徐 溪1 莫乃新2* 陈文美1 祝伟建1 蒋青岳1 王 敏1
(1 江苏大学附属武进人民医院烧伤整形科，常州市 213000；2 江苏大学附属武进人民医院泌尿外科，常州市 213000)
【摘要】目的 探索时段性观察输入量与尿量之比，对深Ⅱ度烧伤患者休克预防性补液的指导价值。方法 选取大面积烧伤成人患者13例作为A组，入院时无尿，加上情况紧急，为了迅速补液以防休克，采用了传统烧伤公式计算补液量，24 h后的补液则根据输入量与尿量比，在公式计算的基础上进行调整； 按照随机数表法选取15例患者(均为个体烧伤)为B组，在传统烧伤公式计算量的基础上，根据患者输入量与尿量比进行补液调整；于48 h后监测两组患者的Na+浓度、K+浓度、心率、血压等指标，并采集股静脉血检测主要脏器功能，以此评价根据输液量与尿量比指导补液的可行性。结果 第1个24 h：补液量/尿量：A组为(2.8±0.7)，B组为(3.6±0.4)，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；第2个 24="" h：补液量/尿量：a组为(1.82±0.5)，b组为(1.75±0.7)，两组比较，差异无统计学意义；48="">+浓度、K+浓度、心率、血压等指标，并采集股静脉血检测主要脏器功能，除HCT外，两组患者的其余指标比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论>
【关键词】深度烧伤休克；烧伤补液公式；输液量与尿量比
严重烧伤后机体早期强烈的应激性反应、体液外渗、有效循环血量锐减而导致低血容量性休克，有效的补充血容量即成为休克复苏的首要环节[1，2]。国内外已先后有学者总结出了严重烧伤有效的临床补液参考公式[1，3]，如Evan公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式及第三军医大学公式，国内较常用的为第三军医大学公式，但上述公式是针对大样本统计而得到的公式，而在面对不同的烧伤患者时，个体在成长环境、脏器功能、皮肤再生能力等方面存在差异，这也使得补液公式大多时候只能作为补液的参考，而要做到预防重度烧伤患者休克，必须根据患者各项生理指标指导补液，即进行个体化液体复苏治疗[4，5]。我院研究和探索了时段性观察输入量与尿量之比对深Ⅱ度烧伤患者休克预防性补液的指导价值，现报告如下。
1.1 一般资料 本研究均在患者及其家属的知情同意下进行，并且经过我院伦理委员会批准实施。选择2012年1月至2014年12月我院收治的成人大面积烧伤患者进行研究，将其按照随机数表法名患者随机分为两组，A 组13例，前24 h采用传统烧伤公式计算量补液，后续补液则在传统烧伤公式计算量的基础上，根据患者输入量与尿量比进行补液调整；B 组15例，在传统烧伤公式计算量的基础上，根据患者输入量与尿量比进行补液调整。两组患者的烧伤总面积、深Ⅱ度烧伤面积、伤后入院时间等均无统计学差异(P>0.05)。见表1。
1.2 纳入标准 ①符合深Ⅱ烧伤患者的诊断标准；②无严重的内科疾病患者；③均为成年人患者。
表1 两组患者的一般资料比较
组别n年龄(岁)体重(kg)烧伤总面积(%TBSA)深Ⅱ度面积(%TBSA)伤后入院时间(h)A组1335±465±750±1020±143．6±2．7B组1539±862±547±1123±112．8±3．1t值1．6321．1320．7500．6350．723P值0．1150．1990．4600．5310．477
1.3 补液成分及方式 患者入院后，立即应用静脉留置针穿刺，建立1～2路静脉通道，快速补充复方乳酸林格氏液。
1.3.1 A组 按第三军医大学补液公式[1]计算第1个24 h补液量预算：第一个24 h预计补液量=实际TBSA(%)×体重(kg)×1.5 mL(晶体：胶体为1 ∶ 1)+水分2 000 mL。实际补液时，考虑入院前补液量及性质，超出预计量部分按比例增加。第二个24 h：以公式计算补液量为参考，根据患者生命体征及输入量与尿量比调整晶胶体补液量。公式计算补液量=实际TBSA(% )×体重(kg)×0.75 mL(晶体：胶体为1 ∶1)+水分2 000 mL。
