叶尚松1 李 敏2*
(1 四川省成都市温江区人民医院骨科，成都市 611130；2 四川省成都市青羊区文家场社区卫生服务中心，成都市 611130)
【摘要】目的 比较动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、股骨近端加压锁定钢板(PFLCP)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 选取我科收治的股骨粗隆间骨折患者73例，根据病情分别采用DHS、PFLCP、PFNA三种内固定术式治疗，比较3组患者的临床疗效。结果 DHS、PFLCP组患者平均住院时间、手术时间、术中出血量、负重时间及并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而PFNA组上述指标明显优于DHS、PFLCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论>
【关键词】粗隆间骨折；内固定 DHS；PFLCP；PFNA
目前我国已步入老龄化社会，粗隆间骨折发生率增加趋势明显，约占股骨近端骨折的50%，人口老龄化和骨质疏松是发病的主要原因，该类患者多伴随有慢性基础疾病，而长期卧床后导致原有疾病加重或出现坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，导致致残率和死亡率增高。为此，我科对73例股骨粗隆间骨折累及后内侧壁的患者分别选择DHS、PFLCP、PFNA治疗，取得了理想效果，报告如下。
1.1 一般资料 2012年1月至2015年12月我科收治的股骨粗隆间骨折患者73例，根据病情选择不同的术式，其中DHS组25例，PFLCP组23例，PFNA组25例。合并慢支炎、肺气肿、高血压18例，糖尿病9例；受伤至入院时间1～2 d。三组患者性别、年龄、骨密度方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法 术前患肢行皮牵引，同时积极完善术前准备、备血，相关科室会诊处理内科并发症，病情稳定后手术。术前0.5 h内使用抗生素、氨甲环酸[1]静滴。首选持续硬膜外麻醉。
1.2.1 DHS组 C臂透视下牵引复位满意，髋外侧切口，显露股骨近端克氏针临时固定骨折，另一根克氏针维持股骨颈前倾角于中下1/3处钻入，作为导针，钻孔后放置钢板螺钉固定牢固。
1.2.2 PFLCP组 C臂透视下牵引复位，髋外侧切口显露股骨近端，对于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，注意复位内侧壁骨块，并用克氏针临时固定，放置PFLCP于股骨近端外侧，C臂透视下通过导向器向股骨颈内呈品字型钻孔后拧入3枚锁定螺钉，当骨折断端分离较大时，可用拉力螺钉复位后再更换锁定钉，远端在导向器引导下置入锁钉。
1.2.3 PFNA组 使用牵引床，在C臂透视下闭合复位满意，在大粗隆尖部体表沿股骨纵行作5 cm左右切口，显露大粗隆，在其顶点稍偏外侧开孔，置入导针，于股骨髓腔，钻头沿导针方向对股骨近端成形，沿导针置入PFNA主钉，取出导针上近端定位器，在股骨颈中下1/3中轴偏后方，打入防旋刀片，在再定位器下拧入远端锁钉一枚，上近端螺帽，术毕。
1.3 术后处理 三组患者术后使用抗生素1～2 d，血浆引流管置2 d。术后8 h开始使用低分子肝素钠抗凝、丹参等中药活血化瘀、降钙素抗骨质疏松，口服止痛药对症。在医师指导下行患肢肌肉等长收缩，以预防DVT发生等。术后第2天，在指导下活动患髋，其中DHS、PFLCP组该半卧位，便于呼吸、咳痰，不能过早负重，3个月后复查X片待骨折处有骨痂时才从部分负重开始逐步过渡到完全负重。而PFNA组术后麻醉清醒后坐起，3～5 d后可扶拐下地部分负重行走，并根据X片提示骨痂生长情况，逐步过渡到完全负重。
1.4 观察指标 记录3组患者的手术时间、出血量、负重时间、并发症。参照Harris髋关节功能评分标准，即：疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，总分100分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。
1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析，计量资料比较采用t检验，等级资料的比较采用u检验，以P<>
2.1 术中及术后情况 三组患者均顺利完成手术，随访时间为6～18个月，均骨性愈合，DHS组共2例，一例Evans Ⅴ型58岁患者术后4周开始下地活动后出现髋内翻；另一例Evans Ⅳ型67岁患者术后6+周开始下地活动后出现髋内翻及螺钉切割股骨头。PFLCP组共1例重度骨质疏松患者早期出现颈干角丢失，髋内翻。PFNA组术后3～5 d可部分负重，随访均一期愈合，无一例并发症。见表1。
