罗辉耀 吴 昊 苗立冬 朱冬承
(江苏省泗洪县人民医院骨一科，泗洪县 223900)
【摘要】目的 探讨微创短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效和安全性。方法 采用微创短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折19例，记录并分析手术时间、术中出血量、椎体前缘高度的变化、Cobb’s角的矫正程度、疼痛改善程度及并发症发生情况。结果 手术时间平均(70±20)min，平均出血(65±15)mL，随访4～ 16个月，平均随访8个月，术前和末次随访椎体前缘高度由(14.9±3.6)mm恢复到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分别由平均(24.1±6.9)°恢复到(15.8±7.3)°，疼痛症状改善明显。无断钉及松动，椎体高度未出现明显丢失。结论 微创短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折术口小，对腰背肌损伤小，手术时间短，出血量少，内固定坚强，术后可以早期下床功能锻炼，疼痛症状改善明显，并发症少。
【关键词】胸腰椎骨折；微创 ； 置钉；内固定术
脊柱骨折多为胸腰椎骨折，后路切开跨伤椎经椎弓根内固定是目前临床有效的胸腰椎骨折手术治疗方法，但是存在损伤椎旁肌大、术后易发生椎弓根螺钉松动、断裂及术后矫正度丢失等并发症。近年来，随着微创脊柱外科技术的发展以及骨科医师对其重视程度的增加，对无神经症状的胸腰椎骨折，附加伤椎内固定的六钉经皮椎弓根置钉固定技术已成为一种常用且有效的技术。我院2014年4月至2015年8月行微创短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折19例，疗效满意，报告如下。
1.1 一般资料 本组患者19例，男11例，女8例，年龄25～54岁，平均40.1岁；损伤节段：T11 2例，T12 6例，L1 8例，L2 2例，L3 1例；高处坠落伤9例，自行跌挫伤4例，车祸伤6例。所有患者均行胸腰椎X线正侧位摄片检查，伤椎和上下需要置椎弓根螺钉椎体CT扫描、常规MRI检查了解脊髓是否受压和水肿等信号改变(见图1～4)。根据Denis三柱理论，按胸腰椎损伤机制分型：屈曲压缩型骨折15例，爆裂型骨折4例[1]，骨折块突入椎管小于30%，患者均无伤椎节段神经损伤症状，不需术中减压。伤后距手术时间20 h至7 d，平均2.5 d。
1.2 手术方法 全麻成功后，患者俯卧手术床上，手术床头端和尾端适当抬高10°～15°，利用体位复位伤椎，C型臂X线机定位伤椎和上下椎弓根体表投影，画线笔做好标记，消毒铺单，进针点注入止血水约(1 ∶500 mL肾上腺水)，置钉椎弓根外缘切开1 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下和腰背筋膜，C型臂X线机引导下置入穿刺针，X线正侧位透视穿刺针位置良好，沿穿刺针置入导针达椎体前柱，去除穿刺针，沿导针三级套筒扩张软组织置钉工作通道，顺导针椎弓根钻孔，攻丝，伤椎置入长35 mm粗细合适椎弓根螺钉，伤椎上下椎弓根置入合适椎弓根螺钉，所有螺钉为富乐85 mm空心长尾钉(见图5～图8)，伤椎上下椎体椎弓根螺钉要比伤椎略深，X线透视椎弓根螺钉位置和深度满意，连接合适长度预制弧度纵杆，根据伤椎复位情况原位或略撑开置入固定螺冒，锁定钉棒连接，同上方法安装另一侧，X线透视骨折端复位满意后内固定稳妥，冲洗并缝合术口。
1.3 术后处置 术后采用个性化康复锻炼，标准体重患者术后3日佩戴支具下床活动，并鼓励循序渐进行腰背肌功能锻炼，2例肥胖患者建议3周下床功能锻炼，术后3 d卧床腰背肌功能锻炼，所有患者佩戴支具至第12周，建议10个月后取出内固定。
