张波，姜玉新，李建初，杨筱，朱沈玲，赵瑞娜，赖兴建，李文波，吴琼，杨晴
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科，北京100730
【摘要】目的探讨超声在甲状腺结节手术决策中的作用。方法检索北京协和医院2004年1月至2014年12月因甲状腺结节而行手术切除的病例，按10%～15%的比例分别对2004、2006、2008、2010、2012、2014年手术病例进行随机抽样，查阅抽样的门诊及住院病历，记录是否行术前超声检查，超声报告是否给予诊断提示，如提示则与病理结果对照判断提示是否正确。计算术前超声检查比例、超声提示诊断比例、提示诊断正确率和超声诊断正确率。结果2004年至2014年甲状腺结节手术例数逐年上升，其中恶性结节的比例逐年增高，由2004年的15.65%上升至2014年的69.91%。抽样结果显示，术前超声检查比例范围为80.65%～96.65%;超声提示诊断比例呈逐年上升趋势，范围为46.94%～92.36%;超声提示诊断正确率在78.26%～93.62%范围内;超声诊断正确率呈逐年上升趋势，范围为36.73%～81.40%。结论近年来甲状腺结节和甲状腺癌患者急剧增加，超声诊断水平逐年提高，在甲状腺结节的外科决策中发挥了越来越重要的作用。
【关键词】甲状腺结节;甲状腺癌;超声;诊断
Med J PUMCH，2015，6(2):124－127
甲状腺结节是常见的临床疾病，其发病率随年龄增长而增加，其中甲状腺癌约占5% ～15%［1］，是最常见的预后相对较好的内分泌恶性疾病。近年来在全球范围内甲状腺癌的发病率逐年增加，据美国国家癌症研究所的SEER数据库资料表明，过去10年美国甲状腺癌的发病率平均每年增幅6.4%，2014年新增病例62 980例［2］。韩国2011年甲状腺癌发病率是1993年的15倍［3］。我国国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2014年首次发布的《2012中国肿瘤登记年报》数据提示甲状腺癌发病率为6.56/10万，呈上升趋势［4］。甲状腺良恶性结节处理原则不同，多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、促甲状腺激素抑制治疗、放射性碘即131I治疗，或者其他治疗手段。对于已经确诊或怀疑恶性的结节，手术切除是最常见的处理方法［5］。因此，良恶性结节的鉴别是甲状腺结节治疗的焦点，超声作为一项重要的影像学鉴别手段，在北京协和医院得到了广泛应用。本文就近11年间本院甲状腺结节手术病例作回顾性分析，以明确超声在甲状腺结节手术决策中发挥的作用。
资料
以甲状腺结节、手术为主要关键词，手术日期为检索条件，检索北京协和医院病历库2004年1月至2014年12月因甲状腺结节而行手术切除的病例，按10%～15%的比例分别对2004、2006、2008、2010、2012、2014年手术病例进行分层抽样 (随机数字法)，查阅抽样样本的门诊及住院病历，排除仅有外院检查结果和超声报告不完整的病例。
方法
记录是否行术前超声检查，超声报告是否给予诊断提示，如提示则与病理结果对照判断提示是否正确。报告提示分为三类，包括恶性、良性和不确定。恶性提示的描述包括:考虑恶性、恶性可疑或恶性可能性大、有恶性风险，建议行甲状腺细针穿刺抽吸活检 (fine-needle aspiration biopsy，FNAB)或进一步检查;良性提示的描述包括:考虑良性、良性可能性大、建议随诊、囊性病变;不确定的描述包括:报告未提示良恶性可能，仅给予结节的客观描述 (如结节大小、部位、是否钙化等)，未建议行FNAB或进一步检查。
计算术前超声检查比例、超声提示诊断比例、提示诊断正确率和超声诊断正确率。术前超声检查比例=超声检查病例数/抽样合格病例数;超声提示诊断比例=超声提示病例数/超声检查病例数;超声提示诊断正确率=超声诊断正确病例数/超声提示病例数;超声诊断正确率=超声诊断正确病例数/超声检查病例数。
一般情况
2004年至2014年甲状腺结节手术例数逐年上升，其中恶性结节的比例逐年增高，由2004年的15.65%上升至2014年的69.91%(图1、2)。共抽样1080份病历，其中合格病历为902例 (83.52%)(表1);排除的178份病历中，78份为仅有外院检查结果，100份为资料不完整无法评估。
抽样合格病例超声报告结果
2004年至2014年甲状腺结节住院手术患者超声报告抽样结果显示，术前超声检查比例范围为80.65%～96.65%;超声提示诊断比例呈逐年上升趋势，范围为46.94%～92.36%;超声提示诊断正确率在78.26%～93.62%范围内;超声诊断正确率呈逐年上升趋势，范围为36.73%～81.40%(表2)。
在全球范围内，2004年至2014年都是甲状腺癌发病率急剧上升的十余年［3］，这一点从北京协和医院的住院病例资料中亦有反映，2004年全院甲状腺癌的病例数为131例，2014年则高达2296例。甲状腺结节手术病例中恶性结节的手术病例构成比从15.65%上升至69.91%，说明手术的目的性和选择性在提高，并没有因为手术结节数量的增加，而降低对治疗原则的把握。其原因一方面可以归功于外科医生经验的积累，另一方面应该得益于超声检查在临床的广泛开展和诊断水平的提高。
图12004—2014年北京协和医院甲状腺结节手术患者例数和甲状腺癌患者例数
图22004—2014年北京协和医院甲状腺结节恶性患者占全部手术患者的比例
表12004—2014年北京协和医院甲状腺结节住院手术患者超声报告抽样结果