1.3.2 B组 第1个24 h和第2个24 h均根据患者生命体征及输入量与尿量比调整第三军医大学公式计算的补液量，灵活补液。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包分析，计量资料以 (x±s)表示，采用t检验。以P<>
2.1 第一个24 h时段补液情况 补液量/尿量：A组为(2.8±0.7)，B组为(3.6±0.4)；补液量：A组为(315±21.3)ml/h，B组为(347±36.7)ml/h；尿量：A组为(106±18)ml/h，B组为(137±35)ml/h，两组比较， 差异具有统计学意义(P值均<>
表2 两组患者第1个24 h段内补液治疗情况
组别n晶胶体(mL/kg?%TBSA)补液量(ml/h)尿量(ml/h)补液量/尿量A组132．2±0．5315±21．3106±182．8±0．7B组152．9±0．7347±36．7137±353．6±0．4t值3．00024．1962．8763．778P值0．006<>
2.2 第2个24 h时段补液情况比较 由于患者情况得到了缓解，此时两组患者均根据输入量与尿量比，在公式计算的基础上进行补液。补液量/尿量：A组为1.82±0.5，B组为(1.68±0.7)；补液量：A组为(217±18.2)ml/h，B组为(204±27.3)ml/h；尿量：A组为(162±15)ml/h，B组(136±24)ml/h，两组比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
表3 两组患者第2个24 h时段内补液情况
组别n晶胶体(mL/kg?%TBSA)补液量(ml/h)尿量(ml/h)补液量/尿量A组131．83±0．4217±18．2162±151．82±0．5B组151．6±0．6204±27．3136±241．68±0．7t值1．1731．4571．8160．514P值0．2510．1570．0810．611
2.3 48 h后各检测指标比较 除HCT、CO2-CP、K+及肝功外，两组其余指标比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。可见a组在24 h后和b组根据输入量与尿量比调整补液量，脏器功能无进一步损，但是由于之前的24="">
表4 两组患者治疗48 h后临床常规检查比较
组别nCO2-CP(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)HCT心率(Min-1)脉压差肝功(CPT)肾功(Cr)心肌酶谱(CK?MB)A组1324．2±2．4134．5±11．33．61±0．90．35±0．23134±1736±1063±896±1850±9B组1522．8±1．7141．3±5．63．61±0．90．41±0．15118±2340±757±984±1141±11t值1．7802．0611．2261．1252．0652．4791．8512．1611．494P值0．0840．0500．2310．2710．0490．0200．0760．0400．492
个体化治疗是烧伤抗休克的根本，观察监测烧伤患者抗休克效果，尤其是根据尿量、心率、血压等指标随时调整补液速度尤为重要[6，7]。
