曾月东 包 杰 苏建成 代 宇 迈 进 谭平先*
(广东省深圳市龙岗中心医院骨科，深圳市 518116)
【摘要】目的 探讨小切口微创PFNa髓内钉内固定治疗成年人股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 对215例股骨粗隆间骨折患者实施了小切口微创PFNa髓内钉内固定术，现随机抽取其中51例成年患者进行回顾性分析。结果 术中出血量100～200 mL，平均为130 mL；手术时间50～120 min，平均为75min，术后无感染、下肢深静脉血栓、髋内翻、骨折不愈合、髓内钉松动等并发症。随访时间11～28个月，平均随访18个月；骨折愈合时间2.4～3.0个月，平均2.6个月。依据Harris评分评估疗效，优38例，良11例，可2例，差0例，优良率96.08%。结论 股骨粗隆骨折闭合复位小切口PFNa髓内钉内固定技术，是治疗成年人股骨粗隆间骨折的一种有效方法。
【关键词】股骨粗隆间骨折；髓内钉；微创；内固定术；成年人
股骨粗隆间骨折常见于老年患者，尤其是伴有骨质疏松症的患者，轻微跌倒即可致该类型骨折。为了获得早期的髋关节功能锻炼及避免长时间卧床，股骨粗隆间骨折均需手术治疗，如动力髋螺钉(DHS)内固定术、伽马钉内固定术、股骨近端解剖钢板内固定术、髋关节置换术等[1，2]。目前股骨近端防旋髓内钉(proximal femur nail antirotation，PFNa)内固定术具有创伤小、出血少、固定牢靠、术后恢复快等优点[3]，尤其适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，但PFNa内固定术治疗成人股骨粗隆间骨折鲜有报道。本文回顾性分析骨折闭合复位小切口PFNa髓内钉内固定治疗成人股骨粗隆间骨折患者的治疗结果，现报告如下。
1.1 一般资料 2010年1月至2015年5月，我院对215例股骨粗隆间骨折患者实施了小切口微创PFNa内固定术，现随机抽取51例患者进行回顾性分析，其中男43例，女8例；年龄25～53岁，平均40.3岁。损伤原因：交通事故36例，高处坠落12例，压砸伤3例；Evans分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例；右侧19例， 左侧32例；合并伤：腰椎骨折2例，稳定性骨盆骨折5例，上肢骨折4例，轻度颅脑伤6例，轻度肺挫伤10例，肝脾破裂出血休克急诊手术2例；并发症：糖尿病1例，高血压病7例。伤后至手术时间5～12 d，平均6.5 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有病例入院后予以患肢外展30°中立位持续皮牵引制动，积极治疗合并伤及并发症，病情好转稳定能耐受手术后行骨折固定手术。术前常规拍摄骨盆及股骨全长X光片，了解有无骨盆骨折及膝关节骨折。
1.2.2 手术方法 全身或硬膜外麻醉显效后，取仰卧位，患者平卧于骨科牵引复位手术床上，在C臂X光机透视监视下行股骨粗隆骨折处牵引闭合复位满意后，维持体位。术区常规碘伏消毒后铺巾贴保护薄膜。于股骨粗隆顶点上方2 cm处作一长约5 cm的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下、筋膜，沿臀中肌肌纤维方向分离，暴露股骨粗隆顶点处，在粗隆顶点稍前方为进钉点，专用器械开孔。在C臂X光机透视监视下，插入导丝至骨折远端股骨髓腔中，扩髓，选用合适长度和直径的PFNa髓内钉插入骨髓腔中。在髓内钉瞄准器定位辅助下，在股骨近端外侧做2 cm纵行切口，纵行分离肌肉至股骨。调整好股骨颈前倾角度约10°～15°，X光机透视监视下，引导针电钻钻孔经股骨颈髓腔内到股骨头下1.5～2.5 cm处，沿导针扩孔，沿导针打入合适长度的PFNa主钉，放松患肢牵引，拧紧主钉加压骨折断端牢固固定骨折，远端锁定钉处做约1 cm切口后锁定髓内钉远端。冲洗切口，加铺无菌巾，清点器械纱布无误后，逐层缝合切口，切口内置引流条引流，灭菌纱布棉垫包扎，记录术中出血。
1.3 术后处理及康复训练 术后常规抗生素预防感染24～72 h，术后24 h开始皮下注射低分子肝素钠4 250 U大约1周，预防下肢深静脉血栓形成，并鼓励患者进行股四头肌等长收缩训练和踝关节活动。根据骨折类型决定进行髋关节伸屈功能锻炼时间，术后1月扶拐保护下患肢不负重下床适度活动，根据骨折类型和骨痂生长情况逐渐过渡到完全负重。
