黄坚汉 蒙诗景 孟 林 夏丽伟*
(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021)
【提要】膝关节骨性关节炎(KOA)也称为关节退行性关节炎，严重影响广大老年人生活质量，严重者会致残。为了达到更好的治疗效果，目前临床上往往采用多种方法结合治疗，其中临床报道较多的治疗方法为关节镜下清理术联合各种中西医疗法。本文就关节镜下清理术联合中西医治疗KOA的研究现状进行综述。
【关键词】膝关节骨性关节炎；关节镜；清理术；联合治疗；中医药；西医
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)也称为关节退行性关节炎，是以关节软骨丢失、骨质增生或骨赘形成、关节积液、滑膜炎症、肌肉组织损伤为主要病理改变的骨科慢性疾病[1，2]。KOA影响广大老年人的生活质量，严重者可致残。KOA的治疗目的在于缓解疼痛、改善膝关节功能，但迄今为止尚无治愈该病的特效方法。目前，临床上仍以关节镜下清理术为治疗KOA的主要手术方法，同时结合多种中西医非手术方法辅助治疗。现就关节镜下清理术联合中西医治疗KOA的研究现状进行综述。
早期KOA患者主要表现为膝关节疼痛、晨僵，中晚期患者常常有膝关节内翻、屈膝畸形，严重影响中老年人的生活质量。祖国医学认为KOA属于“痹症”、“骨弊”范畴，主要机理以肝肾亏虚为本，风寒湿邪痹阻经络致气滞血瘀、痹阻经脉为标。
1.1 西医治疗KOA的方法 由于KOA发病因素复杂多样，就目前的医学认知水平，还不能够彻底解释KOA的发病原因。因此，迄今为止国际上尚无治疗KOA的特效药物及治疗方法。西医治疗KOA的方法包括自我管理、运动、体重控制、药物治疗、关节镜下清理术、减压术、截骨术、全膝关节置换术等，中医的治疗方法为中医药内服外治法。目前美国有关KOA的最新治疗指南强烈推荐的治疗方法只有运动疗法与非甾体类镇痛药物；对于我国目前临床常用的药物如氨基葡萄糖、软骨素、透明质酸以及注射器关节腔灌洗治疗、关节镜下清理术，该指南不推荐、不赞成也不反对的治疗方法包括关节腔内注射糖皮质激素、关节镜下半月板部分切除术、关节腔内注射生长因子[3]。然而，对于该指南很多学者并不完全认可，如关节镜下清理术治疗KOA，Barlow等[4]仍然建议并仍坚持用关节镜下清理术治疗KOA。且关节镜下清理术治疗KOA在我国仍旧非常流行，而且临床效果满意。以前关节镜下清理术被认为是治疗KOA的常规方法。然而由于关节镜仅仅只能清除膝关节内增生的骨赘、炎性水肿的滑膜以及关节腔内的游离体，并不能修复退变关节面及延缓软骨退变，因此长期效果不明确。有证据表明，单纯关节镜下清理术并不能缓解KOA患者膝关节疼痛，不能改善膝关节活动度[5]。然而关节镜下清理术作为一种治疗方法，其短期疗效还是值得肯定的。
1.2 中医治疗KOA的方法 虽然中医学在欧美国家属于非主流医学即另类医学，但是越来越多的欧美KOA患者开始接受中医治疗[6，7]。美国风湿协会指南建议KOA患者可通过练习太极拳减轻膝关节疼痛。有全膝关节置换指证但不愿意接受手术或者无条件手术的患者可行针灸治疗[8]。中医学在我国有着广泛的群众基础，临床实践中我们发现很多KOA患者接受并希望尝试多种中医治疗方法来缓解膝关节疼痛，诸如针灸、艾灸、推拿、中药熏洗热敷等外治方法。而且国内很多学者研究发现这些方法确实能够减轻KOA患者膝关节疼痛，并在一定程度上改善膝关节活动度。虽然目前尚无研究报道具体哪种外治方法较其他方法更为有效，但是已有研究表明中医外治联合治疗效果往往比单一治疗有更好的效果[9]。
非甾体类镇痛药物如塞来昔布及氨基葡萄糖是临床常用的治疗KOA的药物。因此临床中在KOA关节镜下清理术后常规给予患者口服非甾体类药物。如陈文革[10]将72例KOA患者随机分为治疗组和对照组，两组均行关节镜下清理术，治疗组术后予以塞来昔布及氨基葡萄糖口服，经治疗后6、12、24周随访，发现各时间点治疗组的膝关节Lysholm功能评分均高于对照组。而其他学者的研究结果也显示，关节镜下清理术后口服塞来昔布及硫酸氨基葡萄糖治疗的KOA患者，术后膝关节评分高于仅行手术治疗的患者[11]。这说明关节镜下清理术联合西药口服治疗效果好于单纯手术治疗。