表1 三组患者术后的比较分析
组别n手术时间(min)出血量(mL)负重时间(d)并发症(n)DHS组2590±30250±5090±22PFLCP组23100±30300±5090±21PFNA组2550±10100±305±30t值0.7300.5044.3081.445P值0.0320.0410.0160.003
2.2 术后功能评分 DHS组优良率为72%，PFLCP组为78.2%，PFNA组为92%，三组比较，差异有统计学意义(P<>
表3 三组患者术后功能评分比较
组别n优良可差优良[n(%)]DHS组257115218(72%)PFLCP组239103218(82.6%)PFNA组2512112023(92%)χ2值3.610P值0.025
股骨粗隆间骨折是老年人常见病，多数患者伴有骨质疏松及一种或多种内科疾病，长期卧床易出现呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞、肺栓塞等严重并发症，老年股骨粗隆间骨折患者死亡率高达15.0%～20.0%，主要是长期卧床出现并发症及其他疾病恶化所致[2]。因此老年患者股骨粗隆间骨折后，应尽量早期给予微创手术[3]，尽可能早期下床活动，减少或避免并发症发生， 降低患者死亡率，既能提高老年人生活质量，又可以减轻家庭负担[4]。
当前骨科临床上内固定种类繁多，常见种类是钉板系统和髓内钉系统。钉板系统以DHS、PFLCP固定为代表， 髓内钉系统以 PFNA 为代表。DHS固定优点：螺钉在股骨头内固定作用强，能保持骨折复位后的断端间紧密嵌插，减少不愈合。缺点：抗旋能力差，颈干角130°，不便于放置；属髓外偏心固定，对于不稳定骨折，较大的偏心力矩易发生固定失效[5]，出现髋内翻，不适用于股骨外侧及后内侧壁不完整的骨折类型。不能早期下地负重。PFLCP固定优点：股骨近端解剖塑形，能通股骨远端较好贴合，使用微创技术，放置方便，减少了对骨折血供的破坏。近端有“品”字型锁定孔，抗旋转、拔钉力强，远近端锁定螺钉和接骨板构成锁定系统，支撑效果佳，应力骨上的旋转、压应力、剪切力有效分散，减少了断板、断钉的发生，手术操作简便，尤其适用于骨质疏松患者。缺点：属髓外偏心固定，对于不稳定骨折，较大的偏心力矩易发生断钉断板，导致髋内翻，不适用于股骨外侧及后内侧壁不完整的骨折类型。不能早期下地负重。PFNA固定的优点：属髓内固定，力臂短，弯矩小，宽大的螺旋刀片在股骨颈内的把持力、抗剪切力强，同时能锁定主钉，能有效防止股骨近端骨块旋转、塌陷[6]，手术切口小，出血少，不破坏骨折处的血供，利于骨折愈合。尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定型股骨粗隆间骨折，包括逆粗隆间骨折。术后早期可下地活动，减少了卧床引起的并发症，相对DHS、PFLCP更具优势。
综上所述，DHS、PFLCP、PFNA在治疗不同类型股骨粗隆间骨折时各自具有优势，手术医生应结合不同病例选择对患者最佳的术式，并突出功能锻炼的重要性，制定个体的康复治疗[7]计划。
参 考 文 献：
[1] 马长福,马成花,杨海斌,等.氨甲环酸对股骨粗隆间骨折围手术期出血情况的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(3):542-545，549.
[2] 冉 博.股骨近端髓内钉治疗老年人粗隆间骨折的临床疗效分析[J].河北医学,2012,18(10):1436-1437.
[3] 姚练波,黄江发.微创锁定钢板内固定与PFNA内固定治疗粗隆间骨折的预后对比分析[J].辽宁医学杂志,2016,30(1):17-19.
[4] 姚树银,卞亚楠.高龄患者粗隆间骨折的微创治疗应用探讨[J].中国实用医药,2016,11(7):73-74.
[5] 张 俊,蔡礼涛,任洋良,等.高龄患者股骨粗隆间骨折内固定术式的选择分析[J].四川医学,2015,36(12):1701-1703.
[6] 赵 卫,张维荣,贺元茂.微创经皮锁定钢板在治疗老年粗隆间骨折中的应用[J].中国老年学杂志,2011,31(7):1232-1233.
[7] 吴椰明,刘海生,赵海燕.万向型股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(12):1313-1314.
作者简介：叶尚松(1976～)，男，本科，主治医师，研究方向：创伤、脊柱疾病。
【中图分类号】R 683
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)06-0945-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.46
(收稿日期：2016-09-16
修回日期：2016-11-13)
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