3.1 不同时段内的补液量 ①第1个24 h时段内。A组补液量/尿量为(2.8±0.7)，B组为(3.6±0.4)；A组补液量为(315.0±21.3)ml/h，B组为(347.0±36.7)ml/h；A组尿量为(106±18)ml/h，B组为(137±35)ml/h，由于B组补液时综合考虑了患者血压、心率等生命指征，而A组仅按照公式补液，所以补液量明显低于B组。②第2个24 h时段内。A组补液量/尿量为(1.82±0.5)，B组为(1.68±0.7)；A组补液量为(217±18.2)ml/h，B组为(204.0±27.3)ml/h；A组尿量为(162.0±15.0)ml/h，B组(136.0±24.0)ml/h，A组第1个24 h和内按照公式进行补液，补液量明显低于B组，A组心率加快，脉压差降低，患者有休克的趋势，故在第2个24 h和时段内根据尿量、血压及心率等指标及时的增加了补液量，所以A组的补液量及尿量高于B组。
3.2 48 h后临床检查结果 48 h后监测患者的Na+浓度、K+浓度、心率、血压等指标，并采集股静脉血检测主要脏器功能及损伤指标，B组的主要脏器功能明显优于A组，Na+浓度(141.3±5.6)mmol/L、K+浓度(3.61±0.9)mmol/L及心率(118±23)次/min更接近与正常值，更为重要的是B组中未出现休克患者，补液很成功。两组患者48 h后的HCT值、CO2-CP、 K+及肝功无差异，B组HCT值为(0.41±0.15)高于A组的(0.35±0.23)，原因可能是B组中有2名患者曾经在高海拔地区工作过，而A组中1人烧伤前有贫血，最重要的是24 h后两组的补液方式相同；A组患者在进行了补液调整之后，补液量与尿量比从(2.8±0.7)降到(1.82±0.5)，说明肾功能损害不严重，48 h后得到缓解，CO2-CP及 K+趋于正常是因为患者的肾功能得到恢复，排酸保碱，再加上呼吸进一步恢复正常，CO2排除通畅，酸中毒得到纠正；肝功能无太大损伤是因为肝脏的抗酸抗缺氧能力相对强一点。
3.3 B组患者补液成功原因 B组患者休克预防成功的因素是补液做到了“早期、恰当、及时、足量”。这与文献[6]研究中所采取的补液方式及所用药物基本一致。一是补液早。入院后立即补液，先补充体液的已丢失量，后维持“补充与丢失”的平衡，使体循环一直维持在一个正常的运转状态，组织细胞没有发生缺血缺氧性损害；二是补液成分恰当。患者在受伤后8 h内输入补液量的一半，其中晶体的一半是林格氏液，胶体的一半输的是血浆，每日维持量是糖水，24 h匀速输入。余16 h补充晶胶的另一半加上生理需要量糖水。乳酸钠林格氏液含Na+130 mmol/L，为偏低渗液，随带80～100 mL自由水，有氧情况下，乳酸在肝脏内分解，生成NaHCO3，故既扩充血容量，又纠正酸中毒；三是补液及时。伤后8 h内及时补液对患者脏器功能的保护作用是显著的[6]。15名患者均在入院后1个h内及时补充乳酸钠林格氏液660～1250 mL，自排尿量达到100～175 mL，第1个24 h内平均补液量(347±36.7)ml/h，尿量维持在(137±35) ml/h，无一例出现血红蛋白尿；四是补液量足。从每个24 h时段补液量与自排尿量之比观察， B组患者从3.6±0.4降低到1.7±0.7，在没有应用脱水剂或利尿剂的情况下，两者之比缩小，提示肾泌尿功能良好，输入量已趋满足。
3.4 A组患者的补液方式 A组患者虽然在第1个24 h后主要脏器功能降低，但是迅速调整后续治疗，脏器功能得到明显改观，能恢复至正常人水平。因此在患者入院时无尿，情况紧急时可以谨慎采用烧伤补液公式计算补液量，这也在一定程度上说明了传统公式仍然具有一定的意义。但是要及时迅速做好后期脏器恢复治疗，及时调整补液方式。
总之，根据患者情况不同，可灵活采取不同的补液方式。在面对紧急情况时，为了及时补液防止休克，烧伤公式计算补液量仍有一定意义。若情况允许，以输入量与尿量比调整公式计算量，能更迅速体现出补液的成效，是指导临床烧伤休克复苏简单而可靠的方式。
参 考 文 献：
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[2] Atiyeh BS,Gunn W,Hayek SN.State of the art in burn treatment[J].World J Surg,2005,29(2):131-148.