但是由于非甾体类药物的副作用较多，且多数患有KOA的老年人合并有消化道、心血管等内科疾患，长期服用非甾类药物往往会导致消化道出血或者增加心血管不良事件的发生，因此其临床应用受到限制。而中药相对副作用少、安全性高，在我国有着良好的群众基础。在我国，关节镜清理术联合中药口服早已用于治疗KOA，虽然观察指标不同，所用中药组方有所差异，但都取得了满意的治疗效果。关节镜下清理术所导致的创伤可引起淤血内阻、经络阻滞，因此中医治疗常以活血化瘀、利湿消肿为主；此外，中医认为“肾主骨，肝主筋”，通常辅以补肝肾治疗。楚利涛等[12]对80例KOA患者进行分组治疗，对照组单纯采用关节镜手术，治疗组关节镜术后配合补肝肾、益气活血、化瘀等中药内服，4个疗程结束后，治疗组关节功能Lysholm 评分优于对照组。毕衡等[13]对关节镜手术后的KOA患者在中医辨证下使用消肿汤治疗，该方以清热利湿、消肿止痛为主，而对照组关节镜手术后不使用中医辨证治疗，结果显示观察组在术后7 d、1个月、3个月各个时间点VAS评分、肿胀指数及JOA膝关节功能评分的改善均优于对照组。另有学者[14]在行关节镜下清理术的基础上加用活血消肿汤辨证治疗KOA患者，而对照组仅行关节镜下清理术治疗，治疗后治疗组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数及关节功能指数改善程度显著优于对照组，且治疗组患者膝关节活动范围评分、步行距离评分均高于治疗组。对于KOA患者，关节镜清理术联合中药内服的疗效优于单纯关节镜治疗，且可避免非甾体类镇痛药物等口服西药所导致的不良反应，可作为临床治疗KOA的选择方案之一。
玻璃酸钠是关节液的重要组成部分，参与维持稳定关节液渗透压，起到润滑膝关节、保护软骨细胞、在关节软骨细胞周围形成生理屏障、抑制炎症因子刺激痛觉感受器等作用，能够减轻KOA患者膝关节疼痛。玻璃酸钠可单独或者作为非甾体类药物的补充治疗而应用于早期KOA患者，也可以作为中重度患者关节镜下清理术后的补充治疗。林桦楠等[15]对28例KOA患者行关节镜下清理术后行关节腔内玻璃酸钠注射，治疗后效果满意。金成辉[16]进行了更大样本的研究，对117例KOA患者行关节镜清理配合关节腔内注射玻璃酸钠后发现，膝关节功能改善明显，认为关节镜清理配合腔内注射玻璃酸钠是治疗膝关节骨性关节炎的可靠方法。许多中药注射液也具有抗炎消肿的疗效。而中药制剂关节腔注射是否具有和玻璃酸钠相似或者更好的治疗效果？关天雨等[17]将172例KOA患者进行分组治疗，两组均行关节镜下清理术，术后两组患者分别行丹参注射液、透明质酸钠关节腔注射，术后1、3个月两组膝关节Lysholm评分比较差异无统计学意义，说明丹参注射液灌注治疗可获得与联合透明质酸钠关节内注射相似的临床效果。赵龙等[18]在对KOA患者行关节镜下清理术后，将复方丹参注射液加入林格氏液中，通过关节镜进水管注入关节腔，保留30 min后，用负压吸引器吸管吸净，治疗后患者膝关节功能优良率明显高于单纯关节镜手术组。这些研究结果均提示关节镜清理术后配合中药注射灌洗同样具有良好的治疗效果。
中医外治技术治疗膝关节骨性关节炎方法简单、疗效确切、安全可靠、经济实用且形式多种多样。由于关节镜的长期疗效欠佳，很多学者予以中药外治配合关节镜手术治疗KOA，其中以中药熏洗、涂擦、热敷较为常见，而且临床疗效满意。李朋等[19]对KOA患者采用关节镜下清理术后结合中药熏洗疗法，随访结果显示治疗组膝关节疼痛评分及功能评分均高于单纯行关节镜下清理术的观察组。中药熏洗是利用药物和热疗的交互作用，加快血液循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，同时促进关节积液吸收以加速药物到达，因此可达到消肿止痛的目的。此外，外用药物涂擦法也是辅助关节镜手术治疗KOA的常用方法。其通过手法按揉搓，按摩产生热量，促进毛细血管扩张，加速血液循环，将炎症因子带离病灶；同时药物通过皮肤缓慢吸收从而达到温和而又持续的治疗效果。不管是中药还是西药，都有许多外用药物用来治疗KOA，如扶他林软膏、青鹏软膏、活血通络凝胶剂等。林晓生等[20]在对KOA患者行关节镜下清理术后，予以活血通络凝胶剂涂擦膝关节局部，取得了较单纯膝关节镜下清理更好的治疗效果。中药热敷将药物直接作用于患膝局部，借助热力疏通经脉、祛风散寒，使药性直达病所，也是中药外治的重要方法之一。宋锡国等[21]对KOA患者行关节镜下清理术后加用桃红四物汤热敷膝关节，而对照组仅行手术治疗，经治疗后治疗组不论疼痛评分还是功能评分均高于对照组。