1.4 观察指标及评价标准 观察术后有无切口感染、下肢深静脉血栓、髋内翻、内固定松动等并发症。手术效果依据Harris评分评估[4]，Harris评估是根据髋关节疼痛、功能、畸形程度评分，满分为100分，分为4级：高于90分为优；80～89分为良；70～79分为可；低于70分为差。
术中出血量100～200 mL，平均为130 mL；手术时间50～120 min，平均75 min。所有切口均无感染且一期愈合，无发生深静脉血栓及髋内翻病例。术后X光线摄片检查骨折复位及内固定位置均满意且牢固。随访平均时间18个月，骨折愈合平均时间2.6个月，术后18个月取出髓内钉。无骨折不愈合、髓内钉松动断裂。疗效依据Harris评分评估，优38例， 良11例，可2例，差0例，优良率96.08%。
3.1 成年人与老年人股骨粗隆间骨折患者特点 老年股骨粗隆间骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，较轻的外伤即可引起股骨粗隆间骨折。在髓内钉未发明之前，手术治疗多采用骨折切开复位钢板内固定术或DHS内固定术。因骨存在骨质疏松，发生内固定失效、髋内翻畸形几率较高。老年人多合并较重的心脑肺疾病，不宜手术者只能行患肢牵引保守治疗，需要长时间卧床，并发下肢深静脉血栓、肺部感染、褥疮等并发症较高，这些并发症致死率也高[5，6]。不伴骨质疏松的成年人股骨粗隆间骨折，多为遭受较重暴力所致，骨折粉碎程度也较重。成年人股骨粗隆骨折对骨折复位要求和髋关节活动功能的恢复较老年人高。以往成年人股骨粗隆间骨折手术治疗也多采用切开复位股骨近端解剖钢板或DHS内固定术或Gamm钉治疗，组织创伤大，出血多，手术难度较高，手术时间较长，术后需较长时间患肢才能负重，也有出现内固定失效和再发髋内翻畸形报道[7]。
3.2 股骨粗隆骨折PFNa髓内钉内固定优势 PFN是对Gamm钉进行改良的髓内固定器，PFN具有固定可靠、抗旋转的优点，但是出现防旋螺钉对股骨头的切割风险较高[8]。PFNa又是在PFN的基础上进一步改进，其抗旋转和支撑效果明显优于PFN，能够通过PFNa主钉拉力使股骨粗隆部与股骨头颈基底部紧密接触， 显著提高了股骨粗隆间骨折内固定的整体稳定性[9]。而且PFNa髓内钉为空心，只需小切口在导丝引导下植入髓内钉，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏，明显提高了骨折愈合能力[10]。由于PFNa具有独特的螺旋刀片设计具有抗旋转、抗切割优点，目前认为股骨粗隆骨折闭合复位PFNa内固定是治疗股骨粗隆间骨折的理想手术方案，尤其适合高龄伴骨质疏松患者，以及适合用于内侧皮质不连续的不稳定型粗隆间粉碎性骨折[11，12]。本组成年人股骨粗隆骨折病例取得好的手术效果，也说明PFNa髓内钉同样适用于成年人的股骨粗隆间骨折。股骨粗隆骨折闭合复位小切口PFNa髓内钉术的手术时间短、出血少，而且还有利于缩短骨折愈合时间[13]。但是股骨近端骨折最佳内固定方式的选择仍然存在分歧[14]。王少林等[15]认为对于Ⅲ、Ⅳ型骨折存在粗隆部纵向劈裂、环状结构损伤不完整的，是应用解剖型锁定钢板的绝对指征，应用髓内固定系统不可能达到牢固固定。近年临床研究及循证分析也发现，髓内固定系统在术中可出现主钉插入困难、股骨近端医源性骨折、骨质丢失、螺钉切割以及术后股骨近端疼痛等并发症，且在手术时间和髋关节功能恢复方面，髓内固定较髓外固定并无明显优势[16]。
3.3 体会 老年人多伴有明显的骨质疏松，导针插入过程中导针容易穿透骨皮质，而且导针穿透骨皮质时手感很弱，损伤股动脉引起大出血风险明显增高。成年人的骨皮质厚且硬，导针不易穿透骨皮质，不易引起股动脉损伤，但是扩髓需要扩至骨折远端骨髓腔，扩髓时如果出现阻力较大时，不能强行扩髓，否则会导致导针断裂滞留骨髓腔内不能取出。另外，不宜选择粗的髓内钉，否则插入髓内钉的阻力较大。如果PFNa髓内钉螺旋刀片置入位置不当或长度过长会导致螺钉切割出股骨头，术后引起髋关节骨性关节炎发生。我们认为螺旋刀片前端适宜位于股骨头弧面下1.5～2.5 cm。成年人只要不合并骨质疏松，骨质条件好，骨质强度高，PFNa螺旋刀片的把持力度较老年人大，可以早期进行不负重髋关节伸屈活动。术后患肢负重时间，理论上成年人可以较老年人较早时间负重，但是实际上早期患者下地负重力量是不可控制的，容易发生髋内翻、松钉情况。建议早期在扶拐杖保护下、下床进行患肢不负重伸屈髋关节主动活动即可。