1.4 观察指标 影像学指标：X线片观察和测量术前、术后及末次随访椎体前缘高度变化及Cobb’s角变化，以骨折椎体上下相邻椎体前缘高度平均值为骨折椎体正常高度，观察有无内固定松动、断钉、断棒等并发症，采用VAS评分评估患者腰部疼痛变化。
2.1 治疗效果 患者均一期顺利完成手术，无置钉失败和术中改为开放手术者，手术时间55～90 min，平均70 min，术中出血量50～80 mL，平均65 mL，所有患者术中均不需输血。伤口均一期愈合，无术口感染和延迟愈合者，术后无脊髓和神经根损伤症状，无椎弓根螺钉松动断裂，无连接棒折断移位等情况。
2.2 随访 所有病例均获得随访，采用电话和来院摄片方式，随访4～14个月，平均随访8个月，术后摄片检查示伤椎椎体高度恢复良好，术前和末次随访椎体前缘高度由平均(14.9±3.6)mm恢复到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分别由平均(24.1±6.9)°恢复到(15.8±7.3)°，术后1周腰部疼痛症状改善明显，VAS评分分别由(7.0±1.2)分达到(0±0.9) 分，患者主观满意。见图9～图12。
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图1 图a～图d为47岁男性患者，坠落伤至L1椎体爆裂性骨折术前片
图a
图b
图c
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图2 患者术中透视的正侧位X光片
图a 术后1周摄片
图b 术后2月摄片
图c 术后3月摄片
图d 术后6摄片
图3 图a、b、c、d分别为术后1周、2个月、3个月、6个月X光片
3.1 微创置钉优点 传统治疗胸腰椎骨折是后路切开短节段跨伤椎4钉两棒复位内固定，由于手术简单易操作，只需固定伤椎上下椎体，疗效早期满意，被临床医师广泛应用。但传统手术创伤大、出血多，手术时间和住院时间较长，术中椎旁肌剥离广泛易导致失神经支配，瘢痕粘连，造成术后长期的顽固性腰背部僵硬与疼痛[2，3]。而且易导致后凸畸形及椎弓根螺钉和连接棒松动断裂。随着脊柱微创器械的不断进步和更新，脊柱外科技术近10年得到了迅速发展，保护脊柱原有结构、减少脊柱破坏的微创治疗得到越来越多学者认可，脊柱微创手术因为对软组织的牵拉和剥离较少，所以能够大大降低术后疼痛，缩短住院和康复时间，使患者早日回到原来工作岗位，恢复正常生活状态。
3.2 微创置钉适应证 对于无神经症状的胸腰椎骨折是否需要手术治疗仍存在争议。早期有学者认为卧硬板床和止痛对症治疗可取得满意疗效。Denis等[4]回顾性研究一组无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折病例，所有手术治疗患者均能恢复工作，而25%的非手术治疗患者不能恢复工作，17%患者出现迟发性神经功能进行性损害。我们认为伤椎椎体结构的完整性已经受到一定程度破坏，脊柱原有的稳定性受到影响，保守治疗不能使脊柱解剖复位，随着伤椎负重而导致楔形变，脊柱后凸畸形，容易导致迟发性椎管狭窄，最终出现神经症状，因此需手术治疗。但开放后路椎弓根螺钉固定技术创伤大，并发症多，可选择：①单纯前柱压缩性骨折，伤椎后柱结构无破坏，椎弓根完整；②伴有轻度神经症状，但可通过间接复位达到神经减压患者到；③可以保守治疗但不愿意长期卧床或合并有精神病及静脉血栓形成不宜接受保守治疗的部分患者给予经皮置钉微创手术治疗。
3.3 微创置钉手术要点 掌握后路开放椎弓根置钉技术，有了经皮椎体成形手术基础，经皮椎弓根螺钉术较容易完成。术中X线正位透视，长注射器针头插入椎弓根穿刺点，穿刺点周围注射3～5 mL止血水，沿定位针外缘5 mm纵向切开达椎旁肌，穿刺针置入椎体后缘，X线透视正侧位穿刺针位置良好，穿刺针尽量保持在椎弓根外上位置比较理想，沿穿刺针置入6枚导针，导针应纵向保持一条直线，内倾角一致，便于能够顺利置入纵向连接杆，而且应保持正位透视椎弓根螺钉不出椎弓根，防止损伤相应节段脊髓和神经根，伤椎椎弓根螺钉选择较短，长度30～35 mm，达伤椎椎体后缘即可，伤椎椎弓根螺钉尾端较上下椎体椎弓根螺钉高，便于置棒后向前顶压椎体复位伤椎，椎弓根螺钉与伤椎损伤终板保持一定夹角而不是平行。
