唐青平
(广西钦州市中医医院骨二科，钦州市 535099)
【摘要】目的 分析闭合复位微创小切口内固定治疗pilon骨折的临床效果。方法 选取65例pilon骨折患者为研究对象，将其随机分为实验组33例和对照组32例。实验组采用闭合复位微创小切口内固定治疗，对照组采用早期切开钢板螺钉内固定治疗。比较两组手术指标的变化及其临床疗效。结果 实验组手术时间、出血量及住院时间均明显少于对照组(P<>P<0.05)。结论>
【关键词】闭合复位；微创切口；pilon骨折
pilon骨折是指累及胫骨下关节面和踝关节面的骨折，多为高能量负伤，临床表现为粉碎性骨折，并伴随有严重的软组织挫伤和骨折开放伤。由于pilon骨折的解剖位置较为复杂，其骨折复位和固定治疗的过程较为困难，很难取得理想的治疗效果[1，2]。尤其是远端粉碎性骨折，患者在接受手术治疗后，极易发生切口皮肤坏死、切口感染、骨不连以及关节功能障碍等并发症，对患者的生活质量造成了严重影响[3]。随着医疗技术的不断发展，闭合复位微创小切口以其创伤小、恢复快、术后并发症少等优点逐渐受到了广大医疗人员的青睐。笔者以我院接收的65例pilon骨折患者为研究对象，探讨闭合复位微创小切口内固定法用于治疗pilon骨折的临床疗效，现报告如下。
1.1 一般资料 研究对象为2013年12月至2014年12月到我院就诊并经临床检查确诊为pilon骨折患者，根据入院就诊的顺序号，随机分为实验组33例和对照组32例，实验组中男20例，女13例，年龄21～57岁，平均年龄(34.8±10.5)岁；根据骨折病因将其分为：交通事故伤17例，重物砸伤7例，高空坠落伤6例，硬物击打伤3例；Ⅰ型9例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例。对照组中男16例，女16例，年龄20～63岁，平均年龄(35.2±10.3)岁；其中Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型骨折5例；交通事故伤14例，高空坠落伤7例，重物砸伤9例，硬物击打伤2例。术前两组患者年龄、性别、病情等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准 ①患者的pilon骨折均为新鲜骨折，不包括明显的神经血管损伤；②在手术前无明显神经血管损伤现象；③属于闭合或者开放性骨折患者；④无严重的糖尿病、血栓性深静脉炎、骨质疏松症等；⑤排除具有严重心、肝、肾及肿瘤器官疾病。
1.3 Ruedi-Allgower分型标准[4] Ⅰ型表示累及关节面但是并无骨折移位的劈裂型骨折；Ⅱ型是指累及关节面并出现关节移位的劈裂型骨折，骨折粉碎不严重；Ⅲ型是指累及关节面和干骺端的严重性骨折，骨折粉碎程度较为严重。
1.4 手术方法
1.4.1 实验组 给予患者闭合复位微创小切口内固定法治疗。首先，根据骨折情况进行X线检查，并给予对症止血消肿治疗和开放性伤口清创缝合(加上开放性伤口清创缝合)，术前进行抗感染及张力性水泡处理等常规治疗，并通过床头透视，对患者的骨折部位进行手法整复，采用超踝小夹板进行骨折固定处理；其次，待张力性水泡基本愈合，骨折基本复位后对pilon骨折进行解剖型胫骨远端接骨板内固定治疗时，患者取仰卧位，并行连续硬膜外麻醉，常规铺巾消毒处理后进行手术治疗，针对Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型和Ⅱ型骨折采用手法复位克氏针临时经皮固定，经C臂机透视显示其骨折复位良好后，于内踝外或者胫骨下的外侧插入胫骨接骨板，并采用克氏针进行髓内固定，缓慢切开深筋膜，在胫骨前内侧或者外侧作3～5 cm的切口，在牵引力作用下，于胫骨接骨板两端各钉入1枚斯氏针，然后用同一规格大小的接骨板套入并进行固定，并在对应孔处做一个皮肤小切口，在骨折两端各钉入3～4枚螺钉，拔出斯氏针。针对Ruedi-Allgower分型下的Ⅲ型骨折，应使其关节面充分暴露，按照由外到内、由前到后的顺序进行骨折复位，先用克氏针临时固定，然后根据患者的骨折情况进行植骨手术，并采用胫骨远端解剖钢板固定；最后，在C臂机透视下观察骨折移位、对位是否良好，确定钢板螺钉位置准确后，即进行冲洗缝合。针对合并腓骨骨折的患者，应切开复位三分之一管型干板，采用克氏针髓内固定。
1.4.2 对照组 给予患者早期切开钢板螺钉内固定治疗。 患者取仰卧位，实施硬膜外麻醉，分别对踝关节的外踝、内踝、后踝及胫骨下段切开3～12 cm的切口；其次，逐层分离筋膜组织，剥离骨折区域的骨膜，并进行血肿清除，完成骨折复位处理；最后，采用螺钉解剖钢板进行切口内固定治疗，术后采用石膏固定骨折区域。
1.5 术后处理 为了确保患者的踝关节活动正常，术后安排患者定期进行运动锻炼，包括抬高患肢，并进行股四头肌等长肌收缩功能锻炼，骨折部位的肿胀现象消除以后，可以进行不负重关节功能锻炼，待软组织肿胀情况消失，伤口愈合后，可以进行不负重行走训练，术后定期进行骨折愈合检查，根据手术部位的骨痂生长情况确定踝关节负重行走训练。随访调查3个月，观察骨折愈合情况、踝关节活动情况、疼痛症状以及患者满意度。
