庞凌坤1 蒋志庆2
(1 桂林医学院第二附属医院，桂林市 541001；2 第一附属医院，广西桂林市 541001)
【提要】临床上股疝发病率占腹外疝病人的3%.0～5.0%，其特点为多发生在中老年的女性病人、嵌顿率高，约有60.0%的发病者即表现为嵌顿。目前耻骨肌孔的概念得到广泛认可，使得股疝和腹股沟疝的解剖薄弱或缺损区域都在耻骨肌孔范围，很多新的术式得到开发和应用，其可行性还需进一步验证。耻骨肌孔的提出及腹腔镜疝修补术的开展使股疝修补手术得到很大的提高。
【关键词】股疝；诊断；手术
临床上股疝较腹股沟疝少很多，发病率一般占腹外疝病人的3%～5%，其特点为多发生在中老年的女性病人、嵌顿率高，约有60%发病即表现为嵌顿。近年来法国Fruchaud医师提出了耻骨肌孔(myopectineal orifice)的概念[1]并得到广泛认可，使得股疝和腹股沟疝的解剖薄弱或缺损区域都在耻骨肌孔范围，有些手术方式下的修补区域也相同，从而让我们重新认识和理解股疝的病理解剖、发病因素和治疗。近年来很多新的术式得到开发和应用，其可行性还需进一步验证。耻骨肌孔的提出及腹腔镜疝修补术的开展使股疝修补手术得到了很大的提高。
股疝的病因与腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损有关系，股疝多发生在中老年女性，特别是经产妇，提示这与女性特有的生理解剖特性和妊娠增加腹内压有关。腹横筋膜胶原含量决定了腹横筋膜的张力，是维持腹股沟管后壁的最重要成分，横筋膜胶原的减少被认为是股疝发生的病理因素。
股管是一个漏斗形间隙，狭长，其方向几乎是垂直的，内部为疏松的结蹄组织及淋巴组织，使股静脉有充分的空间扩张来适应站立时候下肢静脉的压力变化。股管的下口为卵圆窝，大隐静脉就是在此处穿过卵圆窝表面的薄膜进入股静脉。通常认为在各种因素作用下，一旦腹内压力增加，对应于股疝伤口的腹膜就会被内脏向下推移，经股管突出从而形成股疝，继续增大突破股管下口。疝内容物在卵圆窝处突出，受到后方阔筋膜的影响向前反折，也就是卵圆窝上下的疝块形成角度，使得股疝很容易嵌顿。
Fruchaud提出之耻骨肌孔的解剖理论，在腹股沟直疝、斜疝及股疝的发生过程中都具有里程碑式的意义，是现代腹股沟疝和股疝外科修补手术的解剖基础[2-3]。 耻骨肌孔又可以叫肌耻骨孔，是一个卵圆形裂孔，是以耻骨和肌肉或肌腱为边界的一个裂孔，被腹股沟韧带和髂耻束分为上下两区，上区有男性精索，女性则子宫圆韧带经内环穿出和海氏三角，下区有股动静脉、股神经和卵圆窝。股疝嵌顿率高达60.0%，嵌顿物多为大网膜，其次为小肠甚至大肠肠管。郝建朋等在临床中发现股疝嵌顿内容物为阑尾1例[4]。股疝嵌顿肠管可能迅速发展为绞窄疝，造成肠管坏死。
股疝多表现为腹股沟韧带下方半球形凸起，疝块往往不大，有些内有积液或嵌顿肠管，可复性股疝有时肿块不能完全消失，主要是因为疝囊内外的脂肪所致。部分嵌顿股疝病人就医时，并没有主诉腹股沟区域的肿块，而是表现为疼痛等肠道梗阻症状，或腹部肠梗阻症状掩盖了腹股沟区症状，应引起注意，避免漏诊。
以往股疝的诊断往往根据症状体征即可明确，随着辅助检查的进步，各种影像学检查都对股疝诊断有重要意义。邓义[5]研究表明，利用MSCT(multislice spiral computed tomography)的MPR(multiplanar reformation)技术可以很好的显示局部组织结构，判断股疝及嵌顿。影像股三角 CT 冠状位显示上界为腹股沟韧带，内侧界为股长收肌，外侧界为股静脉，股管位于股三角内[6]。
股疝需要与脂肪瘤、淋巴结肿大及大隐静脉曲张膨大、髂腰部结核脓肿鉴别。只要提高对股疝的认识，警惕急性机械性梗阻病人的腹股沟区查体，误诊率就会下降。
手术是股疝的唯一治疗方法，一旦确诊即需手术治疗。19世纪Guy描述了股疝，1920年Cheatle首次报道股疝修补术[7]。对股环的修补可分为传统修补术与无张力修补术，股疝手术的传统方法是McVay法，此法不仅能加强腹股沟管后壁，同时也能封堵股环来修补股疝；还有一种方法就是还纳疝囊后在腹股沟韧带下方将腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝在一起，来关闭股环。但是缝合张力较大，修补不牢靠，多被淘汰。近年来随着外科手术不断发展及新材料应用，越来越多的股疝得到其他手术方式诊治。无张力疝修补的方式较多，主要包括Lichtenstein网片法、网塞填充法及腹膜前无张力修补。
3.1 Stoppa法腹膜前修补 Stoppa法腹膜前修补是符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补。但由于手术切口较长，解剖分离范围广，手术创伤大，手术操作复杂，术后恢复慢等原因，一直很少应用。一般的平片修补覆盖股环时会对股静脉产生影响，甚至慢性摩擦损伤，而网塞填充股管也有发生移位的风险，同时由于网塞挛缩或摩擦股静脉从而产生不确定因素。
