乳腺癌腋窝反向淋巴作图可行性及安全性研究*

孙井军1，周　琦1，施　文2，李志峰1，陶玉梅3，陈建新1**

（南通大学附属南通妇幼保健院1乳腺外科，3病理科，江苏226018；2南通大学第二附属医院普通外科）

［摘　　要］目的：探讨乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）过程中，染料法腋窝反向淋巴作图（axillary reverse mapping，ARM）的可行性及安全性。方法：选取接受乳腺癌改良根治术的浸润性导管癌患者60例，在术前于患侧上臂内侧注射亚甲蓝进行ARM，术中记录蓝染淋巴管网系统，将所有蓝染淋巴结单独取出与大体标本分别进行常规病理检查，以了解上肢淋巴结转移及腋窝淋巴结分期情况。结果：60例行ARM患者中，上肢淋巴管及淋巴结成功染色者56例（93.3%），其中N0期18例未见合并上肢淋巴结转移，N1期22例中1例合并上肢淋巴结转移癌（转移率为4.5%），N2期10例中2例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为20.0%），N3期6例中5例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为83.3%）。结论：对于不同腋窝淋巴结分期的乳腺癌患者，在ALND过程中以染料法行ARM是可行的，腋窝淋巴结阳性患者有合并上肢淋巴结转移的可能性，其安全性尚需进一步研究。

［关键词］乳腺癌；腋窝淋巴结清扫；腋窝反向淋巴作图；染料法；淋巴结转移

腋窝反向淋巴作图（axillary reverse mapping，ARM）是对乳腺癌根治术的一项技术改进，使用蓝色染料定位并最终保存上肢淋巴系统，可以减少腋窝淋巴结清扫时手臂淋巴引流破坏的可能性，在理论上可以降低术后淋巴水肿的发生率［1-2］。目前关于上肢淋巴定位成功率的报道，各家研究结果尚不统一，而关于上肢淋巴保留的安全性问题更是缺乏系统性研究。本研究选取本院乳腺外科及南通大学第二附属医院普通外科于2013年1月—2015年12月接受乳腺癌改良根治术的浸润性导管癌患者共60例，对ARM获得成功的乳腺癌患者进行上肢及腋窝淋巴结转移情况的分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　接受乳腺癌改良根治术的浸润性导管癌患者共60例，年龄37～77岁，平均（55.0±10.7）岁，均为单侧病变，术前均未行新辅助化疗、内分泌治疗及放疗。患者术前均签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　腋窝反向淋巴作图：在开始腋窝淋巴结清扫前30min，于患侧上臂内侧淋巴引流较快且位置隐蔽的肌间沟内皮下注射亚甲蓝注射液2mL，按摩注射部位5min并抬高患肢以促进淋巴回流，对上肢回流的淋巴管网系统进行示踪染色［2-3］。

1.2.2　腋窝淋巴结清扫：显露腋窝后由内向外进行腋窝淋巴结清扫，靠近上臂处的筋膜组织先不要打开，以免破坏尚未显影的上肢回流淋巴管网而影响示踪效果。腋窝淋巴结清扫常规切除I组和Ⅱ组淋巴结，如术前超声、钼靶或核磁共振提示并在术中发现明显病变则切除Ⅲ组淋巴结。术中打开喙锁胸筋膜后，记录蓝染淋巴管网系统，将所有蓝染淋巴结单独取出，大体标本根据腋窝淋巴结分组标准进行解剖，然后分成上肢淋巴结（蓝染）、腋下、腋中、腋上组淋巴结分别进行常规病理检查。

2　结　果

2.1　上肢及腋窝淋巴结检出情况 60例行ARM患者中，上肢淋巴管及淋巴结成功染色56例（93.3%），另外4例患者均于术中发现蓝染淋巴管，但向近端追踪均未见蓝染淋巴结，遂仅行常规的乳腺癌改良根治术，并从本研究中剔除。术中发现蓝染淋巴结多位于胸背血管外侧、腋静脉下方及第2肋间臂神经上方的区域内，偶有少数蓝染淋巴结位于腋静脉表面和上方约0.5 cm范围内。每例示踪成功患者分别检出上肢蓝染淋巴结1～5枚，平均（2.2±0.8）枚，蓝染淋巴管1～4条，平均（1.4±0.7）条，腋窝淋巴结（除去蓝染淋巴结）9～26枚，平均（15.8±4.3）枚。

2.2　病理检查情况　　根据乳腺癌NCCN指南关于腋窝淋巴结转移分期标准，本组纳入研究的56例浸润性导管癌患者中，N0期18例，未见合并上肢淋巴结转移，N1期22例，其中1例合并上肢淋巴结转移癌（转移率为4.5%），N2期10例，其中2例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为20.0%），N3期6例，其中5例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为83.3%）。

