张雪燕 梁建华* 罗渊翠 高 虹 潘艳芳 李 华
(广西医科大学第一附属医院第一手术室，南宁市 530021)
【摘要】目的 总结铣刀锥板成型加椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术的手术护理配合。方法 对48例脊髓肿瘤患者实施铣刀锥板成型加椎管重建的脊髓肿瘤显微切除手术。结果 肿瘤全切除42例，大部分切除6例。术后病理提示神经鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神经纤维12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。术后临床症状均明显改善，达到满意的手术疗效。结论 充分的术前准备，手术体位的管理，特殊器械，脑棉片的准备及管理，术中严格的无菌操作，手术显微镜的规范使用及管理等是提高手术效率、顺利完成手术的关键。
【关键词】脊髓肿瘤；椎管重建；手术中；护理
传统的椎管内肿瘤切除多采用后正中入路，通过切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板来显露肿瘤，切除的锥板不回植，此方法容易破坏脊柱的后部结构，影响脊柱的稳定性[1]。且棘上、棘间韧带富含神经纤维，韧带可以通过神经反射来调节腰部肌肉的收缩，维持脊柱精细活动和姿势，并协调二者之间的负荷分配，有利于脊柱的稳定[2]。我们采用铣刀切除锥板加椎管重建的再植成形法，术后把锥板回植，尽可能恢复椎管的骨性结构，最大限度维护脊柱稳定性，减少手术后腰腿痛和脊柱不稳定等并发症的发生。我院2013年1月至2016年1月为48例脊髓肿瘤患者实施了椎管重建的脊髓肿瘤显微切除术，手术效果良好。现将手术护理配合报告如下。
1.1 一般资料 本组48例脊髓肿瘤患者，其中男32例，女16例，年龄25～64岁，平均38.9岁。病程10 d至4年，平均10个月；12例为硬脊膜外肿瘤，28例为髓外硬脊膜内肿瘤，8例为髓内肿瘤。所有病例均有不同程度脊髓压迫征症状和体征，表现为双下肢无力者8例，单侧肢体无力者10例，20例有水平感觉障碍，根性疼痛6例，不同程度大小便功能障碍的4例。
1.2 手术方法 均采用气管内插管静脉复合麻醉，取俯卧位，腹部悬空。取后正中切口，显露棘上韧带，剥离骶棘肌，向两侧骨膜下剥离附着于棘突的筋膜和肌肉组织达关节突。显露病变节段的椎板和棘突，离断相应椎板上下端的棘间韧带，微型磨钻略扩大椎板间隙，剔除部分黄韧带，置入椎板铣刀头，切断椎板。神经剥离子钝性分离黄韧带与硬脊膜之间的粘连，取下游离椎板，尽可能保留硬膜外脂肪。切开硬脊膜，在显微镜辅助操作下小心分离并切除肿瘤；切除肿瘤后，间断缝合硬脊膜。再将椎板回置原处，以二孔钛板将椎板原位固定于双侧椎弓根，棘上韧带和棘间韧带用1号抗菌薇荞线缝合。紧密逐层缝合骶脊肌、皮下组织及皮肤。术中注意无菌操作，仔细止血，消灭死腔，防止脑脊液漏。
1.3 转归 肿瘤全切除42例，大部分切除6例。术后病理提示神经鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神经纤维12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。本组患者临床症状明显改善，均达到满意的手术疗效。
2.1 术前准备 术前1 d对患者进行访视，向患者及家属介绍皮肤压疮的相关知识，使他们积极参加到预防皮肤压疮护理中，促进机体免疫机制恢复，尽量避免手术患者出现皮肤压疮。并与患者或家属签署手术压疮知情同意书。查看患者的影像学检查结果，如X线平片、CT、MRI等，了解患者的全身和神经系统的体检结果，了解椎管内肿瘤所在脊髓节段。查看术前定位手术椎体阶段棘突的手术部位标识是否与MRA定位一致。检查手术所需器械物品是否到位，特别是气钻及二孔钛板植入物及所需工具。
2.2 巡回护士配合要点
2.2.1 安全核查及建立静脉通路 热情接待患者入手术室，关心、安慰患者。麻醉医生、手术医生、手术室护士根据手术安全核查表内容逐项共同核对患者信息，特别是影像学资料与手术部位的核查。再次查看术前定位手术椎体阶段棘突的手术部位标识是否与MRA定位一致。术前手术部位的定位准确是手术成功的关键之一。建立双通道的静脉通路，一条通路开放于下肢，利于术中加药；另一条通路开放于肘正中，满足手术过程的补液及用药需求。手术过程中确保手术静脉通路的通畅，合理控制输液速度。协助麻醉医生进行动脉穿刺，了解患者动脉血气分析结果，做好术前自体血回收的采集等工作。
2.2.2 手术体位管理 手术取俯卧位，采取这一体位的患者会发生生理变化，引起循环、呼吸系统障碍、神经损伤和皮肤压伤等并发症[3]。颈胸段肿瘤患者常规上MEIFEIR头架，其他的用神经外科手术专用头托。体位安置前，双眼涂上四环素眼膏，并将输液贴敷于双眼睑上，使其眼睑充分闭合，避免因角膜暴露时间过长，干燥引起角膜炎；避免因重力作用引起眼球外凸。评估患者手术受力点，在患者双侧锁骨，双侧胸廓、膝盖，两侧髂前上棘分别贴上美皮康压疮贴(瑞典墨尼克医疗用品有限公司，型号分10 mm×10 cm和6 cm×6 cm)进行皮肤保护，预防皮肤压伤。采用神经外科手术专用头托的患者，术中1～2 h关注一次眼睛受压情况。术中加强生命体征的监测，避免气管导管脱出、过深或打折，如发生潮气量不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因。手术和麻醉期间，应经常检查患者的体位是否发生变化、支撑点是否移位。