3.4 经伤椎置钉可行性和优点 生物力学研究表明，椎弓根皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底部。Hirano等[5]通过生物力学实验发现，椎弓根提供至少60%的抗拔出力强度和80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出强度。因此对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用经伤椎置钉在技术上是可行的，在生物力学方面也是有效的。胡樵等[6]分别报道在牛胸腰椎模型上行4钉固定、6钉固定和8钉固定，比较其生物力学差异，发现6钉固定在轴向压缩、屈伸、旋转各个方面的稳定性均明显优于4钉固定，显著增加了脊柱的强度、刚度及稳定性，能更好分散内固定承载应力，减少内固定的松动断裂。曾忠友等[7]认为虽然经伤椎6钉三维固定仅仅是脊柱固定方式的改变，未改变伤椎及脊柱的骨性结构，亦不能增加脊柱的载荷能力，但是由于其分散了内固定的负荷并使螺钉的负荷均匀，相应地增加了内固定的载荷能力及脊柱的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用，可很好地恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。而且6钉3椎体固定较4钉两椎体固定明显降低了内固定的悬挂效应和四边形效应，减少了螺钉应力。从本组病例随访结果看，伤椎前缘高度恢复良好，未出现内固定松动或断裂现象，结果优良。
3.5 后路胸腰椎骨折手术植骨的优缺点 胸腰椎骨折后路植骨问题一直存在争议，有学者认为为了防止内固定松动断裂，固定失败，椎体前缘复位后高度丢失，应行关节突间、横突间或经椎弓根等植骨。但于凤珍等[8]认为，胸腰椎骨折治疗成功的关键在于术中满意的复位和足够的卧床时间以获得骨折椎体的愈合及椎体强度的恢复，无论后路融合还是椎体内植骨，都没有足够的证据显示其明显优点。本组病例为非高能量损伤，爆裂损伤的椎体骨和下陷的骨性终板通过术前体位复位和术中内固定器械得到良好复位，所有患者没有经后路融合或经椎弓根伤椎椎体内植骨，每位患者制定个性化康复计划，经门诊随访无一例内固定失败或复位椎体高度明显丢失。
3.6 微创置钉治疗胸腰椎骨折的前景 广大基层医院骨科多以创伤骨折为主，胸腰椎骨折并不少见，相对于开放手术经皮椎弓根螺钉系统联合伤椎置钉固定，对术者和患者射线累计暴露量相应增加，有一定学习曲线，需要术者有开放椎弓根螺钉置入技术和经皮椎体成形技术，才能尽量避免置钉失败病例，而且该手术不能代替前路、前后联合入路手术和有脊髓神经根损伤需要后路减压手术，但是相对传统后路手术对腰背肌损伤大大减少，出血量少，经伤椎置钉较传统跨伤椎置钉应力分散，固定确切，减少了椎弓根螺钉断钉、松动、退钉及断棒，是一种值得广大基层骨外科医师选择的手术方法。
参 考 文 献：
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作者简介：罗辉耀(1975～)，男，本科，副主任医师，研究方向：脊柱、创伤疾病。
【中图分类号】R 683.2
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)01-0094-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.34
(收稿日期：2015-10-09
修回日期：2015-12-03)
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