张顺仪 刘璐璐 黄洁茹 姜 华*
(遵义医学院第五附属(珠海)医院心内科，广东省珠海市 519100)
【摘要】目的 分析经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生造影剂相关性肾病(CIN)的危险因素，及术前不同液体量对CIN的影响。方法 将889例行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗的患者分为CIN组46例和非CIN组843例，比较分析两组患者中慢性肾功能不全、高血压、糖尿病、慢性心衰及大剂量造影剂使用同CIN发生的相关性，以及围手术期不同补液量对CIN发生的影响。结果 CIN的发生与慢性肾功能不全、高血压、糖尿病、慢性心衰及大剂量造影剂使用高度相关，术前液体量>2 500 mL者，CIN发生率显著低于液体量少者。结论 术前和造影后充分的水化是预防CIN发生的有效手段，术前充分对发生影响肾功能危险因素的评估，术后早期病情观察和详细出入量的记录，是预防和早期发现ClN的关键。
【关键词】经皮冠状动脉介入；造影剂肾病；护理；危险因素
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的广泛应用，使CIN的发病率逐年升高[1]，特别是在冠心病及肾脏本身存在基础疾病的患者中，CIN的发病率高达10%～40%，病死率高达34%[2]。CIN已成为医源性急性肾功能衰竭的第三大病因，占医源性肾衰竭的11%[3]。CIN的发生不仅加重患者负担，还增加其病死率。因此，PCI围手术期的评估、观察和护理预防措施显得尤为重要。 现总结我院对889例行PCI术后发生CIN的危险性因素和护理预防措施，报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年4月在我院行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗的患者889例，男542例，女347例，年龄32～78岁，平均年龄(56±8.0)岁；合并慢性肾功能不全(根据K/DOQI诊断标准[4])32例，高血压678例，糖尿病78例，慢性心衰56例。术前常规抽血检查肾功能。术中均使用低渗非离子型造影(碘海醇)，用量为50～350 mL，冠脉造影及PCI采用Judkins法，术后72 h内再次抽血检查血肌酐，按照CIN诊断标准，将患者分为两组。CIN组：共46例，男29例，女17例，年龄39～78岁，平均年龄(60±6.0)岁；非CIN组：843例，男性489例，女性354例，年龄32～72岁，平均年龄(59±8.0)岁，比较患者临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 CIN诊断标准 诊断标准采用2006年欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准[5]：静脉使用造影剂后3 d内，血清肌酐上升幅度大于44.5 μmol/L，或者血清肌酐绝对值比基础水平上升超过25%，同时排除其他原因导致的肾功能恶化，即可诊断为CIN。CIN主要发生在造影检查术后的24～72 h 。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用两样本t检验，计数资料采用 χ2检验，以P<>
2.1 CIN的发生基础疾病同关系 非CIN组患者高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性心衰的患病率分别为9.25%(78/843)、7.59%(64/843)、6.05%(51/843)和3.91%(33/843)；CIN组高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性心衰的患病率分别为19.57%(9/46)、21.74%(10/46)、26.09%(12/46)和17.39%(8/46)，同时合并两种及以上疾病的患者26例，占56.52%，两组比较，差异有统计学意义(P分别为0.022、0.001、0.000、0.000)；造影剂的使用CIN组(255.47±45.76)mL高于非CIN组(85.51±25.03)mL，差异有统计学意义(P<>
