昝志政，李毅
（如东县人民医院外科，江苏 2264000）
[摘要] 目的：探讨强生超普网片（UPP）无张力修补在成人急性腹股沟绞窄疝治疗中的临床效果及可行性。方法：选择急性腹股沟绞窄疝22例，采用超普网片（UPP）无张力修补术治疗，回顾性分析其临床资料。结果：22例均顺利完成超普网片（UPP）无张力修补，手术时间为（60±15）min，住院时间为（6.7±1.6）d，术后24h内下床活动，术后切口局部红肿6例，阴囊肿胀积液8例。随访6个月至1年，未发现复发及深部补片感染病例。结论：超普网片（UPP）无张力修补可选择性用于成人急性腹股沟绞窄疝的治疗。
[关键词] 腹股沟绞窄疝；超普网片；无张力修补术
腹股沟绞窄疝多是高龄患者，全身基础疾病多，局部组织充血水肿，如强行修补往往撕裂组织，导致复发率更高。无张力疝修补术因具有创伤小、恢复快、复发率低等优点，已成为腹股沟疝修补的首选方式，而在腹股沟绞窄疝患者中的应用属于相对禁忌。本文选择我院2012年1月—2014年12月腹股沟绞窄疝患者22例，采用超普网片（UPP）无张力修补术手术治疗，效果良好，现报告如下。
1.1 一般资料成人急性腹股沟绞窄疝患者22例，男性18例，女性4例，年龄62～92岁，嵌顿时间8～76小时。均有典型腹股沟区肿块伴触痛，同时合并肠梗阻症状，如恶心、呕吐，停止肛门排气、排便等。其中腹股沟斜疝16例，男性14例，女性2例；股疝4例为女性；直疝2例为男性。疝内容物为小肠，合并盲肠、阑尾1例。合并糖尿病6例，高血压9例，前列腺增生10例，慢性支气管炎合并肺气肿8例，肝硬化腹水1例，心功能不全4例，其中合并心源性腹水1例。
1.2 手术方法入院后常规行血常规、凝血时间、D-二聚体、肾功能、血糖、电解质及心电图、全胸片、腹部平片、腹部CT等术前检查。术前30分钟备皮，静脉滴注抗生素预防感染。所有病例均在持硬麻醉下完成。手术步骤：（1）取腹股沟管内外环连线作切口，切开皮下、皮下组织、腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下、髂腹股沟神经，生殖股神经生殖支。（2）游离精索、寻找疝囊并切开探查，必要时适当切开内环口，患者需满足以下条件：①嵌顿为小肠。②肠壁因疝环颈压迫呈勒痕样坏死，坏死的肠壁沿肠管纵轴方向不超过1.0cm。③坏死肠壁未破裂，仍保持膜状完整。④为对肠系膜缘肠壁坏死，其周径不超过肠管周径75%。⑤肠系膜边缘血管搏动正常。⑥疝囊内暗红色液体，而非浑浊脓性液体。（3）行间断全层内翻缝合，将坏死肠壁内翻入肠腔，观察修补后的肠管色泽红润，弹性好，边缘血管搏动正常后，回纳腹腔，关闭疝囊并清除疝囊壁局灶性坏死组织。（4）手术区采用稀释碘伏液浸泡，生理盐水反复冲洗并吸尽。手术野重新铺巾更换手术衣、手套及器械。（5）游离腹股沟管，范围是内侧到腹直肌外缘，外侧至腹股沟韧带，下至耻骨结节，上至弓状下缘上方3cm处。（6）于腹股沟内环处，以腹壁下动静脉为准，拉钩直视下保持足够张力游离腹膜前间隙直径5cm左右间隙，电刀离断纤维组织，注意勿破损腹膜及出血。回纳疝囊入腹腔，置入超普网塞塞锚于腹膜前间隙并完全展开。（7）完全展开超普网塞塞环，并在塞环上做切口以容纳精索通过，并将塞环以可吸收线缝合固定于弓状下缘、腹股沟韧带及腹橫筋膜。（8）超普网片（UPP上片）经适当剪裁，做切口以容精索通过，将上片在腹股沟管后壁展开超过耻骨结节2cm，分别固定于耻骨结节表面的筋膜、腹股沟韧带、腹直肌鞘和腹内斜肌表面肌膜。（9）生理盐水冲洗并吸尽，创面确无出血后逐层关闭切口，术后积极抗感染、改善微循环，针对基础疾病对症治疗，鼓励患者尽早下床活动。
本组22例均手术成功，手术时间（60±15）min，术后住院（6.7±1.6）d，术后24h内下床活动，均无手术死亡及切口感染。术后切口局部红肿6例，阴囊肿胀积液8例，予切口处酒精湿敷、抬高阴囊等对症治疗，症状均缓解。随访6个月至1年，无1例复发，亦未发生深部切口手术部位感染。
腹股沟绞窄性疝一期行无张力修补术属于相对禁忌。Bessa等[1]对25例绞窄性腹股沟疝行Lichtenstein术，术后无切口感染、无复发，均取得良好效果。Stremitzer等[2]报道发生深部补片感染的病例，大部分能通过引流和静脉使用抗生素、局部换药等措施治愈，无需取出补片。传统择期腹股沟修补术复发率10%～15%。老年患者常合并慢支、哮喘、高血压、心功能不全、脑梗塞、糖尿病等，很难耐受全身麻醉，而且因反应迟钝，往往就诊延误，导致肠管嵌顿时间过长而坏死，也可能因主诉不清，就诊医生未仔细全身体格检查，只关注绞窄性疝表现出的肠梗阻症状，导致病情进一步延误，疝内容物出现血运障碍，若不及时处理将发生严重的并发症。