3.2 腹膜前修补补片 刘克忠[8]使用腹膜前修补补片进行股疝修补手术，加强了腹横筋膜，全面覆盖耻骨肌孔，减少对腹膜前间隙的分离，组织缝合少，双层补片式修补同时加强了腹股沟上区的腹壁，是一种比较理想的手术方法。腹腔镜股疝修补的开展，为临床医生理解股疝解剖带来极大便利，从病理解剖学上是很合适的治疗方式。在此基础上出现各种后入路的腹膜前修补术式，其效果也基本相同，但并发症的发生不尽相同。陈双通过不断探索，提出开放式 TEP疝修补术，微创的 TEP理念再与开放的 GPRVS手术相结合[9]。高源等[10]采用耻骨肌孔入路放置补片的方法，取得了不错的效果。此外，由于人体材料学的进展，补片材料更新非常迅速，多种材质和样式的材料被应用[11]。
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组发布了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》，详细介绍了腹腔镜腹股沟疝修补的操作及注意要点。在解剖上必须注意以下几点：①危险三角。在精索血管、输精管围成的三角形间隙，称为危险三角(Doom三角)，内有髂外动静脉穿过，应谨慎分离，禁忌缝合及钉合。②死亡冠。内环口内侧的分离过程中，进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，解剖暴露整个耻骨联合、耻骨梳韧带(Cooper韧带)，在髂静脉内侧、耻骨梳韧带外侧部分处，时常会有一根粗大的动脉吻合支跨过，是腹壁下动脉与闭孔动脉间的吻合支。如损伤而发生出血，止血相当困难，为死亡冠(Corona Mortis)[12]。③疼痛三角。位于精索血管、髂耻束、髂腰肌之间，其中有股外侧皮神经、生殖股神经股支穿过。分离髂窝间隙时，注意不要损伤。④女性患者在行手术过程中，需注意子宫圆韧带的处理。胚胎时期的生殖脊不断发育延长[13]，并延伸到腹股沟管远端，延伸固定于耻骨，或有人认为分散为很多纤维束而终止于大阴唇皮下和阴埠，其作用是固定子宫位置[14]。而子宫圆韧带往往与腹膜粘连或融合，使得腹壁化困难，腔镜股疝手术也会游离子宫圆韧带，通常做法是将补片剪开绕过子宫圆韧带，再将补片缝合修复。刘昶等[15]采用剪断子宫圆韧带后再缝合重建的办法，也得到了良好效果。⑤宗华等[16]对腹腔镜手术过程进行分析及研究表明，腹腔镜疝修补过程中出血多发生在生殖血管、疝囊被盖组织、耻骨膀胱间隙、腹壁下血管等，需格外注意；男性的睾丸静脉在这个高度有很多分支，较少引起静脉回流障碍。即使将睾丸动静脉一起夹闭，因睾丸、附睾与输精管动脉、腹壁下动脉、膀胱、前列腺、阴囊血管有广泛的吻合支血管，一般不会引起睾丸缺血坏死及缺血性筋膜炎[17]，但仍需警惕小心。对于小静脉吻合支和静脉丛的片状出血，如电凝止血效果不好，可尝试用可吸收止血纱布压迫止血[18]。
耻骨肌孔的提出和被广泛认可及深入理解，以及腹腔镜手术的大规模开展，使得股疝的手术方式进一步发展，也更合理有效。腹腔镜及腹膜前修补是手术方式的发展趋势。而腹腔镜股疝手术需要一定的腹腔镜手术经验，有腹腔镜经验的医生也需要30～50例手术才能熟练此技术[19]。在麻醉方面，有腰麻及局麻和全麻的区别，开放手术多采取腰麻或局麻，腹腔镜手术需要全麻，认为局麻加喉罩麻醉是今后腔镜手术麻醉的趋势[20]。对于特殊病人如结蹄组织病、对人造材料确认排斥者、经济状况不允许者等情况，传统的Bassini手术、Shouldice手术仍被认为是很有效的修补方法。
股疝发病较少，故基层医院及低年资医生对其认识不充分，对股疝手术方式更是需要很长时间才能熟练，各医院腹腔镜手术的经验不同，故手术方式的选择还需根据医院及病人的情况选择。
参 考 文 献：
[1] Stoppa.RE.经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补法[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:186-203.
[2] Stoppa R,Van Hee R. Surgical anatomy of the groin regionl[J].Acta Chir Belg,1998,98(3):124-126.
[3] Wantz GE. Atlas of Hernia Surgery[M].New York:Raven Press,1991:1.
[4] 郝建朋,姚俊超,郭金帅.股疝25例诊治分析[J].中国现代普通外科进展,2013,10(16):826-827.