2.2 CIN同补液量的关系 非CIN组术前及术后24 h内补液总量(2 978.41±226.27)mL，CIN组患者补液总量(1 394.35±185.03)mL，差异有统计学意义(P<>
3.1 做好术前、术中评估 CIN的发生机制主要有以下两个方面：一方面通过增加血液黏滞度，使血流减慢，造成肾脏血供减少；另一方面，造影剂被分泌后，肾小管对小管内水分重吸收，造影剂变得更加黏稠，堵塞肾小管，对肾脏造成损伤。但是否出现肾功能损害，还受到其他因素的影响，其中最重要的危险因素是患者原有的肾功能不全[6，7]，其次是糖尿病、高血压及造影剂剂量，同本研究结果一致。术前护士需要详细了解患者一般状况及基础疾病如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心功能状况及平时尿量；查阅血生化结果，特别要重点了解血糖、肾功能、肝功能、血常规和出凝血时间等。肾脏作为高血压及糖尿病损伤的靶器官，术前除需评估肾功能外，还要将血压控制在正常范围、血糖降至8.3 mmol/L以内，以减少造影剂对肾功能的进一步损害。术前避免肾毒性药物的使用。Ebisawa等[8]的研究发现，PCI术中造影剂使用量同CIN的发生有着正相关，特别是在老年和糖尿病的人群中，减少造影剂的用量可有效减少CIN的发生。因此在PCI操作中，做好术前评估，对于老年患者，特别是合并有慢性肾功能不全、高血压及糖尿病的患者，术中造影剂的使用尽量<50>[6]。
3.2 心理护理 责任护士需要积极、详细地向患者讲解手术的目的、可能出现的并发症、简要的手术流程，以及术中、术后注意事项，以征得患者的最大配合，缓解其内心紧张的情绪。
3.3 饮食护理、水化疗法 充分的水化能增加肾脏有效血流量，增加尿量，防治造影剂在肾小管内形成结晶体，从而损伤肾小管。静脉补液是预防CIN发生的经典有效手段[9]，我们的经验是在患者接受PCI手术前0.5～1 h给予生理盐水500 mL静脉滴注，补充术前因禁饮、禁食而导致的亚临床脱水状态；术后饮水量>1 000 mL，分次服用，以不出现腹胀为宜；静脉补液量1 500～2 000 mL，补液速度及补液量根据患者心功能和身体状况做相应调整，保持尿量在80 mL/h以上；对于糖尿病患者，注意监测空腹及三餐前后的血糖变化，选择使用胰岛素能更快、更安全调控血糖，有口服二甲双胍的患者，造影前后48 h内停用，避免乳酸酸中毒的发生[10]；术后72 h内嘱其禁食高蛋白食物，以减轻肾脏的负担，肾功能不全者采用优质低蛋白饮食，以半流质及流质饮食为主，充分补充水分，增加造影剂的排泄，减轻肾毒性。
3.4 术后处理 CIN主要发生在造影检查术后的24～72 h，因而术后早期尿量和血清肌酐的监测显得尤为重要，准确记录24 h出入量，当出现尿量减少、颜面部或双下肢水肿、血肌酐升高时，及时通知医生，以得到积极的诊治；心电监护，观察血压变化，积极控制高血压的发生，可有效增加肾小球滤过率，促进毒物的排泄，当静脉使用降压药物时，要注意输液速度要慢，降压要平稳、缓慢降压，同时降压可选择钙离子通道拮抗剂(CCB)。相关研究表明[11]，CCB类药物在降低血压的同时，还能够增加肾小球的滤过率，改善高渗性造影剂导致的肾脏血流动力学改变及肾毒性的发生；对于术后出现的低血压状态，适当加快补液速度，维持肾脏有效的灌注，必要时使用多巴胺等血管活性药物，以增加肾脏功能和造影剂的排泄[12]。
CIN是PCI术后严重的并发症之一，一旦发生无特效治疗手段，因此减少CIN的发生重点在于预防，尤其是对于高危人群，术前需准确评估各种危险因素，术前术后做好水化措施，术后加强病情的观察，做好个体化、系统化的护理，可有效降低CIN发生的风险。
参 考 文 献：
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作者简介：张顺仪(1978～)，女，大专，主管护师，研究方向：心脏介入围手术期护理。
【中图分类号】R 473.6
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)01-0132-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.51
(收稿日期：2015-10-22
修回日期：2015-12-19)
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