1.6 评价标准 根据Mazur评分法[5]评价患者的骨折愈合及踝关节功能活动情况，评价标准分为优、良、可、差4个级别，优：评分>92分以上，踝关节无明显肿胀、疼痛感，具有良好的活动功能；良：评分结果在87～92分，踝关节出现轻微疼痛感，活动度可以达到正常活动度的3/4；可：评分结果在65～86分，踝关节运动具有疼痛感，活动度仅为正常活动度的1/2；差：评分结果<>
1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件处理，等级资料比较采用秩和检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<>
2.1 手术指标比较 实验组术中的手术时间、出血量及术后住院时间等明显少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<>
表1 两组患者手术指标比较 (x±s)
组别n手术时间(min)出血量(mL)住院时间(d)实验组3344．75±10．82105．82±11．7315．35±1．64对照组3293．61±10．94215．06±10．9618．37±2．03t值20．73022．94218．821P值0．0170．0120．024
2.2 临床疗效比较 两组疗效比较，差异无统计学意义(u=0.990，P=0.322)。实验组术后的优良率达到了93.9%，对照组术后的优良率为84.3%，两组优良率比较，差异有统计学意义(P<>
表2 两组患者术后优良率比较 [n(%)]
组别n优良可差优良率实验组3314(42．4)17(51．5)1(3．0)1(3．0)31(93．9)对照组3211(34．3)16(50．0)3(9．4)2(6．3)27(84．3)χ2值10．472P值0．003
2.3 术后随访 术后随访调查，实验组33例骨折患者经X线片检查诊断，骨折部位均已完全愈合，踝关节活动恢复正常，无明显疼痛感，患者普遍表示对治疗效果满意。对照组32例经X线片检查可观察到骨折完全愈合，其中3例存在轻微肿胀、1例具有轻微疼痛感，继续随访1周，骨折部位的肿胀及疼痛症状均已完全消失。
3.1 pilon骨折的特点及骨折复位治疗的优势 pilon骨折是指累及负重关节面的胫骨远端骨折，临床上常根据Ruedi-Allgower分型标准将其分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折多指高能量负伤，并且伴随有不同程度的软组织和病理损伤，对骨折解剖位置的影响较大。因此，软组织损伤程度难以判定，如果在不确定骨折软组织损伤程度上的基础上进行骨折治疗手术，将对其软组织造成进一步伤害，甚至影响手术效果，导致术后出现伤口感染、皮肤坏死、内固定治疗失败等。根据Boer等[6]提出的治病原则，首先必须确定腓骨长度，并重建胫骨关节面；其次，干骺端进行骨折缺损的植骨手术；最后才可以实施胫骨内固定治疗。由于胫骨下段的位置处于解剖学浅层，该部位具有致密的筋膜组织，在跟骨的牵引力作用下，可以较完善的进行碎骨块的整复移位。因此，针对开放性骨折患者的踝关节骨折部位进行清创处理后，应及时进行跟骨牵引治疗，再结合患肢训练和药物治疗，待骨折部位的血瘀肿块消失以后，根据骨折区域软组织的恢复程度进行手术入路治疗，可以有效减少术后伤口感染。
3.2 闭合复位微创小切口内固定治疗的优势 微创小切口内固定治疗在传统骨折复位治疗的基础上结合pilon骨折治疗的基本原则，实施微创小切口治疗，减少了术中的创伤面感染，在一定程度上缩短了治疗周期，但是采用闭合复位手术治疗需要预先确定患者的伤口完全愈合后才能进一步完成骨折修复。如胫骨的骨折线处于矢状面，可以选用比较薄的三叶形钢板，将所选用的适宜钢板放置于胫骨内侧。如胫骨的骨折线处于冠状面，则需要将钢板置于胫骨远端外侧，确保关节面的平整，采用克氏针和螺丝钉进行内固定治疗[7]。微创小切口闭合复位内固定治疗充分结合了微创技术和内固定治疗的骨折复位手法，再通过术后的早期功能训练，可以最大程度上恢复关节的正常活动功能。本研究结果显示，采用闭合复位微创小切口内固定治疗的实验组pilon骨折患者，其术后Mazur评分优良率显著高于采用常规早期切开钢板螺钉内固定治疗的对照组患者(P<0.05)，实验组患者术中的手术时间、出血量、住院时间等指标也明显优于对照组，说明采用微创小切口内固定治疗pilon骨折具有显著的临床疗效，>
综上所述，闭合复位微创小切口内固定法是临床上治疗pilon骨折行之有效的手术方式，具有创伤小、出血量少、恢复快以及最大程度保留骨膜等治疗优势，值得临床推广应用。
参 考 文 献：
[1] 郭安坤.不同术式治疗Pilon骨折临床分析[J].中国伤残医学,2014,22(12):62.
[2] 王海红,宋晓骞,王立庄,等.改良微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志,2013,19(2):180-183.