年份抽样病例数抽样合格病例数超声检查病例数超声提示病例数超声诊断正确病例数20049755492318 200611578654744 20081401241007868 20101581141076855 2012240209202178141 2014330322301278245合计1080902824672571
表22004—2014年北京协和医院甲状腺结节抽样患者术前超声检查及诊断指标 (%)
年份术前超声检查比例超声提示诊断比例超声提示诊断正确率超声诊断正确率200489.0946.9478.2636.73 200683.3372.3193.6267.69 200880.6578.0087.1868.00 201093.8663.5580.8851.40 201296.6588.1279.2169.80 201493.4892.3688.1381.40
高频超声具备优越的横向、侧向和纵向分辨力(＜1 cm)，高于磁共振成像和CT，可以清晰地显示甲状腺结节的位置、形态、内部结构、血流状态，因此超声始终是甲状腺疾病诊断的主要影像学手段。回顾美国甲状腺学会 (American Thyroid Association，ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南，从第1版 (1996年［6］)、第2版 (2006年［7］)到第3版 (2009年［1］)，超声在评估甲状腺结节中的地位逐渐提高，在第3版中明确指出所有甲状腺结节均需进行超声评估，并且明确指出甲状腺结节的可疑恶性征象和良性征象及不确定征象;2012年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会共同编撰的我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［5］，亦明确指出所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查，超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并特别强调，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
规范化、标准化的全科培训在减少观察者间差异、整体提高甲状腺癌的超声诊断准确性方面发挥了重要作用。超声是一项操作者高度依赖的检查，由于传统和习惯的原因，国内超声医生与国外最大的区别在于其同时肩负图像扫查和图像解读的工作，要求明显提高，一方面要求检查者具有熟练的操作技巧，准确发现和定位病变，另一方面要在最短的时间内迅速对图像作出评估判断和诊断提示。甲状腺位置浅表，与周围器官组织界限清晰，没有气体、骨骼的影响，所以只要认真扫查，较容易获得完整的图像。但是甲状腺结节图像多变，成像特征良恶性重叠，准确诊断需要进行反复培训和经验积累。针对此特点，全科定期开展集体授课、集体阅片，疑难病例会诊、转诊，同时由于超声报告实现电子化，对于同一患者可以随时调阅其所有前期检查，低年资医生在进行检查时，高年资医生的报告对其具有一定的提示和示范作用，经过数年的培训和积累，目前全科医生的诊断水平得到整体提升。本研究为便于统计，如同一例患者在术前进行过多次超声检查且意见不一致时，与最终病理结果符合的那份检查纳入统计，因此，该抽样结果可能高估了平均诊断水平，但却更加接近临床医生使用超声报告进行判断时的状态。
术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。研究显示，术前通过 FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%(65%～98%)，假阴性率为5%(1%～11%)，特异度为92%(72%～100%)，阳性预测率为75%(50%～96%)，假阳性率为5%(0～7%)［8］。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。
在最近10年间，出现了很多超声新技术，包括三维超声、超声造影、弹性成像等。这些新技术的应用弥补了传统常规超声的不足，对提高诊断准确性亦发挥了重要作用。三维超声通过扫描获取带有空间位置信息的一系列二维超声图像，然后进行三维重建，可更好地显示结节全貌及与邻近结构的解剖关系、避免操作者依赖性及切面不标准造成的信息缺失［9-10］。超声造影［11］系利用超声微泡，显示感兴趣区域的微血管灌注，提高了血管水平的分辨率，可明确提高常规超声的诊断效率。弹性成像的基本原理是对组织施加一个外部或内部 (包括自身的)静态/准静态或者动态的激励，在弹性力学、生物力学等物理因素作用下，组织位移、应变、速度的分布产生一定变化，从而可以直接或间接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异。目前研究表明对于部分甲状腺结节使用弹性成像技术，超声诊断效率明显提高［12-13］。目前，以上三种新技术已经成为疑难病例的重要评估方法。
超声技术应用于甲状腺结节评估，不仅增加了隐匿性结节的检出，而且由于其准确的定位、细腻的图像特征显示，高效率的诊断评价，使得临床医生能够更加精确地评估甲状腺结节，另外，超声是甲状腺结节术后随访的重要影像学手段。通过评估有无局部淋巴结转移、血管侵犯、周围组织侵犯和病灶残留，在分化型甲状腺癌的复发危险度分层管理中发挥重要作用。
总之，近11年北京协和医院甲状腺结节和甲状腺癌患者急剧增加，超声诊断水平逐年提高，在甲状腺结节的外科决策中发挥了越来越重要的作用。
