石海红，管怀进，吴 坚
（南通大学附属医院眼科，江苏226001）
[摘 要] 目的：探讨囊袋内虹膜型囊袋张力环联合人工晶状体植入治疗先天性无虹膜的安全性和疗效。方法：对3例（6眼）先天性无虹膜眼行超声乳化晶状体摘除，联合囊袋内植入虹膜型张力环和人工晶状体，观察术中、术后并发症、视力和畏光改善情况。结果：术后随访3~18月，4眼术后视力较术前提高，2眼与术前相同，所有病例畏光较术前减轻，除术后轻度的前房炎症反应外，未出现严重的术中、术后并发症。结论：囊袋内虹膜型张力环联合人工晶状体植入是治疗先天性无虹膜的安全、有效的方法。
[关键词] 囊袋内虹膜型囊袋张力环；人工晶状体植入；先天性无虹膜
先天性无虹膜是一种罕见的先天性眼部综合征，大多为常染色体显性遗传，以虹膜组织的退化为特征，可伴角膜混浊、白内障、青光眼、黄斑和视神经发育不良、斜视等。眼球多个部位受累，患者视力通常较差。患眼因无虹膜遮光，故有明显的畏光症状，常伴有眼球震颤和弱视。对本病的治疗目的是增进视力，减轻畏光。植入带虹膜隔人工晶状体可有效减轻畏光、增进视力，但术后葡萄膜炎、青光眼的发生率较高[1-2]。我们2006年8月—2009年6月对3例（6眼）先天性无虹膜眼进行了晶状体摘除、虹膜型张力环、人工晶状体囊袋内植入术，取得良好的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 3例（6眼）先天性无虹膜患者，其中男性2例，女性1例，年龄6～22岁，平均11.7岁。术前视力0.07～0.1者4只眼，0.12～0.15者2只眼，6眼均合并白内障、眼球震颤，1例2眼合并上睑下垂，1例合并斜视。晶状体混浊多表现为前后皮质轻中度浑浊，眼轴平均21.15±0.88 mm，前房深度平均2.14±0.6 mm，SRK-II人工晶状体度数计算31.58± 3.22D。3例患者前房角镜检查和UBM检查均可见虹膜残根，未见晶状体脱位。眼压均正常。6眼FVEP P1波震幅下降、P100波潜伏时延长。肾脏B超未见异常。术前眼部情况见表1。
表1 先天性无虹膜患者术前情况
病例年龄（岁）性别 患眼 视力 眼轴（mm）人工晶状体度数 其他裸眼视力最佳矫正视力前房深度（mm）1 7 男 右 0.12 0.12 21.48 1.71 31.0 白内障，眼球震颤，弱视左 0.15 0.15 21.74 1.96 30.5 2 6 女 右 0.10 0.10 21.10 2.84 31.0 白内障，眼球震颤，弱视，斜视左 0.07 0.1 22.30 3.08 27.0 3 22 男 右 0.07 0.08 20.01 2.07 35.0 白内障，眼球震颤，弱视，斜视，上睑下垂左 0.10 0.12 20.24 2.33 35.0
1.2 主要器材 眼科手术显微镜（德国Zeiss）；50C型虹膜型张力环（德国Morcher公司），每个环的内面有7块黑色小板，小板之间的间隔与小板等大；MA60BM人工晶状体（Alcon公司），光学部直径6.0mm，全长13.0mm。
1.3 手术方法 全麻满意后1%利多卡因球后麻醉，作上方标准巩膜隧道切口，2点角膜缘内辅助切口，前房内注入玻璃酸钠，行连续环行撕囊，居中，直径约5mm，水分离囊膜与皮质，注吸头吸皮质，将两片虹膜型张力环相继自巩膜切口旋转放入囊袋内（图1，图2，见封三），使两片虹膜型张力环内面的突起相互错位，形成完整的人工虹膜（图3，见封三）。将人工晶状体植入囊袋，并将袢置于人工虹膜之后（图4，见封三）。10-0尼龙线缝合上方巩膜切口1针，电凝关闭球结膜切口，球结膜下注入庆大霉素1万单位、地塞米松2.5mg，结膜囊内涂3%泰利必妥眼膏。
2.1 术后视力和症状 术后2眼视力与术前一致，4眼视力较术前提高。所有患者畏光较术前减轻，人工瞳孔直径约6mm，人工虹膜和人工晶状体位正。术后视力情况见表2。
表2 先天性无虹膜病人术后情况
病例随访时间（月） 患眼 视力 眼压（mmHg）裸眼视力 最佳矫正视力1 3 右 0.12 0.12 8.0左 0.15 0.15 12.0 2 18 右 0.12 0.25 14.0左 0.20 0.25 13.0 3 12 右 0.15 0.25 14.0左 0.15 0.25 16.0
2.2 并发症 3例术中均成功植入虹膜型张力环和人工晶状体，未出现撕囊意外、虹膜型张力环或人工晶状体袢断裂等并发症。术后均有轻度的前房炎症反应，2眼前囊膜表面有少许纤维素样渗出，经全身、局部应用糖皮质激素、阿托品松弛睫状肌治疗后吸收。随访期间未发现眼压升高、视网膜脱离等并发症。
