齐明军
(广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心，广州市 510725)
【摘要】目的 对比筋膜蒂皮瓣与腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的效果。方法 选取手指皮肤软组织缺损患者176例，按照随机方式分为筋膜蒂皮瓣组和腹部带蒂皮瓣组各组为88例。筋膜蒂皮瓣组采用筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，腹部带蒂皮瓣组则采用腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损。比较两组患者临床疗效。结果 筋膜蒂皮瓣组有屈伸功能受限5例、有耐磨程度感觉5例；感觉恢复优47例、良31例、差10例。腹部带蒂皮瓣组有屈伸功能受限12例、有耐磨程度感觉57例；感觉恢复优0例、良14例、差74例。术后皮瓣成活良好患者为170例，出现筋膜蒂皮瓣坏死现象4例，腹部带蒂皮瓣坏死2例；皮瓣成活伤口愈合状况良好。术后随访6～12个月，患指行筋膜蒂皮瓣术组术后在整体外观、耐磨性及屈伸功能等方面，恢复状况与采用腹部带蒂皮瓣组相比，效果明显优于后者，其中坏死皮瓣6例，经过换药并行植皮，恢复效果良好。结论 采用筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损在临床综合疗效方面明显优于腹部带蒂皮瓣术。
【关键词】筋膜蒂皮瓣；腹部带蒂皮瓣；手指
手指皮肤的软组织出现缺损时常伴有肌腱、血管神经及骨关节等组织出现外露现象。临床治疗中，除对创面进行单纯闭合操作外，还应对其感觉、外观及功能的恢复情况进行综合考量。笔者分别采用腹部带蒂皮瓣修复术和筋膜蒂皮瓣术对手指皮肤软组织缺损进行修复，现报告如下。
1.1 一般资料 选取我院2012年4月至2014年12月收治的手指皮肤软组织缺损患者176例，男133例，女43例；年龄18～51岁，平均年龄为35岁。热损伤30例，机器损伤146例；中指损伤64例，小指损伤6例，示指损伤72例，环指损伤34例。按照随机方式分为筋膜蒂皮瓣组和腹部带蒂皮瓣组各组为88例。筋膜蒂皮瓣组中，男46例，女42例，年龄19～50岁，平均(36.4±1.2)岁，筋膜蒂皮瓣组采用筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损；腹部带蒂皮瓣组中男44例，女44例，年龄20～49岁，平均为(35.6±1.3)岁，腹部带蒂皮瓣组则采用腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损。
1.2 纳入标准 患者均为患指指腹或中节出现皮肤软组织破损状况，其缺损面积为1.2 cm×1.6 cm～1.4 cm×2.1 cm；均出现神经、血管及肌腱等不同部位的裸露现象。患指从伤后至手术的时间为2 h至3周。入院诊治前均未行其他相关手术治疗。
1.3 手术方法
1.3.1 筋膜蒂皮瓣 手指末节皮肤软组织缺损在中节或近节指背设计皮瓣，中节缺损在近节指背设计。手术操作步骤：末节皮肤软组织缺损，且在中节至近节进行指背皮瓣设计时，皮瓣最好以侧指动脉指横纹末端连线为轴线，皮瓣要偏向指背侧，皮瓣大小轴线对侧不超过侧中线，近心端不超过掌指关节，近节供皮瓣时旋转点最好不超过中节中段，防止因蒂部过长对血供造成严重影响，对中节供相应皮瓣时，其所选择的旋转点应把不超过远侧的指关节作为其合适部位；对末节指腹缺损进行修复时，需将末节指腹创面神经损端，与皮瓣内部的可带指背神经在显微镜作用下进行端口对接吻合，对后期指感觉恢复奠定基础；可根据设计线，对皮瓣四周皮肤切口操作如下：对于蒂部位置下的皮肤，用切刀切至真皮层下，对于其他部位皮瓣边缘都要将其切至腱膜浅面露出状态，皮肤切开操作应一次性完成，防治因解剖层行反复切开，造成皮瓣坏死现象。在切开操作过程中，避免造成腱膜损伤，将皮瓣掀开至相应蒂部位置，对筋膜行0.5 cm保留空间，将其作为相应皮瓣蒂，尽可能在蒂内附带一条浅静脉在其中，按照锯齿状将底部切开，将其设计成相应明隧道状况，在设置当中还应在皮下的真皮层当中，对其两侧分别锐性分离约 0.4 cm，达到对明隧道宽度增加的作用，目的在于能够将皮瓣筋膜蒂放置过程较为宽松，避免造成对蒂部挤压现象。在明隧道内向远端游离皮瓣筋膜蒂，在腱膜下端应紧贴骨膜的部位进行剥离，促使皮瓣筋膜蒂的长度达到适中，尽量避免其受到损伤[1]。然后将止血带松开，止血后对皮瓣血供予以检查，皮瓣血供良好。将带有筋膜蒂的皮瓣旋转，通过开放的隧道，覆盖皮肤软组织缺损区，皮瓣边缘与创缘作无张力缝合，皮瓣下常规放置橡皮引流条，蒂部三角皮瓣与明隧道两侧的皮肤缝合，以增加明隧道宽度，防止皮瓣蒂部卡压。供瓣区创面由从前臂内侧取全厚或中厚皮片移植并打包固定，对创面直接缝合，术后用小石膏制动伤手指于半屈曲位1周，并适当抬高患肢略高于心脏位置，凡士林纱布覆盖皮瓣保湿，第2天及时换药，换药时如有水泡可用针头刺破，但不要把泡皮揭除，适当拆除蒂部部分缝线，用凡士林纱布覆盖皮瓣保湿或外涂美宝湿润烧伤膏保湿。常规应用抗生素及活血药改善微循环治疗，植皮区在10 d后折包，创面2周拆线， 加强伤指主、被动活动功能锻炼。