[3] 申 威.切开复位有限内固定结合外固定治疗高能量闭合性pilon骨折中的效果分析[J].中国医疗前沿,2013,8(20):34-34,35.
[4] 陈广栋,陈建常,刘 聪,等.两种手术入路治疗Topliss分型闭合矢状面Pilon骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2012,28(7):638-643.
[5] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.
[6] Boer PD, Metcalfe R.(iv) Pilon fractures of the tibia[J].Curr Orthop,2003,17(3):190-199.
[7] 杨雷刚,董 舒,涂忠民,等.两种外固定架治疗Pilon骨折的疗效比较[J].中国骨与关节杂志,2012,1(5):466-469,539.
Clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture
TANG Qingping
(Second Department of Orthopaedics， Qinzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qinzhou,Guangxi 535099,China)
【Abstract】Objective To analyze the clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture. Methods A total of 65 patients with pilon fractures were selected as the research objects and divided into experimental group (33 cases) and control group(32). Patients in experimental group were treated with closed reduction and small incision minimally invasive internal fixation, and patients in control group were treated with steel screw internal fixation. The changes of operation indicators and the clinical efficacy were compared. Results The operation time, blood loss and hospital stay of experimental group were significantly better than those of control group (P<0.05); the="" excellent="" rate="" of="" experimental="" group="" (93.9%)="" was="" higher="" than="" that="" of="" control="" group="" (84.3%),="" the="" difference="" was="" statistically="" significant="">P<0.05) .="" conclusion="" closed="" reduction="" and="" small="" incision="" minimally="" invasive="" internal="" fixation="" has="" good="" clinical="" curative="" effect="" in="" the="" treatment="" of="" pilon="" fractures;="" it="" can="" significantly="" improve="" the="" patient’s="" ankle="" mobility="" and="" is="" worthy="" of="" clinical="" popularization="" and="">
【Key words】Closed reduction; Minimally invasive incision; pilon fractures
作者简介：唐青平(1980～)，男，本科，副主任医师，研究方向：骨与关节损伤。
【中图分类号】R 683.423
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)05-0695-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.11
(收稿日期：2016-06-19
修回日期：2016-08-16)
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