[3] Klein MB,Hayden D,Elson C,et al.The association between fluid administration and outcome following major bum:amulticenter study[J].Ann Surg,2007,245(4):622-628.
[4] 王晓枫,陈 霞,吴艳燕.165例烧伤患者营养支持药物使用分析[J].中国医院用药评价与分析,2014,14(11):998-1000.
[5] 孙永华,陈 炯.严重烧伤休克期液体复苏[J].实用医学杂志,2010,26(11):1872-1873.
[6] 张 宏.大面积烧伤休克期63例液体复苏治疗临床分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(10B):30-31.
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The clinical vatue of input volume/urine volume ratio in the prevention of fluid infusion in patients with deep partial burn
XU Xi1, MO Naixin2, CHEN Wenmei1, ZHU Jianwei1, JIANG Qingyue1, WANG Min1
(1 Department of burns and plastic surgery, Wujin people′s Hospital, Jiangsu University, Changzhou 213000, Jiangsu, China; 2 Department of Urology, the affiliated Wujin people′s Hospital, Jiangsu University, Changzhou Jiangsu 213000, China)
【Abstract】Objective To explore the clinical study of the input volume and urine volume in the prevention of fluid infusion in patients with deep partial burn. Methods A total of 13 cases adult patients with major burns in our hospital as group A: no urine and emergency, in order to rapid rehydration to prevent shock, using traditional burn formula to calculate the amount of fluid, 24 hours after the infusion according to the input volume and urine volume ratio, adjusted basis in the formula;15 patients (all individual burns) were selected as the group B: based on the traditional formula and the amount , according to the input and the urine volume to adjust the amount; after 48h monitoring two groups′ Na+ concentration, K+ concentration, heart rate and blood pressure. And collect the femoral vein blood testing main organ index, to evaluate the effect of infusion quantity and urine volume for guiding fluid infusion. Results In the first 24 hours: the amount of fluid/urine volume: group A for (2.8±0.7), group B was (3.6±0.4), the difference of the two groups had statistical significance (P<0.05); the="" second="" 24="" hours:="" fluid="" volume/volume="" of="" urine="" in="" group="" a="" was="" (1.82±0.5),="" group="" b="" was="" (1.75±0.7).="" the="" difference="" between="" the="" two="" groups="" had="" no="">P>0.05); after 48 hours, with monitoring the concentration of Na+, K+ concentration, heart rate, blood pressure and other indicators, and the acquisition of femoral venous blood samples to detect the functions of major organs, with the exception of HCT, the rest of the index of two groups of patients had statistical difference (P<0.05). conclusion="" if="" there="" are="" limited="" in="" the="" number="" of="" medical="" equipment="" and="" medical="" personnel,="" patients="" with="" urinary,="" in="" order="" to="" rapid="" fluid="" replacement="" from="" shock="" cautious,we="" can="" use="" the="" formula="" to="" calculate="" the="" amount="" of="" fluid="" and="" it="" is="" convenient,="" but="" the="" latter="" we="" must="" quickly="" adjust="" the="" amount="" of="" fluid="" and="" pay="" attention="" to="" the="" recovery="" of="" patients="" with="" major="" organ="" function.="" at="" the="" beginning="" of="" treatment,="" we="" should="" observe="" the="" urinary="" output="" and="" input="" ratio="" to="" adjust="" the="" amount="" of="" fluid,="" it="" can="" significantly="" reduce="" the="" risk="" of="" impaired="" function="" of="" main="" organs="" in="" burn="">
【Key words】Deep burn shock; Burn fluid formula;Infusion volume and Urine volume ratio; Clinical analysis
▲基金项目：江苏省科技计划项目(编号：2013K07-2-08-19)
作者简介：徐溪(1983～)，女，学士，主治医师，研究方向：外科学。
【中图分类号】R 644
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)04-0492-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.04
(收稿日期：2016-04-11
修回日期：2016-06-08)
*通讯作者
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