1.3.2 腹部带蒂皮瓣 在设计皮瓣过程中，通常情况下采用同侧下腹部逆旋转方法进行操作，可按皮肤血管相应走向进行操作。对患指行局部麻醉后，将腹部皮肤行切开操作，切开深度直至深筋膜浅层外露，达到止血目的[2]。创缘经皮下游离后，采取直接缝合操作，将皮瓣向蒂部掀起，根据受损部位的软组织的厚度，修剪皮瓣皮下的脂肪软组织，修剪皮瓣益厚且少为宜，相应指背及侧方皮瓣越薄越好，可将脂肪组织多修去。但对于皮瓣蒂部，应留存一定厚度的皮下组织，避免因对蒂部血管造成损伤，对血运造成影响，然后将患指在腹部移动，将其行连续性的外翻操作并缝合，在缺损区进行相应皮瓣覆盖，间断缝合二者间的创缘，包扎患部[3]。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件行处理分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料以 x±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P<>
术后皮瓣成活良好患者170例，筋膜蒂皮瓣术后均未烤灯，手术即刻大部分皮瓣颜色都是苍白，而在第2天观察血运情况。所形成的水泡主要有血性水泡和渗出性水泡。前者由供血不足所造成，后者为静脉回流不足所致。出现筋膜蒂皮瓣坏死现象4例，腹部带蒂皮瓣坏死2例，皮瓣成活伤口愈合状况良好。术后随访6～12个月，患指行筋膜蒂皮瓣术后，在整体外观、耐磨性及屈伸功能等方面恢复状况与采用腹部带蒂皮瓣相比，效果明显优于后者，其中坏死皮瓣6例经过对其换药并行植皮，恢复效果良好。筋膜蒂皮瓣组平均住院时间为(13.4±2.5)d，腹部带蒂皮瓣组平均住院时间为(33.6.4±1.7)d。筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损效果明显优于腹部带蒂皮瓣。见表1。
表1 两组患者皮瓣修复后效果比较 (n)
皮瓣类别屈伸功能受限有无耐磨程度有无两点辨别实验感觉恢复优良差筋膜蒂皮瓣5837817．12473110腹部带蒂皮瓣12765731>1201474χ2/u值2．0111．3453．1123．102P值0．0120．0240．0360．015
当手指皮肤软组织出现缺损时，常出现肌腱、血管神经及骨关节等组织出现外露的现象，需要采用皮瓣对其行修复手术。当前针对皮瓣修复的措施很多，如采用吻合血管的游离皮瓣，但这种方法所具有的风险性很大，且在技术要求较高，在基层医院当中较少能做此种手术；虽然手术方法多样，但具体治疗原则相同，均采用就近原则。如若能简单，绝不予以复杂操作，在临床当中针对手指皮肤软组织缺损，较多采用的是筋膜蒂皮瓣和腹部带蒂皮瓣进行相应手术治疗[4]。采用腹部蒂皮瓣在手术操作上虽然简单，但是受伤部位需在腹部固定3～6周，对患者生活造成不便，且需对其行后续断蒂操作，由于病程长导致患者上肢容易出现僵硬现象，且伴有皮瓣臃肿现象发生，其具体外观及耐磨性不尽人意。由于筋膜蒂皮瓣在全身各个部位均存在，在具体切口方法上较为随意，手术操作简单明了。且在基层医院当中也可行此手术，对血管不造成相应破坏，手术可一次性完成操作，在耐寒性、感觉恢复及屈伸状况等方面具有很好的临床效果。其与腹部带蒂皮瓣相比，临床综合效果均明显优于后者[5]。腹部带蒂皮瓣尽管手术操作简单，然而伤手要放置腹部一段时间，通常为3～4周，对患者生活造成方便，病程长，仍需二期断蒂，容易造成伤上肢各关节僵硬，质地差且质地差，无论是整体外观还是耐磨性方面均不理想，且于动机还易发生溃疡及冻伤状况，感觉恢复差。而对于筋膜蒂皮瓣手术而言，其主要存在于全身多处，特别是在四肢较为多见，不需要知名血管，而是将筋膜上的微细血管网作为实施血供的随意型筋膜皮瓣，此外，且在取材方法方面也比较随机，手术操作也比较简单，即使在基层医院也可开展手术，不需吻合血管，且并发症少，成功率高，对主要血管不造成破坏，可一次完成手术，成本低廉，病程短，屈伸功能影响小，耐磨程度高，效果可靠，另外，皮瓣感觉容易恢复。因此，采用筋膜蒂皮瓣方法行手指皮肤软组织缺损治疗，具有很好的临床疗效。
综上所述，采用筋膜蒂皮瓣对于手指部分皮肤软组织缺损修复，在综合治疗效果上与采用腹部带蒂皮瓣相比，明显优于后者。如若医院条件允许情况下，可对其缺损修复行择优选择。
参 考 文 献：
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作者简介：齐明军(1973～)，男，本科，主治医师，研究方向：外科。
【中图分类号】R 622.12
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)04-0602-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.42
(收稿日期：2016-04-23
修回日期：2016-06-20)
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