[5] 邓 义.股疝的MSCT诊断[J].当代医学,2011,17(8):79-80.
[6] 简 昊,肖云龙,李志国.股疝和腹股沟疝的CT鉴别诊断[J].江西医药杂志,2012,47(1):80-81.
[7]
[8] 刘克忠.善愈腹膜前双层补片在股疝修补术中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2009,3(4):179-182.
[9] 陈 双.开放式TEP疝修补术[J].岭南现代临床外科,2009,9(4):260-261.
[10]高源.经肌耻骨孔入路在股疝无张力修补术中的临床应用[J] 吉林医学,2014,35(36):8076-8078.
[11]Benett DH.Principles in Hernia Surgery[M].London:Springer,2013: 87-98.
[12]Moreno-Egea A,Paredes PG,Perello JM,et al.Vascular injury by tacks during totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernioplasty [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(3):129-131.
[13]Gui B,Valentini AL,Ninivaggi V,et al. Deep pelvic endometriosis: don't forget round ligaments. Review of anatomy,clinical characteristics,and MR imaging features [J]. Abdom Imaging,2014,39(3):622-632.
[14]Acién P,Sánchez del Campo F,Mayol MJ,et al. The female gubernaculum: role in the embryology and development of the genital tract and in the possible genesis of malformations[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(2):426-432.
[15]刘 昶,杨 凯,纪艳超,等.腹腔镜经腹腹膜前修补股疝并子宫圆韧带 重建8例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(2):195-197.
[16]宗 华,潘 凯,陶红光,等.腹腔镜腹股沟疝修补术中出血控制及解剖分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2016,10(1):34-38.
[17]吴立胜,汪 宏.完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术中出血的原因分析及处理[J].中国微创外科杂志,2013,13(7):656-658.
[18]Meyer A,Blanc P,Balique JG,et al. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia epair: twenty-seven serious complications after 4565 consecutive operations[J].Rev Col Bras Cir,2013,40(1):32-36.
[19]LeBlanc KA,Brent W,Allian Jr,et al.Laparoscopic inguinal hernia repair[M].London: Springer,2013:265-277.
[20]唐健雄.再谈腹股沟疝的规范化治疗[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(2):81-83.
作者简介：庞凌坤(1964～)，男，本科，副主任医师，研究方向：普外科。
【中图分类号】R 656.22
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)03-0381-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.22
(收稿日期：2016-03-09
修回日期：2016-05-04)
联系客服