总之，微创是未来外科技术发展的趋势，微创手术不仅要求对组织损伤少且轻，还要求并发症少，手术时间短，患者痛苦最小而手术效果相同。本组只选择成年人股骨粗隆间骨折的闭合复位PFNa髓内钉内固定，尚未尝试治疗股骨粗隆部骨折骨合并股骨颈基地型或骨折线累及颈中型骨折，以及股骨粗隆下骨折病例，作为今后的方向需进一步研究。
参 考 文 献：
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Minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision
ZENG Yuedong,BAO Jie,SU Jiancheng,DAI Yu,MAI Jin,TAN Pingxian
(Department of Orthopedics, Longgang Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518116, China)
Abstract：Objective To investigate clinical efficacy of minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision. Methods A total of 215 cases with femoral intertrochanteric fracture were underwent minimally invasive PFNa internal fixation treatment. 51 adult patients were randomly selected and analyzed retrospectively. Result The intraoperative blood loss of patients were 100-200 mL, with an average of 130 mL; the operation time was 50-120 min, with an average of 75min. No complications were observed such as infection, deep vein thrombosis, hip inversion, nonunion, loosening of intramedullary nails, and so on. The time of follow-up were 11-28 months, with an average of 18 months. The fracture healing time were 2.4-3.0 months, with an average of 2.6 months. According to The Harris score, excellent 38 cases, good 11 cases, fair 2 cases, and poor 0 case, the excellent and good rate was 96.08%. Conclusion Closed reduction and minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision is an effective method.
【Key words】Femoral intertrochanteric fracture;PFNa; Minimally invasive; Internal fixation; Adult
▲基金项目：广东省深圳市龙岗区优才培养计划
作者简介：曾月东(1975～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：骨外科。
【中图分类号】R 683.42
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)02-0164-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.05
(收稿日期：2015-12-16
修回日期：2016-02-12)
*通讯作者
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