本组资料显示，22例均无切口感染、无排斥反应、无复发，切口局部红肿、阴囊肿胀均经保守治疗后缓解。表明UPP无张力疝修补术应用于腹股沟绞窄疝是安全有效的。此术式有以下优点：（1）坏死部分肠壁内翻缝合，充分保留了系膜缘的肠管血供，简化手术方式，缩短手术时间，避免因肠管切除、开放肠管而引起手术野的更大污染。（2）在原有手术切口，持硬麻醉下即能完成，不需增加腹部切口或延长切口，避免因气管插管全身麻醉术后气道痉挛、痰多、剧烈咳嗽对疝复发的影响，甚至出现术毕无法拔管，呼吸机维持的状况。（3）明显减少疝复发，节省医疗资源，减轻患者的经济负担；术后患者下床时间、肛门排气时间明显提前、进食时间早，减少了术后尿路感染、肺部感染、褥疮等并发症的发生。
目前，对于绞窄性疝行无张力修补尚有争议，适应证亦很难把握。我们认为能否行无张力修补，主要依靠严格选择合适病例。部分肠壁的坏死皆因疝囊颈压迫所致，而非肠壁血管因压迫、血栓形成而导致血运障碍而引起的坏死。手术能否成功有以下体会：（1）术前了解腹股沟疝嵌顿时间，如有腹膜炎刺激征则放弃行无张力修补术；术前30分钟至1小时，在做术前常规检查的同时，静滴抗生素。（2）切开疝囊时，常规用纱布保护切口并及时吸尽渗液，如发现脓性浑浊液体或肠管坏死不符合前述条件，则单纯疝囊高位结扎。（3）近端疝囊予横断后严密止血并缝扎，避免腹腔内液体漏出，引起术后补片感染。（4）选择合适的修补材料，一般取UPPL1，腹膜前间隙拉钩充分暴露后直视下电凝离断小血管，能塞入、铺平UPP塞锚（直径为5cm）即可，避免腹膜前间隙过多分离引起腹膜前间隙的出血、感染。超普网片（UPP）上片为轻量型补片，聚卡普隆成份能吸收，不吸收的聚丙烯网孔大，新生毛细血管易长入，形成血管化的补片组织复合体，吞噬细胞易游走到手术部位，增强对感染的抵抗力，减少炎症反应的发生[3]。绞窄性疝多发生于高龄患者，内环处腹膜哆开，缺损薄弱明显，使用UPP可以有效修补、重建内环，同时加强腹股沟管后壁；而强生UHS、PHS、巴德Kugel补片强调补片底片覆盖耻骨肌孔和腹股沟管后壁修补[4-5]，UHS底片直径10cm，需腹膜前广泛游离；绞窄性疝同时伴有腹膜前明显充血、水肿，广泛游离易导致腹膜前出血，尤其是为覆盖耻骨疏而导致耻骨后静脉丛出血，增加了补片腹膜前感染的可能，严重的患者能出现术后出血性休克；采用UPP补片，一旦发生术后补片感染，如感染病灶局限在平片层，内环口网塞处肉芽组织覆盖完好，则网塞不需取出[6]，避免UHS、PHS、Kugel补片出现感染时，需要广泛游离腹膜前间隙，才能取出疝修补装置。（5）关闭疝囊后，清除局部坏死组织；关闭疝囊及固定补片时使用可吸收线缝合，减少丝线的应用；补片边缘固定整齐，减少无效腔积液及感染的机会。⑹整个手术过程注意精细、无菌操作，精准止血，避免损伤精索血管、腹膜下血管，导致术后血肿形成、切口积液引起的感染[7]，必要时放置引流。（7）术后针对感染的高危因素：高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝，使用有效抗生素抗感染[8-9]，肠道细菌移位多为革兰阴性杆菌。常规使用头孢类抗生素有效，术后常规使用丹参冻干粉等活血药物以改善肠壁微循环。（8）术后对原有基础疾病及时对症处理，鼓励患者早期下床活动，避免心肺并发症、压疮、深静脉血栓等发生。
总之，通过严格选择合适病例，术中精细操作，选择合适的补片、缝线，最大程度控制创面细菌量，术后积极抗感染、改善微循环、治疗基础疾病，选择UPP无张力修补术治疗腹股沟绞窄疝是安全可行的。本组病例数尚少，随访时间短，有待于在临床实践中取得更多的经验，其远期效果尚待进一步观察。
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[中图分类号] R656.2+1
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0673-03
[收稿日期] 2016-07-24
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