16±0.78 15.05±0.73 0.914 TSH 23 1.76±0.31 2.44±0.35 0.123
2.3 术后并发症 微波消融术后23例患者均表示无明显的痛觉，9例术后声音改变，与利多卡因局麻有关，1～2 h后自行缓解;1例出现刺激性干咳，考虑与术中刺激气管有关，予以雾化吸入、止咳等治疗后逐渐缓解;甲状腺开刀术后23例切口疼痛，且2例头晕、头痛，1例恶心、呕吐，经对症治疗后均缓解;未见术后出血、声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐、口周麻木、甲状腺危象等并发症发生。
2.4 病理分析 23例甲状腺结节患者均行穿刺活检，活检成功率100%;开刀手术术中对切除标本予以快速病理检验，检验结果与穿刺活检结果一致;本组中除1例为甲状腺微小癌以外，其余均为结节性甲状腺肿或结节性甲状腺肿伴腺瘤。
甲状腺结节是临床常见疾病，传统的甲状腺切除手术确切、有效，是甲状腺手术的“标准术式”，但往往在患者颈部留下6～8 cm的手术瘢痕，存在手术创伤较大、手术时间长、术中腺体小、结节易残存、术后甲状腺功能低下等缺陷。超声引导下微波消融是治疗甲状腺良性结节安全、有效、并发症少、无手术瘢痕的微创治疗方法，但对于巨大甲状腺腺瘤、胸骨后甲状腺瘤、疑似恶性的甲状腺结节、紧邻喉返神经的甲状腺结节、超声影像不清的等回声甲状腺结节，又有其捉襟见肘之处，无法达到预期的临床效果。既能完整地解决甲状腺结节、不残留，又能将创伤、痛苦和风险降到最低，是最为理想的。我们尝试将超声引导下微波消融与传统开放手术有机结合起来，超声引导下微波消融做到小结节不残留、安全、创伤小，而传统开放手术采用3～4 cm小切口，单侧行甲状腺次全切除术，手术时间明显缩短，将损伤降到最低，将美观做到最大化。本组23例患者手术前后检测血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)的变化，消融后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行消融区超声随访，甲状腺结节体积均不同程度地缩小或消失(P＜0.05)，甲状腺功能未见损害(P＞0.05)。超声引导下微波消融治疗可以最大限度地保留结节周围正常甲状腺组织，有利于甲状腺功能储备;患者无须服用外源性甲状腺激素(甲状腺微小癌患者除外)。本组3例患者甲状腺结节靠近气管，在开放性直视下手术，可以有效地保护结节周围气管、血管或神经损伤，避免气管食管瘘、声音嘶哑等严重并发症发生。
微波消融术后病理显示，细胞核染色质、蛋白质凝固死亡。光镜下显示细胞变性、核固缩、核仁消失等，腺瘤细胞达完全灭活。微波热效应还可增强消融区边缘区域的血液和淋巴循环，受辐射组织代谢加强，细胞内cAMP增加，改善营养，从而加速了组织的再生和修复能力，并提高了组织的免疫反应能力［4］。与传统开放手术相比，超声引导下微波消融治疗同样具有确切的疗效。
由此可见，将超声引导下微波消融与传统开放手术有机结合起来，取其之长，克己之短，两者互相补充，将两者的优点最大化，可造福于患者，值得进一步研究和推广应用。
参考文献：
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［2］吴 毅.关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考［J］.中国实用外科杂志，2010，30(10):821－823.
［3］章建全，马 娜，徐 斌，等.超声引导监测下经皮射频消融甲状腺腺瘤的方法学研究［J］.中华超声影像学杂志，2010，19(10):861－865.
［4］王 强，刘瑞宝，张立成.肺癌微波消融治疗进展［J］.中国肺癌杂志，2010，13(1):78－81.
Clinical study of microwave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules
YANG Qiang，YIN Huisheng
(NO.107 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Yantai，Shandong 264002，China)
【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of microwave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules.MethodsA total of 23 patients with thyroid nodules were chose and treated with microwave ablation combined with traditional open surgery.ResultsAll cases were cured in our study.There were no complications such as vascular nerve injury，convulsion and hypothyroidism.Patients were followed up for 1 month to 2 years.The volume of thyroid nodules were reduced in different degrees after microwave ablation;After thyroid surgery，nodules and mass was not detected by ultrasonography.There was no recurrence and hypothyroidism.ConclusionMicrowave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules is effective and worthy of clinical promotion.
【Key words】Microwave ablation;Traditional open surgery;Thyroid nodule
【中图分类号】R 581
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2017)01-0048-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.14
(收稿日期：2016-11-20
修回日期：2017-01-17)
作者简介：杨强(1983～)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向:肝胆、甲状腺。
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