3.1 手术意义 先天性无虹膜患者因瞳孔过大，光线进入过多，患者感到明显的视力下降、畏光且影响容貌。为解决这些问题，临床上曾采取以下措施：（1）施行眼睑手术：造成上睑下垂。（2）戴角膜接触镜：有些患者不能耐受。（3）角膜墨染术或针刺术：使角膜的一部分永久不透明，且色素易脱失，需多次手术而达不到预期效果。（4）带虹膜隔人工晶状体植入术：可有效减轻或消除畏光，但需要大的手术切口，且很难植入到囊袋内，术后葡萄膜炎、高眼压、眼内出血、角膜失代偿、人工晶状体震颤、偏位等并发症发生率高。（5）人工虹膜或虹膜型张力环联合人工晶状体囊袋内植入：切口小，并发症少，可提高视力，减轻畏光，但需要很高的手术技巧。
3.2 虹膜型张力环特点 Morcher公司生产的50C型虹膜型张力环，可以和人工晶状体联合应用植入到囊袋内，达到减轻畏光和提高视力的作用，且并发症少。虹膜型张力环有以下特点：（1）可以将虹膜型张力环和人工晶状体通过小切口分别植入。我们通过3.2mm的巩膜隧道切口成功将其植入到囊袋内，而植入带虹膜隔人工晶状体需10mm大的切口，常常需植入到睫状沟。（2）2片虹膜型张力环衔接起来组成的人工瞳孔直径达6mm，不影响眼底的检查。本文报告的6眼术后畏光均减轻，但未完全消失，可能与人工瞳孔偏大有关，因此有待于进一步研制不同型号的虹膜型张力环，在减轻畏光与不限制眼底检查之间找到一个最佳平衡点，以满足不同患者的需要。（3）先天性无虹膜患者常合并睫状小带松弛[3]，虹膜型张力环具有稳定囊袋的作用，有利于人工晶状体的植入。
3.3 虹膜型张力环联合人工晶状体囊袋内植入术中应注意的问题 （1）前囊膜连续环形撕囊困难：有研究[4-5]报道先天性无虹膜患者晶状体前囊膜脆弱、变薄，在连续环形撕囊时易撕裂，病理检查发现前囊膜变薄，囊膜下晶状体上皮细胞出现退行性和增生性改变。人工虹膜植入需要一个完整的囊袋，术中前囊膜的破裂将导致手术无法进行。因此该手术需要很高的手术技巧，可通过术中使用高粘弹性质的粘弹剂，吲哚青绿或台盼蓝染前囊膜染色来增加撕囊的成功率。（2）虹膜型张力材料的脆性大，术中容易碎裂。手术的切口应足够大，使虹膜型张力环能顺利通过切口进入囊袋。手术中要保持眼压的稳定，避免眼球塌陷。前房的稳定是虹膜型张力环和人工晶状体顺利植入的保证，可减少手术并发症的产生。⑶囊袋内同时植入两片囊袋张力环和人工晶状体，空间较小，需要高超的手术技巧。在植入张力环时可通过辅助切口用调位沟适当收紧囊袋，以免张力环刺破囊袋。
虹膜型张力环植入可减轻先天性无虹膜患者的畏光症状，也为外伤性无虹膜及瞳孔极度散大合并白内障的患者提供了一条新的治疗途径。但其仍存在一些问题，如人工瞳孔直径6mm，且不能活动，患者术后仍存在畏光症状。另外，虹膜型张力环不能单独植入，需同时植入人工晶状体，要有足够的囊膜，限制了其应用范围。尽管并发症少，术后炎症反应轻，但长期随访仍是必要的。
[参考文献]
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[2]Reinhard T，Engelhardt S，Sundmacher R.Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia：long-term follow-up［J］.J Cataract Refract Surg，2000，26（3）：375-381.
[3]Laqhmari M，Boutimzine N，Abdelouahed AK.et al.Bilateral congenital aniridia：5case reports［J］.J Fr Ophtalmol，2004，27（4）：385-391.
[4]侯志强，郝燕生，王薇,等.家族性先天性无虹膜合并白内障患者晶状体前囊膜异常的临床病理学研究［J］.北京大学学报（医学版），2005，37（5）：494-497.
[5]Schneider S，Osher RH，Burk SE，et al.Thinning of the anterior capsule associated with congential aniridia［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29（3）：523-525.
[中图分类号] R773.1
[文献标志码]B
[收稿日期] 2016-07-14
［文章编号］1006-2440（2017）01-0066-03
*[基金项目] 南通市科技项目（新型临床诊疗技术MS22015056）。
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