3　讨　论

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，在京、津、沪等大城市，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤之首。以手术为基础的综合治疗可以使患者的生存率明显提高，尽管手术术式经过多次改进，而且越来越强调手术的微创及美观，但腋窝淋巴结清扫（ALND）一直是乳腺癌手术的重要步骤［4］。腋窝淋巴结清扫的目的除了切除可能已经发生转移的淋巴结，还为确定分期、评估预后、决定综合治疗方案提供依据。然而，ALND带来许多严重的副损伤，包括广泛感觉减退、迟钝、神经瘤形成等，但时间最长、最严重的是难治性上肢淋巴水肿，即使通过精确的腋窝解剖，淋巴水肿发生率仍保持在5%～15%，最高可达77%，而继发的心理疾病发病率为17%～50%［5-6］。后来虽然引进了前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB），但淋巴水肿的发生率仍有2%～7%。目前淋巴水肿的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗［7］，其中包括宗剑等［8］所采用的星状神经节联合臂丛神经阻滞等新兴方法。尽管方法众多，但大多疗效不持久、病情容易反复。鉴于上肢淋巴水肿治疗效果较差，淋巴水肿的预防显得十分重要。大多数观点认为上肢淋巴水肿是由于术中腋区引流上肢淋巴液的管道中断所致，因此设想是否有一种上肢淋巴结定位技术能为术中保全上肢淋巴管及淋巴结提供参考，从而减少术后淋巴水肿的发生。2007年Thompson等［1］首先使用蓝色染料定位并最终保存上肢淋巴系统，减少腋窝淋巴结清扫破坏淋巴引流的可能性。与盲目清扫不同，ARM有助于选择性清扫腋窝淋巴结，降低了术后淋巴水肿的发生率。随后许多临床研究证实ARM技术的可行性，只是在定位成功率上稍有差异［9-11］。本研究60例ARM患者中，上肢淋巴管及淋巴结成功染色者56例（93.3%），另外4例患者均于术中发现蓝染淋巴管，但向近端追踪均未见蓝染淋巴结，考虑与定位时间较短、局部解剖变异、淋巴管道堵塞等因素有关。术中发现蓝染淋巴结多位于胸背血管外侧、腋静脉下方及第2肋间臂神经上方的区域内，偶有少数蓝染淋巴结位于腋静脉表面和上方约0.5cm范围内，与其他研究相仿［12-13］。

随着ARM技术研究的深入，其安全性受到越来越多的关注。Thompson等［1］研究表明上肢和乳腺的淋巴引流是相对独立的，而ARM技术正是基于引流上肢淋巴液的淋巴管及淋巴结未被乳腺癌细胞转移这一理论基础。Boneti等［14］发现即便是已经发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，其ARM淋巴管及淋巴结亦未见癌细胞侵犯。陶庆松等［2］在16例切除的蓝染ARM淋巴结中均未发现阳性癌细胞，而其中有11例患者腋窝淋巴结阳性，从侧面证实蓝染淋巴结是引流上肢而非乳房的，在上肢淋巴结和乳房淋巴引流之间并无关联。但Nos等［15］发现21例患者中有3例出现ARM淋巴结转移，阳性率为14%，主要见于分期偏晚的患者。Ikeda等［16］报道有3%患者ARM淋巴结出现转移。贾实等［17］研究发现20例患者中仅有1例N3期病例出现上肢淋巴结转移，王志华等［18］研究表明只有水平Ⅱ及以上腋窝淋巴结转移的患者才存在合并上肢淋巴结转移的可能，因此他们将水平Ⅱ淋巴结快速病理检查结果作为ARM安全性的重要依据。本研究成功染色56例浸润性导管癌，其中N0期18例，未见合并上肢淋巴结转移，N1期22例中1例合并上肢淋巴结转移癌（转移率为4.5%），N2期10例中2例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为20.0%），N3期6例中5例上肢淋巴结检出转移癌（转移率为83.3%），可见凡是腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者均有合并上肢淋巴结转移的可能性，并且随着腋窝淋巴结分期的增高，发生上肢淋巴结转移的概率也会升高。关于蓝染ARM淋巴结发生癌转移的原因，有学者认为腋窝中央群淋巴结与ARM淋巴结解剖位置相邻近，癌细胞可直接侵犯ARM淋巴结［15］，也有研究表明上肢和乳腺的淋巴引流之间可能存在交通支，在晚期乳腺癌患者中如果癌细胞堵塞了正常的淋巴通道或者由于术中的不当操作改变了正常的淋巴引流方向，都可以导致癌细胞转移至ARM淋巴结［19］。

综上所述，ARM诚然是对乳腺癌根治术的一项重要技术改进，但关于ARM安全性的研究，各家报道还不尽相同，尚无法为ARM技术的开展提供统一标准，大规模的多中心研究及ARM淋巴结术中快速病理检查的开展应该是下一步的重点工作，期待ARM技术为乳腺癌的手术治疗带来新的突破。

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［中图分类号］R737.9　　

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）04-0345-03

*［基金项目］南通市卫生局青年课题基金资助项目（WQ2014068）。

**［通信作者］陈建新，E-mail：[e-mail]

［收稿日期］2016-06-23