□文/邓英建 刘启明 主任医师 中南大学湘雅二医院
随着生活水平的提高，心脏病已经被越来越多的人所了解。作为人体最重要的器官之一，心脏以平均每分钟70次左右的频率规律性收缩，每天24小时，持续80年以上，也就是在人的一生中相当于接近30亿次的收缩。心脏的跳动不受意志的控制，而是由自主神经所控制，因此我们很少会关注自己心脏的跳动。但如果心脏的跳动出现明显异常，比如显著的心动过速或者心动过缓，我们就会有相应的不适，才会关注这个人体“最辛苦”的器官。
为了更好地理解心律失常的发生原因，我们先简单地了解一下心脏是如何实现跳动的。心肌组织根据其结构和功能特点，可以分为两大类型。一类是普通的心肌细胞（又称为工作细胞），占心肌组织的大部分，可以理解为心脏的工作人员，其主要功能就是接受指令后产生收缩，从而把心脏的血液“泵”出去，灌注全身；另一类是特殊分化的心肌细胞，组成心脏的特殊传导系统，可以理解为心脏的各层领导，它们不仅能发放心脏收缩的指令，还能将指令一层层下传到心肌细胞。
正常情况下，心脏收缩的指令是由窦房结发出的，所以可以把窦房结看成心脏的总司令部。总司令部发出指令后，通过心房内传导系统下传至心房，心房的心肌细胞接受到指令后随即收缩。另外，指令还可以传递至房室结（房室结是位于心房与心室之间的领导，正常情况下，总司令部的指令只能通过房室结才能下传到心室），最后引起心室的收缩。一旦心脏总司令部或者各层领导出现异常，或者原本的工作细胞“造反”并发放收缩指令，都可以导致心律失常。
心律失常可以简单地分成两大类，一类是快速性心率失常，这时心脏跳动很快；另一类是缓慢性心律失常，这时心脏跳动很慢。
快速性心律失常最常见的是窦性心动过速，多见于正常人，比如在运动、情绪激动时或者饮用酒、咖啡、茶等可以导致交感兴奋的饮料后，都会生理性“激动”心脏的总司令部，从而命令心脏的跳动加快，如果每分钟超过100次，就可以称为窦性心动过速。在一些病理情况下，也可以导致窦性心动过速。比如发热、甲亢、贫血、心衰时，心脏为满足人体需要也会加快跳动。
另外，在各种原因所致的器质性心脏病时，比如风湿性心脏病、心肌病、冠心病等，都可以导致心脏的心肌细胞（工作细胞）和心脏的特殊分化细胞（各层领导）发生病变，最终导致快速性心律失常。比如阵发性室上性心动过速，常由于心脏收缩的命令反复在心脏某个部位循环，并且以很高的频率传递到心脏其他部位，使得心脏总司令部的指令被抑制，并且导致心跳过快。另外，如果本来只能收缩的工作细胞，病变后也开始快速地发放收缩的指令，类似于跟司令部“造反”，也会导致快速性心律失常，比如房扑、房颤、室扑、室颤以及各类型的早搏。快速性心律失常如果心跳过快，会导致心脏“泵”出的血液减少，灌注全身的血液不足，从而导致相应的“头晕”“心悸”“胸闷”“气促”等不适，严重时心脏甚至会“罢工”，心脏骤停。
人们往往对心动过速比较关注，一旦出现也会及时就医。但心动过缓却往往不能得到患者及家属应有的重视。在很多人看来，心跳慢是好事。中国文化也强调心平气和，强调心情平静比心急如焚要好。甚至有研究表明“静息心率越慢，寿命越长”。
我们知道，正常成人心率一般60～100次/分钟，如果大于100次/分，称为心动过速；如果小于60次/分称为心动过缓。许多健康人的静息心率可以小于60次/分，最常见的是运动员，静息心率可以在50次/分以下，多由于基础交感神经活性降低，副交感神经张力增加所致。另外，正常人在睡眠时，也可以出现窦性心动过缓，甚至可以减慢至30～40次/分，这些情况下心脏的状态良好，也不会引起明显的症状。
那么，是不是所有的心跳慢都是好事？什么情况下的心跳慢是非常危险的？
刘启明 教授
中南大学湘雅二医院心血管内科副主任，心脏介入科及湖南省心血管介入治疗中心副主任，主任医师，教授，医学博士，博士生导师。擅长各种心血管疾病诊疗，尤其是心律失常导管射频消融、心脏起搏器植入技术，以及冠心病、先心病和高血压等疾病的治疗。主持国家自然科学基金面上项目2项、湖南省自然科学基金2项，公开发表科研论文200余篇（其中SCI论文40余篇），主/副主编专著2部、参编专著10余部。2009年获优秀脱产教师奖称号，培养硕士及博士30余名。
除了生理性心动过缓外，一些病理因素也可以导致心动过缓。正如我们前面所说，正常的心脏收缩是由心脏的总司令部发出指令，然后通过各层领导下传到心肌细胞，最后引起心脏的收缩。如果心脏的总司令部“生病”了，或者各层领导没能将指令及时下传到心肌细胞，都会导致心动过缓。为此，我们可以简单地将心动过缓的原因分为两类，一类是窦房结（总司令部）的原因，二类是心脏传导系统（各层领导）的原因。
窦房结相关性心动过缓可以见于多种心脏病变，比如急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化，也可以见于迷走神经张力过高、洋地黄类药物中毒及电解质紊乱等，这些病因可以导致窦房结（总司令部）发放的指令显著减少，甚至停止发放指令。前者引起窦性心动过缓，后者会引起窦性停搏。如果窦房结（总司令部）病变导致功能减退，会产生多种心率失常，甚至合并有心房的心肌细胞异常发放指令等，临床上称为病态窦房结综合征。病理性心动过缓可以引起一系列症状，神经系统症状有晕厥、晕厥前兆、头晕、意识模糊等，如果心脏的“泵”血功能明显减少，可出现疲劳、活动耐力下降，或者出现充血性心力衰竭，甚至死亡。
传导异常所致心动过缓可以发生在传导系统的各个部位。除少数正常人外，心脏传导阻滞常发现于各类心脏疾病，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病、心脏手术后，也可以见于电解质紊乱等情况，这些病因都可以导致心脏的传导系统不能及时把指令下传到心肌细胞，从而导致心动过缓。与窦性心动过缓一样，传导系统异常所致心动过缓也可以出现各类神经系统症状以及心脏“泵”血功能减退的症状，严重时可以导致心脏骤停，甚至死亡。
由此可见，缓慢性心律失常与快速性心律失常一样，如果不及时治疗，也会出现严重的症状，甚至出现心脏骤停，导致死亡。
对于快速性心律失常，我们常用各类抗心率失常的药物予以治疗，也可以通过心脏射频消融对异常发放指令的部位进行消融；鉴于室颤带来的死亡危险，可以植入心脏除颤器（ICD）来预防室颤的发作。但对于缓慢性心律失常，治疗方案的选择就非常多样化。如果有明确的病因，首先应该是进行病因治疗；缓慢性心律失常不能使用抗心律失常类药物，常用改善心率的药物有阿托品、异丙肾上腺素等；对于某些较严重的缓慢性心律失常，或者药物治疗无效时，也可以考虑植入心脏起搏器治疗。
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