参考文献：
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Role of Ultrasound in Decision-making of Surgery for Thyroid Nodules: A Retrospective Analysis of Cases of Peking Union Medical College Hospital in Past 11 Years
ZHANG Bo，JIANG Yu-xin，LI Jian-chu，YANG Xiao，ZHU Shen-ling，ZHAO Rui-na，LAI Xing-jian，LI Wen-bo，WU Qiong，YANG Qing
Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of ultrasound in the decision-making of surgery for thyroid nodules．MethodsThe cases receiving surgical excision of thyroid nodules in Peking Union Medical College Hospital during the period of January 2004 to December 2014 were collected．We randomly sampled 10% －15% cases from the collections in 2004，2006，2008，2010，2012 and 2014，and reviewed the outpatient and inpatient records of these sampled cases，extracting information about whether preoperative ultrasonography examination was ordered，whether the ultrasound report provided specific diagnostic suggestion，and whether that diagnosis was correct judging from pathological results．The rates of preoperative ultrasound，ultrasound diagnostic suggestion，specific diagnostic suggestion，and correct ultrasound diagnosis were calculated．ResultsThe number of thyroid nodule surgery increased year by year from 2004 to 2014，with the proportion of malignant nodules rising from 15.65%in 2004 to 69.91%in 2014．The rate of preoperative ultrasound ranged from 80.65%to96.65%．The rate of ultrasound diagnostic suggestion demonstrated a constantly ascending trend，ranging from 46.94%to 92.36%．The rate of specific diagnostic suggestion was in the range of 78.26% －93.61%，while the rate of correct ultrasound diagnosis grew year by year，from 36.73%to 81.40%．ConclusionsThe numbers of patients with thyroid nodules and thyroid cancer have been soaring in the past 11 years．With the improvement in its diagnostic capacity，ultrasonography is playing an increasingly important role in the decision-making of surgery for thyroid nodules．
【Key words】thyroid nodule;thyroid cancer;ultrasound;diagnosis
Corresponding author：JIANG Yu-xinTel:010-69155491，E-mail:jiangyuxinxh@163．com
【中图分类号】R445.1;R730.41【
文献标志码：】A【
文章编号：】1674-9081(2015)02-0124-04
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.02.010
(收稿日期：2015-01-11)
通信作者：姜玉新电话:010-69155491，E-mail:jiangyuxinxh@163．com
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