临床中，还采用关节镜联合中药离子导入、射频汽化技术、小针刀等治疗KOA，也取得不错的临床效果。中药离子导入是根据中医辨证施治的原则，将电离子导入和中药相结合，加强中药离子经皮肤的吸收渗入，直接作用于病灶部位，以更好地发挥药物作用。张印等[22]利用关节镜结合中药离子导入治疗KOA患者124例，总有效率 92.5%。提示关节镜结合中药离子导入治疗膝关节骨性关节炎疗效满意。射频汽化技术可以通过离子汽化层或带电颗粒与靶组织撞击，使靶组织分子链断裂，使欲切除的组织直接汽化，从而达到组织切割与清除目的。周红星等[23]通过关节镜下清理术结合射频汽化技术治疗KOA，发现术后膝关节肿胀及疼痛缓解，活动度明显改善。小针刀疗法既有手术刀的作用，同时又具有针刺的作用，临床上对治疗KOA有效。李 层[24]将60例KOA患者随机分为观察组和治疗组，两组均行关节镜下清理术，治疗组术后联合小针刀治疗，结果治疗组膝关节Lysholm评分较单纯关节镜手术组高。说明关节镜下清理联合小针刀较单纯关节镜下清理术术后疗效更好。对于伴有膝关节内外翻畸形的患者，可行全膝关节置换术彻底解决膝关节疼痛和活动受限问题。但临床中往往由于多种原因，患者无法接受全膝关节置换术。关节镜联合胫骨截骨术不失为一种替代选择，临床疗效确切。谭庆远等[25]利用关节镜清理加胫骨高位截骨治疗伴有内翻畸形的KOA患者，通过膝关节内环境与改变重力力线，减少内侧间隔应力，从而保护了关节软骨，取得了满意的治疗效果。
在临床工作中我们常遇到类似患者，即在行非甾体类药物治疗，并反复多次行膝关节针灸、推拿、中药热敷、烫熨、熏洗后仍不能缓解的中重度KOA患者。这些患者没有严重的膝关节内外翻畸形而且又不愿接受全膝关节置换术。对于此类患者，我们的经验是行膝关节镜下清理术治疗，术后结合中药熏洗往往能够取得满意的治疗效果。虽然很多国外指南也推荐行截骨治疗，但是国内大多数患者拒绝该手术，且报道相对较少。由于性别、年龄、工作、文化程度、经济收入、受教育程度以及对于疾病本身的认知不同，不同人群对于KOA的治疗要求也不尽相同。在国外以及我国经济发达地区，KOA患者一般对膝关节疼痛等影响生活质量的耐受度低，对膝关节功能要求较高，有全膝关节置换指征的病人多数愿意接受全膝关节置换手术治疗。然而在我国经济水平相对落后地区，由于人们认知水平及经济收入相对较低，多数KOA患者不愿意或者无经济条件行全膝关节置换手术。关节镜下清理术联合中医药治疗，由于创伤小、花费低、疗效确切等优点，得到广大患者的认可。对于每一例KOA患者，临床医生应该结合患者的自身情况以及需求采取不同的治疗措施，在对患者行一般保守治疗后，轻度KOA患者膝关节疼痛症状多数能够缓解。对于中重度KOA患者，在保守治疗无效后我们建议可以先行关节镜下清理术，术后联合多种中医药治疗如针灸、艾灸、中药熏洗、热敷、烫熨等。这样既能在一定程度上改善患者疼痛症状，还能延缓行全膝置换手术的时间，因而值得临床推广应用。
参 考 文 献：
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▲基金项目：广西壮族自治区中医药民族医药科研课题(编号：GZZC13-36)
作者简介：黄坚汉(1968～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：骨科及矫形外科。
【中图分类号】R 684.3
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)03-0371-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.19
(收稿日期：2016-02-28
修回日期：2016-04-22)
*通讯作者
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