2.2.3 手术间安排及物品管理 安排手术间时严格选择百级的层流手术间，且安置手术患者体位时，手术部位严禁与手术间的门口相对。二孔钛板植入物属于高度危险性物品，使用前必须经过灭菌。使用时不得提前开启二孔钛板，增加暴露时间。手术需要时才开封，并确保植入物在有效的灭菌日期内。术中增加手术所需物品时记录完善，并严格执行无菌技术操作。二孔钛板植入物的标识信息贴贴于手术护理记录单后面。
2.2.4 仪器设备的正常使用 手术显微镜有着神外医生第二眼之称，是手术必备仪器。显微镜开启前按常规检查显微镜各部件，调整好手术者及助手的焦距和目距。检查显微镜光源的正常功能，并有备用光源。此手术的助手观察镜在手术者观察镜的对侧，巡回护士要熟练掌握观察镜位置的调换，并做好显微镜的平衡。在手术过程中，避免碰撞显微镜，并做好手术录像资料的保存，同时监督手术参观人员的走动。手术结束后按规范操作关闭显微镜，放于固定的地方。微型气钻及铣刀的准备，检查微型气钻及铣刀手柄的连接，确保各个连接管道牢靠；检查气钻的氮气压力，保证压力在正常范围内。根据手术部位的进展，及时调整双极电凝的功率。
2.3 器械护士配合要点
2.3.1 特殊器械、脑棉片的准备及管理 手术器械是手术者操作的基本工具，器械性能的好坏是手术操作乃至手术成败的关键[4]。器械护士上台后，整理器械台，将手术基本器械及显微外科器械严格分类放置，定点放置并做好清点数目工作。显微外科特殊器械较精细，使用过程要做到轻拿轻放，避免碰撞和弯折，并及时清洁，避免有血迹及污迹的残留。医用脑棉片是神经外科手术的必备止血物品。术前要根据手术需要分别剪好各种规格的脑棉片，并做好清点工作。在手术过程中，确保各种规格的脑棉片放置于脑棉板上，并根据手术需要及时做好添加工作。因脑棉片的规格较多，且脑棉片的体积较小，最小的可达0.5 mm×0.5 mm，术中要注意手术野周围，避免掉落手术台。关闭手术野前、缝合皮肤前做好清点工作，防止遗留在体内。
2.3.2 术中密切配合 根据手术进展，依次传递手术器械，上显微镜后，所有器械更换为显微精细器械。暂时不用的器械固定放置，电刀手柄不用时放置在医用电刀电凝保护套内。术中传递所需止血棉及脑棉片时，要将所需物品用枪状镊传递到显微镜的光圈边，手术医生视野不离开显微镜就可取用。及时准备4×10圆针、3/0丝线缝硬脊膜，传递过程强调轻、稳、准、快。
2.3.3 严格的无菌技术操作，遵循消毒灭菌原则 铣刀锥板成型加椎管重建的脊髓肿瘤显微切除术是一类切口手术，并且有植入物，术中严格的无菌操作尤为重要[5]。严格监督手术医生的皮肤消毒工作，做到消毒范围合格，利用酒精等消毒时，严格掌握时间。手术铺巾在6～8层以上。切口周围及无菌台弄湿时要及时加盖无菌巾以保持干燥。手术大部分时间是在显微镜下操作，手术医生的眼睛不离开显微镜，洗手护士要密切关注手术者的无菌操作，整个手术操作配合过程严格执行无菌操作原则。
2.3.4 二孔钛板植入物管理 二孔钛板植入物灭菌后保存在专用的消毒框内，尽量在使用之前开启，减少暴露时间。无菌手术台上，暂时不用的二孔钛板及螺钉等用庆大霉素生理盐水浸泡。
铣刀锥板成型加椎管重建在脊髓肿瘤显微切除手术的手术效果良好，普遍得到患者好评。但手术视野小，术者操作谨慎，所用特殊器械物品多，要取得手术的成功跟手术室护士的配合有紧密联系。巡回和器械护士都要熟练掌握手术显微镜的性能、使用方法和注意事项。注意手术体位的摆置，严防手术压疮的发生。严格的无菌技术操作能力，规范的二孔钛板植入物管理，规范使用术中用药，预防手术感染，熟悉手术步骤，与术者密切配合，才能确保手术顺利完成。
参 考 文 献：
[1] 刘洪泉,孙印臣,王立忠,等.半椎板入路椎管肿瘤显微切除术[J].中华神经外科杂志,2006,22(8):503-505.
[2] 刘洪泉,王立忠,殷尚炯,等.椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用[J].中华神经外科杂志,2009,25(6):535-536.
[3] 王振香,赵林,栾瑞红.俯卧位手术患者体位导致并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(1):26-27.
[4] 李美清,王晓丹,廖冰野,等.手术室贵重器械的管理实践[J].中华护理杂志,2010,45(8):封3.
[5] 王亚玲,潘勇.颈锥人工椎间盘置换术的护理配合[J].中华护理杂志,2010,45(3):252-253.
▲基金项目：广西区卫生厅科研课题(编号：Z2011393)
作者简介：张雪燕(1977～)，女，研究生，主管护师，研究方向：手术室护理。
【中图分类号】R 473.73
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)04-0647-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.62
(收稿日期：2016-04-17
修回日期：2016-06-14)
*通讯作者
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